МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) грушевидного синуса

2. Определение:
• Злокачественное образование слизистой оболочки одного из отделов гортаноглотки
• 2/3 случаев ПКР ротоглотки возникают в грушевидном синусе

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Глоточно-надгортанная складка до проксимальных отделов пищевода:
- Наружный край - боковая стенка глотки
- Внутренний край - наружная поверхность черпалонадгортанной складки, перстневидный и черпаловидный хрящи
• Размер:
о Варьирует: маленькая «неизвестная первичная опухоль» у пациента с лимфаденопатией или опухоль Т3-Т4 с минимальной симптоматикой
• Морфология:
о Иррегулярное инфильтративное и язвенное образование

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у курящего мужчины 55 лет, долгое время употребляющего алкоголь, у которого было обнаружено пальпируемое объемное образование шеи справа, возле бифуркации правой общей сонной артерии визуализируется увеличенный и некротически измененный лимфоузел II уровня. Была выполнена аспирационная биопсия, подтвердился ПКР. Тем не менее, первичную опухоль при клиническом обследовании выявить не удалось.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у этого же пациента в верхушке правого грушевидного синуса визуализируется небольшой, плохо различимый участок асимметричного накопления контраста, который был верифицирован как первичный ПКР. Обратите внимание на вторично измененный контрлатеральный лимфоузел с признаками некроза.

2. КТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса:
• КТ с КУ:
о Изъязвленное неправильное образование, слабо или умеренно контрастирующееся
о Может заполнять грушевидный синус и (или) вызывать круговое поражение его стенок
о Может возникать в области вершины, передней, задней, наружной стенки:
- Опухоль, расположенная в области вершины грушевидного синуса, может распространяться книзу в заперстневидную область:
Подслизистая опухоль незаметна клинически
- Передняя стенка: распространение в окологортанную клетчатку
- Боковая стенка: в окологлоточные ткани (Т4а):
Может прорастать через щитоподъязычную мембрану
Оцените признаки инвазии щитовидного хряща (Т4а)
А также признаки вовлечения сонных артерий (Т4b) при обрастании > на 270°
- Задняя стенка: инвазия превертебральных тканей (Т4b); лучевые методы диагностики позволяют исключить инвазию, но не в состоянии достоверно подтвердить ее
- В краниальном направлении часто распространяется в ротоглотку
о Обратите внимание, что ПКР черпалонадгортанной складки рассматривается как ПКР надсвязочного отдела гортани, и его стадирование осуществляется иначе
• КТ в костном окне:
о Необходимо оценить наличие эрозий хряща, деструкции или склероза:
- Склероз является высокочувствительным, но низкоспецифичным признаком, поскольку может быть обусловлен перихондритом
- Эрозия/деструкция - более точный признак инвазии

3. МРТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса:
• Признаки первичной опухоли:
о Т1 ВИ: низкая или промежуточная интенсивность, Т2 ВИ: промежуточная или высокая интенсивность
о Неравномерное накопление гадолиниевого контраста
• Признаки пенетрации хряща (Т4а) на МРТ:
о Гиперинтенсивный сигнал в хряще только на Т2 ВИ подозрителен на отек/перихондрит
о Пенетрация = прорастание хряща опухолью целиком
о Хрящ поражен, если
- Интенсивность сигнала в хряще на Т2ВИ =таковой в опухоли, и
- Интенсивность сигнала на Т1ВИ С+ FS = первичной опухоли
• Вторично измененные лимфоузлы могут быть солидными или некротическими:
о Необходимо обращать внимание на нечеткость краев лимфоузла как признак экстракапсулярного распространения

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Может использоваться для стадирования ПКР гортаноглотки на поздних стадиях для исключения метастазов в контрлатеральные лимфоузлы и М1
о Может быть полезен, когда метастатическая лимфаденопатия очевидна клинически, а первичная опухоль в грушевидном синусе скрыта

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о ПЭТ/КТ с КУ лучше всего для стадирования ПКР грушевидного синуса, подтверждения лимфаденопатии, обнаружения отдаленных метастазов
о КТ с КУ часто выполняется в первую очередь
о МРТ-дополнительный метод для выявления инвазии хряща
• Выбор протокола:
о КТ с КУ: при спокойном дыхании пациента; с целью лучшей визуализации слизистой через 90 секунд после введения контраста в вену

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса
(Слева) Т1ВИ C+FS, аксиальная проекция: крупный конгломерат вторично измененных лимфоузлов. Определяются признаки эксгракапсулярного распространения опухоли и наличие новообразования в левом грушевидном синусе (низкодифференцированный ПКР, T2N2c). После химиолучевой терапии и удаления лимфоузлов с остаточной опухолью прошло четыре года, признаки рецидива не выявлены.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у пациента с жалобами на нарушение глотания и боль в ухе визуализируется образование, умеренно накапливающее контраст, вовлекающее все стенки грушевидного синуса, распространяющееся в окружающую клетчатку. Опухоль распространяется кзади в превертебральные мышцы в, заглоточная жировая клетчатка не визуализируется.

в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака грушевидного синуса:

1. Паралич голосовой связки:
• Вследствие расширения грушевидного синуса на стороне парализованной голосовой связки синус с другой стороны может выглядеть опухолеподобным

2. Супраглоттит:
• Воспалительное увеличение черпалонадгортанных складок

3. Киста четвертой жаберной щели:
• Аномалии третьей или четвертой жаберной щели чаще встречаются у пациентов младшего возраста
• Фистула грушевидного синуса: от вершины в нижние отделы шеи

4. Злокачественная опухоль малой слюнной железы гортаноглотки:
• Очень редкая опухоль гортаноглотки
• На МР Т2ВИ в большинстве случаев обладает сигналом неравномерной интенсивности с кистозными изменениями

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке грушевидного синуса
(Слева) При аксиальной КТ с КУ, выполненной мужчине, похудевшему на 18 килограммов, визуализируется объемное образование (ПКР) неправильной формы, минимально накапливающее контраст, возникшее в грушевидном синусе и распространяющееся на наружную стенку ротоглотки, в т.ч. в мягкие ткани за ее пределами. Визуализируются увеличенные вторично измененные лимфатические узлы с признаками экстракапсулярного распространения опухоли в (T4aN3).
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у мужчины 82 лет в задненаружной стенке грушевидного синуса визуализируется объемное образование (ПКР). Опухоль (T3N2bM1) сочетается с параличом левой голосовой связки, вызывает метастатическую лимфаденопатию, и метастазирует в легкие.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Выраженная связь с курением и употреблением алкоголя
о Лучевая терапия также является фактором риска
• Сочетанные патологические изменения:
о В 16% случаев возникает вторая первичная опухоль:
- В 2/3 случаев метахронная, в 1/3-синхронная
- В 2/3 случаев в полости рта, гортани, пищеводе
- В 1/3 случаев - в легком, гортани

2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака грушевидного синуса:
• Стадирование опухолей всех трех отделов гортаноглотки (грушевидного синуса, заперстневидной области, задней стенки гортаноглотки) осуществляется с использованием одной системы
• Согласно Американскому Объединенному Комитету по Раку (АОКР) 2010
• Стадия N: аналогично опухолям ротоглотки и полости рта
• Возможные ошибки связаны с отсутствием абсолютной чувствительности (100%) методов визуализации в обнаружении инвазии превертебральной фасции:
о Сохранность заглоточной жировой пластинки: отсутствие инвазии
о Отсутствие жировой пластинки: инвазия/отсутствие инвазии

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плохо отграниченное инвазивное или изъязвленное образование либо экзофитная опухоль гортаноглотки

4. Микроскопия:
• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные мостики или кератинизация

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы: о Боль в горле и дисфагия
о Отраженная боль в ухе:
- Внутренний гортанный нерв и аурикулярный нерв (ЧН X): иннервируют наружный слуховой проход и ушную раковину
• Другие признаки/симптомы:
о Пальпируемые лимфоузлы, неизвестное расположение первичной опухоли

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно >50 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 65% ПКР гортаноглотки возникают в грушевидном синусе:
- 20% в заперстневидной области, 15% в задней стенке гортаноглотки

3. Течение и прогноз:
• Часто обнаруживается поздно (ТЗ или Т4); первичная опухоль может быть скрытой (Т1) и сочетаться с лимфаденопатией
• Частота лимфаденопатии достигает 75% из-за развитой сети лимфатических сосудов шеи:
о Чаще всего поражаются лимфоузлы II, III, IV уровня
о Часто наблюдается двухсторонняя лимфаденопатия (N2c)
• Возможно распространение опухоли кпереди (в гортань), поскольку вершина грушевидного синуса располагается на уровне голосовых связок
• В 20-40% случаев появляются отдаленные метастазы:
о В легких > в костях и печени
• Общая пятилетняя выживаемость: 40%:
о ПКР гортаноглотки: наихудший прогноз (ПКР головы и шеи)
• В 16% случаев обнаруживается вторая первичная опухоль:
о Что существенно снижает выживаемость

4. Лечение:
• Небольшие опухоли (Т1, в некоторых случаях - Т2): частичная (открытая или эндоскопическая ларингофарингэктомия) или лучевая терапия
• Большие опухоли: ларингофарингэктомия ± химиотерапия или лучевая терапия; тем не менее, чаще используется химиолучевая терапия ± органосохраняющие операции
• Лечение пациентов с опухолями на стадии Т4b: паллиативное, заключающееся в химиотерапии и (или) лучевой терапии

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Поскольку ПКР грушевидного синуса может обусловливать оталгию, пациенты с жалобами на боль в ухе нуждаются в лучевом исследовании глотки

2. Советы по интерпретации изображений:
• Небольшой ПКР грушевидного синуса: неизвестная первичная опухоль:
о Грушевидные синусы сложно оценить клинически
• ПКР большего размера может заполнять синус и распространяться в гортань; сложно определить, в какой стенке возникла опухоль:
о При КТ с пробой Вальсальвы или фонацией может обнаруживаться расширение грушевидного синуса
• Необходимо тщательно оценивать экстрафарингеальное распространение:
о Кпереди: в гортань
о Кнаружи: в щитоподъязычную мембрану, щитовидный хрящ
о Кзади: инвазия превертебральных тканей
о Каудально: в заперстневидную область гортаноглотки и пищевод
о Краниально: в ротоглотку

3. Моменты, которые необходимо отразить в заключении:
• У пациентов с ПКР гортаноглотки часто возникает вторая первичная опухоль

ж) Список использованной литературы:
1. Tanzler ED et al: Challenging the need for random directed biopsies of the nasopharynx, pyriform sinus, and contralateral tonsil in the workup of unknown primary squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck. 38(4):578-81,2016
2. Chen AY et al: Pitfalls in the staging squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Neuroimaging Clin N Am. 23(1 ):67-79, 2013
3. Park YM et al: Feasiblity of transoral robotic hypopharyngectomyforearlystage hypopharyngeal carcinoma. Oral Oncol. 46(8):597-602, 2010

- Также рекомендуем "Плоскоклеточный рак заперстневидной области - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.