3. Определения:
• Плоскоклеточный рак слизистой оболочки любой части преддверия гортани:
о Отделы преддверия гортани: надгортанник, ЧН и ложные голосовые складки
о Глубокие пространства преддверия гортани: преднадгортанное (ПНП) и окологортанное (ОГП)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Инфильтративное образование надгортанника, черпалонадгортанной складки или ложной голосовой складки, умеренно накапливающее контраст и часто сочетающееся со злокачественной лимфаденопатией
• Локализация:
о Любая часть гортани от уровня подъязычной кости до желудочков гортани
• Размер:
о Варьирует; в большинстве случаев больше, чем ПКР собственно гортани и подсвязочного отдела гортани, поскольку обнаруживается позже
• Морфология:
о Объемное образование, умеренно накапливающее контраст, с глубокой инвазией гортани, в т.ч. ПНП ± ОГП
о Опухоль на поздней стадии: деструкция хрящей гортани ± злокачественная лимфаденопатия
(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется крупная опухоль (ПКР), заполняющая около гортанное пространство с обеих сторон, пересекающая среднюю линию и прорастающая в черпалонадгортанные складки Обратите внимание, что опухоль вызывает сужение просвета дыхательных путей; оцените также вторичное опухолевое поражение лимфоузла III уровня справа.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции визуализируется массивная опухоль (ПКР) преддверия гортани, заполняющая предгортанное пространство и замещающая жировую ткань, но не затрагивающая часть надгортанника выше подъязычной кости. КТ с КУ или МРТ в сагиттальной плоскости отчетливо демонстрируют инвазию предгортанной жировой ткани, что означает как минимум стадию Т3.
2. КТ при плоскоклеточном раке преддверия гортани:
• КТ с КУ:
о Объемное образование надгортанника, ЧН складок, ложных голосовых складок, ПНП ± ОГП, умеренно накапливающее контраст
о ПКР надгортанника: объемное образование, расположенное в надподъязычной («свободной») его части или в области тела:
- Двухстороннее симметричное расположение может «скрыть» патологические изменения
- Поражение ПНП клинически незаметно, но означает стадию ТЗ
о ПКР ЧН складки может распространяться кзади и кнаружи в грушевидный синус (гортаноглотку), или кпереди в ложную голосовую складку:
- Возможно также распространение опухоли за пределы ЧН складки в грушевидный синус
о ПКР ложной голосовой складки необходимо обращать внимание на признаки глубокой инвазии окологортанного пространства
о Распространение в ПНП допускает опухолевую инвазию передней комиссуры и истинной голосовой связки (ИГС)
о Распространение в ОГП: инвазия истинной голосовой связки или щитовидного хряща
о Распространение за пределы гортани = опухоль в мягких тканях вне ее границ:
- Чаще всего щитоподязычную вырезку или щитоперстневидную связку
- Реже напрямую через щитовидный хрящ
- Распространение за пределы гортани = Т4а
- Лечение в большинстве случаев: тотальная ларингэктомия
• КТ в костном окне:
о Склероз хряща, эрозия или деструкция
- Склероз в отсутствие других изменений является чувствительным, но низкоспецифичным признаком опухолевой инвазии; часто обусловлен перихондритом
- Эрозии и/или литические изменения-самый специфичный признак
3. МРТ при плоскоклеточном раке преддверия гортани:
• Т1ВИ:
о Сигнал низкой или промежуточной интенсивности
• Т2ВИ:
о Мягкотканное образование с сигналом промежуточной интенсивности
о Выраженный гиперинтенсивный сигнал в хряще на Т2 ВИ является признаком отека/перихондрита
о Изоинтенсивный сигнал в хряще (по сравнению с опухолью): подозрение на инвазию
• Т1ВИ С+:
о Равномерное накопление контраста в солидной опухоли
о КУ хряща > КУ опухоли: инвазия хряща менее вероятна
о КУ хряща = КУ опухоли: инвазия хряща более вероятна
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Гиперфиксация ФДГ в первичной опухоли (ПКР) и лимфоузлах
о Роль ПЭТ: выявление региональных и отдаленных метастазов (ТЗ-Т4), или рецидива опухоли
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о ПЭТ/КТ с КУ: предпочтителен для стадирования ПКР преддверия гортани:
- Изображения в корональной плоскости лучше всего позволяют оценить краниокаудальное распространение ПКР ПГ
- Сагиттальная плоскость наилучшая для оценки инвазии ПНП
о При подозрении на инвазию хряща дополнительно используется МРТ
• Выбор протокола:
о КТ с КУ: реконструкции в аксиальной плоскости толщиной 2,5-3 мм
о Для обнаружения инвазии хряща требуется большая ширина окна:
- Инвазия/эрозия хряща: эрозия только внутренней поверхности (Т3)
- Пенетрация: прорастание хряща опухолью на всю толщину (Т4)
(Слева) При аксиальной КТ с КУ в преддверии гортани визуализируется объемное образование, смещающее жировую ткань. Его часть, не накапливающая контраст и имеющая плотность, соответствующую слизистому компоненту, представляет собой внутреннее ларингоцеле, возникшее в результате обструкции желудочка гортани опухолью.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у этого же пациента, выполненной каудальнее, визуализируется опухоль (плоскоклеточный рак), полностью вовлекающая окологортанное пространство. Пластинка щитовидного хряща склерозирована, но признаков ее деструкции нет. Подподъязычные мышцы ниже уровня подъязычной кости слева не выглядят измененными, признаков распространения опухоли за пределы гортани не выявлено (стадия Т3).
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака преддверия гортани:
1. Ларингоцеле:
• Кистозное образование в окологортанном пространстве (внутреннее или простое) или за пределами гортани (наружное или смешанное)
• Вторичное ларингоцеле обусловлено обструкцией желудочка гортани ПКР собственно гортани или ее преддверия
2. Желудочно-пищеводный рефлюкс:
• Обратимые воспалительные изменения задней стенки гортани, в т.ч. ЧН складок, а также, часто, и ИГС
3. Изменения гортани при ревматоидном артрите:
• Отек перстневидного и черпаловидных хрящей, ревматоидный артрит в анамнезе
4. Изменения гортани при саркоидозе:
• Утолщение собственно гортани и ее преддверия, обычно в отсутствие дискретного объемного образования гортани
5. Аденокистозный рак гортани:
• Очень редкая подслизистая опухоль гортани
• Напоминает ПКР ПГ, но реже инвазирует хрящ
(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется большая опухоль (ПКР) правой ложной голосовой складки. Щитовидный хрящ склерозирован, однако это не позволяет сделать достоверный вывод о его опухолевой инвазии. Опухоль прорастает через внутреннюю и наружную поверхность щитовидного хряща и обнаруживается спереди. Стадия опухоли: Т4а.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ визуализируется большая опухоль (плоскоклеточный рак) преддверия гортани (Т4а), полностью перекрывающая дыхательные пути, прорастающая через щитовидный хрящ, распространяющаяся за пределы гортани (в ремнеобразные мышцы) в виде массивного объемного образования. Обратите внимание, что опухоль близко прилежит к сонному влагалищу.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Табак ± злоупотребление алкоголем
о Гортань в эмбриогенезе подразделяется на два отдела:
- Преддверие (богатое лимфатическими и кровеносными сосудами)
- Собственно гортань и подсвязочный отдел (бедное лимфатическими и кровеносными сосудами)
• Генетические нарушения:
о Утрата аллеля или утрата гетерозиготности короткого плеча 8 хромосомы
о В случаях ПКР ПГ утрата гетерозиготности р23 8 хромосомы - независимый прогностический фактор неблагоприятного прогноза
о Экспрессия онкогена HER2/neu (ERBB2) и позитивные лимфоузлы в сочетании с отдаленными метастазами
2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака преддверия гортани:
• Стадирование: формы Объединенного Американского Комитета по Раку (АОКР) 2010
• Точное определение стадии осуществляется с учетом функции голосовых связок, симптоматики, эндоскопического исследования:
о Т1: опухоль одного отдела преддверия гортани, нормальная подвижность ИГС
о Т2: инвазия слизистой >одного отдела преддверия без фиксации гортани:
- Распространение в слизистую оболочку корня языка, вал-лекулы, внутреннюю стенку грушевидного синуса = Т2
о Т3: опухоль, расположенная внутри гортани, с фиксацией ИГС± инвазия ПНП, ОГП, заперстневидной области гортано-глотки, внутренней поверхности щитовидного хряща
о Т4а: прорастание опухоли через щитовидный хрящ ± распространение в ткани за пределами гортани:
- В трахею, мягкие ткани шеи, подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод
о Т4b: инвазия опухолью превертебрального пространства, обрастание сонных артерий, или инвазия средостения
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плохо отграниченная, плотная и/или изъязвленная опухоль слизистой оболочки,
4. Микроскопия:
• Умеренно- или низкодифференцированный ПКР, обычно некератинизирующий
• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные мостики или кератинизация
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в горле, дисфагия, отраженная боль в ухе
о Объемное образование шеи = метастатическая лимфаденопатия
• Другие признаки/симптомы:
о Охриплость голоса, асфиксия при поражении ИГС
• Клинический профиль:
о Мужчина > 50 лет, курящий и употребляющий алкоголь
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно больше 50 лет
• Пол:
о М:Ж=9:1
• Эпидемиология:
о 2,5% всех раковых опухолей у мужчин и 0,5% у женщин
о >95% злокачественных опухолей гортани ПКР
о 30% ПКР гортани располагаются в преддверии
3. Течение и прогноз:
• Проявляется поздно лимфаденопатией, т.к. ПГ является клинически «немым»:
о Метастатическая лимфаденопатия в 35% случаев
о В первую очередь поражаются лимфоузлы II уровня
о При раке надгортанника (срединной структуры): двухстороннее поражение
• Пятилетняя выживаемость при ПКР любого отдела ПГ = 75%
• Прогноз лучше при опухолях, располагающихся каудальнее:
о Опухоли ИГС раньше проявляют себя охриплостью
4. Лечение:
• Т1/Т2 (небольшого размера): лазерная хирургия или лучевая терапия
• Т3: у небольшого количества пациентов возможна лазерная резекция или частичная ларингэктомия
• Т3/Т4а (большего размера): лучевая и химиотерапия
• Т4а: распространение опухоли за пределы гортани или прорастание ею щитовидного хряща = тотальная ларингэктомия
• Т4b: нехирургическое (паллиативное) лечение
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для точного стадирования необходимо учитывать данные эндоскопического/лучевых исследований в комплексе
• У курящего пациента, злоупотребляющего алкоголем, всегда необходимо искать вторую первичную опухоль
2. Советы по интерпретации изображений:
• Склероз хряща неспецифичен: перихондрит или истинная инвазия хряща:
о MPT (Т2 и Т1 С+) лучше всего для подтверждения пенетрации хряща
• ПГ богато лимфатическими сосудами → частая метастатическая лимфаденопатия
• Метастазы в лимфоузлах появляются тем чаще, чем выше стадия Т
3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо описать опухоль ПГ и полностью оценить ее распространение
• Оценить состояние хряща:
о Хрящ не изменен?
о Нет ли эрозий внутренней поверхности?
о Имеется ли сквозное прободение хряща опухолью?
• Обязательно нужно отметить распространение опухоли за пределы гортани
ж) Список использованной литературы:
1. Gomez Serrano М et al: Cartilage invasion patterns in laryngeal cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol. 273(7):1863-9, 2016
2. Mor N et al: Functional anatomy and oncologic barriers of the larynx. Otolaryngol Clin North Am. 48(4):533-45, 2015
3. Hartl DM et al: CT-scan prediction of thyroid cartilage invasion for early laryngeal squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 270(1 ):287-91, 2013
4. Gilbert К et al: Staging of laryngeal cancer using 64-channel multidetector row CT: comparison of standard neck CT with dedicated breath-maneuver laryngeal CT. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (2):251 -6, 2010
5. Becker M et al: Neoplastic invasion of laryngeal cartilage: reassessment of criteria for diagnosis at MR imaging. Radiology. 249(2):551 -9, 2008
