КТ, МРТ при плоскоклеточном раке заперстневидной области
а) Определение:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) слизистой оболочки, покрывающей задний край перстневидного хряща:
о Один из трех отделов гортаноглотки:
- Три отдела гортаноглотки: грушевидные синусы, задняя стенка, заперстневидная область
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Иррегулярное образование, умеренно накапливающее контраст, инфильтрирующее перстневидный хрящ и гортань
• Локализация:
о Слизистая задней поверхности перстневидного хряща:
- Передняя стенка нижних отделов гортаноглотки
- От черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща
(Слева) На рисунке показана опухоль гортаноглотки, имеющая неправильную форму, расположенная в слизистой оболочке, покрывающей задний край перстневидного хряща. На рисунке также показана эрозия хряща. Обратите внимание, что проксимальный отдел пищевода (шейный сегмент) располагается сразу же каудальнее заперстневидного отдела гортаноглотки.
(Справа) При сагиттальной КТ с КУ визуализируется экзофитное объемное образование, расширяющее нижние отделы гортаноглотки, расположенное сзади от перстневидного хряща; признаков деструкции хряща не определяется. Обратите внимание, что опухоль (плоскоклеточный рак, стадия T3N0) распространяется каудальнее нижнего края перстневидного хряща в шейный сегмент пищевода.
2. КТ при плоскоклеточном раке заперстневидной области:
• КТ с КУ:
о Иррегулярное образование, вариабельно контрастирующееся, растягивающее нижние отделы гортаноглотки
о Инфильтрирует перстневидный хрящ и гортань (спереди)
3. МРТ при плоскоклеточном раке заперстневидной области:
• Т1 ВИ: изоинтенсивный (по сравнению с мышцами) сигнал, Т2 ВИ: умеренно гиперинтенсивный сигнал
• Минимальное или умеренное накопление контраста
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ, т.к. длительные МР-исследования приемлемы не для всех пациентов
о МРТ может использоваться для подтверждения инвазии хряща
• Выбор протокола:
о КТ с КУ с реформатированием в сагиттальной и корональной плоскости
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ПКР (первичная опухоль и лимфоузлы) достоверно накапливает ФДГ
(Слева) Аксиальная КТ с КУ: опухоль, минимально накапливающая контраст, инфильтрирует черпаловидные хрящи и мягкие ткани вокруг них, но заглоточная жировая ткань В сзади визуализируется отчетливо. Сохранность заглоточной жировой клетчатки помогает отличить рак за перстневидной области от опухоли задней стенки гортаноглотки. Визуализируются измененные лимфатические узлы справа.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ на более каудальном уровне определяется утолщение гортаноглотки и неравномерная деструкция перстневидного хряща с распространением опухоли в задние отделы гортани. Отмечается шейный лимфоузел справа. Эта опухоль представляет собой ПКР (T4aN2c).
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака заперстневидной области:
1. Фарингит:
• Инфекция/воспаление слизистой оболочки, чаще всего у пациентов с иммунодефицитом
2. ПКР задней стенки гортаноглотки:
• Часто распространение опухоли из заперстневидной области
• Может быть сложно отличить от ПКР заперстневидной области при спадении гортаноглотки
3. Рак шейного сегмента пищевода:
• Редкая первичная опухоль; может распространяться краниально в гортаноглотку
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Сильная связь с курением и употреблением алкоголя
о У 16% пациентов с синдромом Пламмера-Винсона развивается ПКР заперстневидной области
2. Стадирование, классификация:
• Американский Объединенный Комитет по Раку (АОКР) 2010
• Стадирование рака заперстневидной области аналогично ПКР других отделов гортаноглотки
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в горле, дисфагия
• Другие признаки/симптомы:
о Объемное образование шеи (увеличенные лимфоузлы)
2. Демография:
• Возраст:
о Пик: 7-й десяток лет жизни
• Пол:
о М >> Ж
• Эпидемиология:
о Рак заперстневидной области возникает относительно редко (20%):
- Грушевидный синус (65%), задняя стенка (15%)
о На момент установления диагноза опухоль обычно имеет большой размер
3. Течение и прогноз:
• ПКР заперстневидной области имеет тенденцию к подслизистому распространению:
о Чаще всего каудально в пищевод (ТЗ) или краниально в ротоглотку
• Во многих случаях поздно проявляет себя - лишь при инвазии гортани
• В 60% наблюдается лимфаденопатия (III и IV уровня), часто двухсторонняя
• Наихудший прогноз среди всех вариантов ПКР головы и шеи:
о Общая пятилетняя относительная выживаемость = 30%
о Пятилетняя относительная выживаемость: 1 стадия = 49%, 4 стадия = 23%
4. Лечение:
• Небольшие опухоли (Т1-Т2):
о Выявляются редко; фарингэктомия/химиолучевая терапия
• Опухоли большего размера (Т2) могут поддаваться химиолучевой терапии
• Т3, Т4а: ларингофарингэктомия и шейная лимфодиссекция:
о Органосохраняющий метод лечения: химиолучевая терапия
• Т4b: химиолучевая терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые изменения, повышающие стадию заболевания:
о Т3: >4 см или инвазия пищевода
о Т4а: инвазия хряща или тканей возле гортани
о Т4b: обрастание сонных артерий, инвазия средостения или превертебральных тканей
• ПЭТ/КТ с КУ лучше всего подходит для первоначального стадирования
2. Рекомендации по отчетности:
• Опухоль часто бывает сложно обнаружить на томограммах:
о Объемное образование за голосовыми связками/подсвязочным отделом
о Опухоль часто прорастает в гортань: нужно оценивать инвазию перстневидного хряща
ж) Список использованной литературы:
1. Chen AY et al: Pitfalls in the staging squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Neuroimaging Clin N Am. 23(1):67-79, 2013
2. Hall SF et al: TNM-based stage groupings in head and neck cancer: application in cancer of the hypopharynx. Head Neck. 31(1):1-8, 2009
