МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) небной миндалины
2. Определение:
• Опухоль из эпителия, возникающая в боковых отделах ротоглотки в миндаликовой ямке или небно-язычной дужке

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Асимметричное неравномерное увеличение небной миндалины, обычно с признаками глубокой инвазии
• Локализация:
о Миндаликовая ямка»передняя небно-язычная дужка>за-дняя небно-язычная дужка
• Размер:
о Варьирует от небольшого, клинически «немого» образования до крупной экзофитной опухоли миндалин
• Морфология:
о Небольшие опухоли на ранней стадии: только в слизистой оболочке
о Опухоли на поздних стадиях: массивные, местно инвазивные

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у пациента с множественными объемными образованиями шеи справа, курящего и употребляющего алкоголь, определяется увеличение правой небной миндалины, в которой находится объемное образование (T2N2b) размером >2 см, распространяющееся в задние отделы полости рта. Контрольные исследования этому пациенту не выполнялись.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ, выполненной этому же пациенту год спустя, определяется выраженное прогрессирование заболевания: стадия опухоли на момент выполнения исследования T4aN2cM1. Опухоль, которая стала гораздо больше, распространяется в полость рта и, скорее всего, в превертебральные ткани. Обратите внимание на двухстороннюю метастатическую лимфаденопатию.

2. КТ при плоскоклеточном раке небной миндалины:
• КТ с контрастным усилением:
о Небольшие опухоли сложно обнаружить
о Крупные опухоли: экзофитный рост или глубокая инвазия:
- Обычно умеренное или неоднородное усиление
о Ипсилатеральная лимфаденопатия, чаще всего II уровня
- Лимфоузлы увеличенные, округлые ± центральный некроз
- Лимфузлы могут целиком выглядеть кистозными
- Нарушение целостности капсулы лимфоузла или индурация окружающих его тканей подозрительна на экстранодальное распространение
о Если предполагается трансоральная роботизированная операция (ТОРС), необходимо исключить медиализацию ипси-латеральной внутренней сонной артерии

3. МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины:
• Т1ВИ:
о Увеличение миндалины
о Минимальный гипо- или изоинтенсивный сигнал в опухоли по сравнению с нормальной миндалиной
• Т2ВИ FS:
о Минимально гиперинтенсивный сигнал по сравнению с нормальной миндалиной и мышцами
о Малые размеры и гипоинтенсивный сигнал на Т2 ВИ нетипичны
• Т2 ВИ С+ FS:
о Большее накопление контраста по сравнению с миндалиной

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Первичный ПКР и метастазы в лимфоузлах интенсивно накапливают ФДГ
о Миндалины в норме также накапливают ФДГ, затрудняя обнаружение небольших опухолей
о Может определяться асимметричное физиологическое накопление ФДГ:
- Максимальное отношение SUV в миндалинах > 1,48 подозрительно на ПКР

5. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Неприменимо для выявления и оценки первичной опухоли

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о ПЭТ/КТ с КУ: сочетание двух лучших методов для стадирования первичной опухоли, метастатической лимфаденопатии, отдаленных метастазов:
- Позволяет определить расположение первичной опухоли в случаях, когда ее невозможно обнаружить при клиническом исследовании
о КТ с КУ или МРТ можно также использовать для стадирования первичной опухоли и метастатической лимфаденопатии
о МРТ обладает более высоким тканевым контрастом, облегчая обнаружение небольших первичных опухолей и оценку распространенности опухоли
• Выбор протокола:
о ПЭТ/КТ с КУ лучше выполнять перед биопсией слизистой оболочки, особенно при поиске неизвестной первичной опухоли

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины
(Слева) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции у пациента 50 лет с объемным образованием левой небной миндалины визуализируется экзофитная опухоль В неоднородной структуры. Ровный боковой край опухоли означает отсутствие глубокой инвазии.
(Справа) При МРТ Т1 DB С+ FS в корональной проекции у этого же пациента визуализируется крупная опухоль (плоскоклеточный рак) левой небной миндалины, экзофитного характера, имеющая ножку. МРТ позволяет отчетливо продемонстрировать отсутствие глубокого распространения опухоли в медиальную крыловидную мышцу. Стадия опухоли соответствует T3N0M0 (третья стадия заболевания), пациенту была назначена химиотерапия.

в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака небной миндалины:

1. Гиперплазия лимфоидной ткани миндалин:
• Увеличение миндалин в отсутствие дискретного образования или глубокой инвазии
• Симметричное увеличение: язычная миндалина, как и аденоиды, также часто увеличены

2. Абсцесс миндалины и перитонзилярный абсцесс:
• Чаще всего возникает у молодых взрослых; фебрильная лихорадка
• Интра- или перитонзиллярное скопление жидкости с усилением в виде «кольца»
• Реактивная лимфаденопатия ± отек заглоточных тканей

3. Доброкачественная смешанная опухоль небной миндалины:
• Объемное образование миндалины с четко очерченными краями
• Сигнал на Т2 ВИ обычно значительно гиперинтенсивный

4. Неходжкинская лимфома небной миндалины:
• Подслизистое образование в увеличенной миндалине ± глубокая инвазия
• Часто связана с большими шейными лимфоузлами без признаков некроза
• Может быть неотличима от ПКР

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины
(Слева) При корональной ПЭТ/КТ у пациента с вновь возникшим пальпируемым образованием правой половины шеи определяется повышенное накопление ФДГ в крупном конгломерате лимфоузлов второго уровня, а также асимметричное накопление ФДГ в плоскоклеточном раке правой миндалины. Обратите внимание на отсутствие изменений со стороны левой миндалины.
(Справа) При аксиальной ПЭТ/КТ у этого же пациента определяется несимметрично повышенное накопление ФДГ в правой небной миндалине В по сравнению с противоположной стороной. При КТ с КУ не было обнаружено патологических изменений в этой области. Была выполнена биопсия, подтвердился ПКР.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Две известные причины: табак + алкоголь, и ВПЧ
о Табак и алкоголь приводят к метаплазии и дисплазии слизистой оболочки:
- Воздействие зависит от дозы
- При продолжении воздействия выживаемость снижается, несмотря на лечение
о ВПЧ (+):
- Экспрессию онкобелков, дестабилизирующих белки-супрессоры опухоли (р53, pRB)
- Наиболее распространен ВПЧ-16 (-90%)
- Инфекция строго связана с сексуальным поведением
- Пациенты обычно моложе, не курят; первичная опухоль меньше
- Прогноз в целом более благоприятный, чем у курильщиков
• Сопутствующие патологические изменения:
о Заболеваемость выше у людей с неблагоприятной наследственностью, особенно у курильщиков и алкоголиков

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины

2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака небной миндалины:
• Стадирование в соответствии с формами Американского Объединенного Комитета по Раку 2010 г.
• Для всех опухолей ротоглотки используются одинаковые критерии TNM
• Для стадирования лимфоузлов при раке ротоглотки используются те же критерии, что и для рака полости рта, гортани, гортаноглотки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плохо отграниченные края, язъязвление, индурация слизистой оболочки
• Коричневого или белого цвета, экзофитного или инфильтративного характера

4. Микроскопия:
• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные «мостики» или кератинизация ± кератиновые «жемчужины»
• Классифицируется в зависимости от степени дифференцировки опухоли: высоко-, умеренно-, низкодифференцированный рак:
о 60% опухолей являются умеренно дифференцированными

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в ухе на стороне опухоли, дисфагия
о Ипсилатеральная лимфаденопатия II уровня (начальное проявление):
- В 75-80% лимфаденопатия на момент обнаружения, в 15% случаев-двухсторонняя
• Другие признаки/симптомы:
о Симптоматика, обусловленная опухолями разной локализации:
- При распространении кпереди - в задние отделы полости рта: боль в языке, обструкция протока поднижнечелюстной железы и ее воспаление
- Инвазия жевательного пространства: тризм, отсутствие чувствительности в зоне иннервации нижнечелюстного нерва
- Инвазия нижней челюсти: боль в челюсти, отсутствие чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва
• Клинический профиль:
о ВПЧ (+): некурящий мужчина среднего возраста ± ведущий беспорядочную половую жизнь
о «Классический»: пожилой мужчина, курящий и употребляющий алкоголь, с вновь возникшим объемным образованием шеи (лимфоузел)

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, обычно > 45 лет
о Возраст уменьшается в связи с ВПЧ(+) опухолями
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 70-80% опухолей ротоглотки возникают в миндалинах
о Несмотря на уменьшение курения табака заболеваемость продолжает расти
о После 1990 года в США быстро ↑ доля рака, обусловленного ВПЧ

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плохо отграниченные края, язъязвление, индурация слизистой оболочки
• Коричневого или белого цвета, экзофитного или инфильтративного характера

4. Микроскопия:
• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные «мостики» или кератинизация ± кератиновые «жемчужины»
• Классифицируется в зависимости от степени дифференцировки опухоли: высоко-, умеренно-, низкодифференцированный рак:
о 60% опухолей являются умеренно дифференцированными

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в ухе на стороне опухоли, дисфагия
о Ипсилатеральная лимфаденопатия II уровня (начальное проявление):
- В 75-80% лимфаденопатия на момент обнаружения, в 15% случаев-двухсторонняя
• Другие признаки/симптомы:
о Симптоматика, обусловленная опухолями разной локализации:
- При распространении кпереди - в задние отделы полости рта: боль в языке, обструкция протока поднижнечелюстной железы и ее воспаление
- Инвазия жевательного пространства: тризм, отсутствие чувствительности в зоне иннервации нижнечелюстного нерва
- Инвазия нижней челюсти: боль в челюсти, отсутствие чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва
• Клинический профиль:
о ВПЧ (+): некурящий мужчина среднего возраста ± ведущий беспорядочную половую жизнь
о «Классический»: пожилой мужчина, курящий и употребляющий алкоголь, с вновь возникшим объемным образованием шеи (лимфоузел)

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, обычно > 45 лет
о Возраст уменьшается в связи с ВПЧ(+) опухолями
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 70-80% опухолей ротоглотки возникают в миндалинах о Несмотря на уменьшение курения табака заболеваемость продолжает расти
о После 1990 года в США быстро ↑ доля рака, обусловленного ВПЧ

3. Течение и прогноз:
• ВПЧ благоприятный прогностический биомаркер: лучше ответ на терапию, выше выживаемость:
о Безрецидивная выживаемость при ВПЧ(+) ПКР некурящих пациентов выше (80%), чем курильщиков (55-60%)
• Метастатическая лимфаденопатия существенно ухудшает пятилетнюю выживаемость:
о Худший прогноз связан с экстракапсулярным распространением и отдаленной метастатической лимфаденопатией
• Местный рецидив чаще всего возникает в течение 24 месяцев
• Отдаленное метастазирование: легкие > кости > печень

4. Лечение:
• Режимы терапии изменяются в связи с лучшим прогнозом ВПЧ(+):
о Изначально лечение пациентов с ВПЧ(+) опухолями осуществляется так же, как при ПКР миндалин у курильщиков
• В случае небольших первичных опухолей миндалин все чаще выполняются трансоральные роботизированные операции, дополняемые шейной лимфодиссекцией или облучением лимфоузлов
• Два варианта лечения при небольших опухолях (Т1, Т2)
о Химиотерапия и облучение опухоли, шеи
о ТОРХ и лимфодиссекция или лучевая терапия шеи
• Большие опухоли и (или) распространенная лимфаденопатия:
о Химиолучевая терапия (основной вариант)
• После окончания лечения важную роль играет скрининг
о ПЭТ/КТ через три месяца или КТ с КУ/МРТ через восемь недель
о При наличии остаточной опухоли - полное ее удаление

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• У взрослых людей кистозные лимфоузлы II уровня не следует считать кистой второй жаберной щели:
о Скрытая первичная опухоль часто располагается в небной миндалине

2. Рекомендации по отчетности:
• В случаях объемного образования шеи, следует подробно описать размер, отразить наличие асимметрии, накопление контраста на стороне поражения:
о ПКР миндалины часто клинически проявляется появлением шейного лимфоузла
• Затем нужно описать патологически измененные лимфоузлы, особенно II уровня, указав их размеры, наличие некроза, накопление ФДГ

ж) Список использованной литературы:
1. Chi АС et al: Oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma-an update. CA Cancer J Clin. 65(5):401 -21, 2015
2. Corey A: Pitfalls in the staging of cancer of the oropharyngeal squamous cell carcinoma. Neuroimaging Clin N Am. 23(0:47-66, 2013
3. Loevner LA et al: Transoral robotic surgery in head and neck cancer: what radiologists need to know about the cutting edge. Radiographics. 33(6): 1759-79, 2013

- Также рекомендуем "Плоскоклеточный рак задней стенки ротоглотки - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.