МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) небной миндалины
2. Определение:
• Опухоль из эпителия, возникающая в боковых отделах ротоглотки в миндаликовой ямке или небно-язычной дужке

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Асимметричное неравномерное увеличение небной миндалины, обычно с признаками глубокой инвазии
• Локализация:
о Миндаликовая ямка»передняя небно-язычная дужка>за-дняя небно-язычная дужка
• Размер:
о Варьирует от небольшого, клинически «немого» образования до крупной экзофитной опухоли миндалин
• Морфология:
о Небольшие опухоли на ранней стадии: только в слизистой оболочке
о Опухоли на поздних стадиях: массивные, местно инвазивные

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у пациента с множественными объемными образованиями шеи справа, курящего и употребляющего алкоголь, определяется увеличение правой небной миндалины, в которой находится объемное образование (T2N2b) размером >2 см, распространяющееся в задние отделы полости рта. Контрольные исследования этому пациенту не выполнялись.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ, выполненной этому же пациенту год спустя, определяется выраженное прогрессирование заболевания: стадия опухоли на момент выполнения исследования T4aN2cM1. Опухоль, которая стала гораздо больше, распространяется в полость рта и, скорее всего, в превертебральные ткани. Обратите внимание на двухстороннюю метастатическую лимфаденопатию.

2. КТ при плоскоклеточном раке небной миндалины:
• КТ с контрастным усилением:
о Небольшие опухоли сложно обнаружить
о Крупные опухоли: экзофитный рост или глубокая инвазия:
- Обычно умеренное или неоднородное усиление
о Ипсилатеральная лимфаденопатия, чаще всего II уровня
- Лимфоузлы увеличенные, округлые ± центральный некроз
- Лимфузлы могут целиком выглядеть кистозными
- Нарушение целостности капсулы лимфоузла или индурация окружающих его тканей подозрительна на экстранодальное распространение
о Если предполагается трансоральная роботизированная операция (ТОРС), необходимо исключить медиализацию ипси-латеральной внутренней сонной артерии

3. МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины:
• Т1ВИ:
о Увеличение миндалины
о Минимальный гипо- или изоинтенсивный сигнал в опухоли по сравнению с нормальной миндалиной
• Т2ВИ FS:
о Минимально гиперинтенсивный сигнал по сравнению с нормальной миндалиной и мышцами
о Малые размеры и гипоинтенсивный сигнал на Т2 ВИ нетипичны
• Т2 ВИ С+ FS:
о Большее накопление контраста по сравнению с миндалиной

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Первичный ПКР и метастазы в лимфоузлах интенсивно накапливают ФДГ
о Миндалины в норме также накапливают ФДГ, затрудняя обнаружение небольших опухолей
о Может определяться асимметричное физиологическое накопление ФДГ:
- Максимальное отношение SUV в миндалинах > 1,48 подозрительно на ПКР

5. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Неприменимо для выявления и оценки первичной опухоли

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о ПЭТ/КТ с КУ: сочетание двух лучших методов для стадирования первичной опухоли, метастатической лимфаденопатии, отдаленных метастазов:
- Позволяет определить расположение первичной опухоли в случаях, когда ее невозможно обнаружить при клиническом исследовании
о КТ с КУ или МРТ можно также использовать для стадирования первичной опухоли и метастатической лимфаденопатии
о МРТ обладает более высоким тканевым контрастом, облегчая обнаружение небольших первичных опухолей и оценку распространенности опухоли
• Выбор протокола:
о ПЭТ/КТ с КУ лучше выполнять перед биопсией слизистой оболочки, особенно при поиске неизвестной первичной опухоли

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины
(Слева) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции у пациента 50 лет с объемным образованием левой небной миндалины визуализируется экзофитная опухоль В неоднородной структуры. Ровный боковой край опухоли означает отсутствие глубокой инвазии.
(Справа) При МРТ Т1 DB С+ FS в корональной проекции у этого же пациента визуализируется крупная опухоль (плоскоклеточный рак) левой небной миндалины, экзофитного характера, имеющая ножку. МРТ позволяет отчетливо продемонстрировать отсутствие глубокого распространения опухоли в медиальную крыловидную мышцу. Стадия опухоли соответствует T3N0M0 (третья стадия заболевания), пациенту была назначена химиотерапия.

в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака небной миндалины:

1. Гиперплазия лимфоидной ткани миндалин:
• Увеличение миндалин в отсутствие дискретного образования или глубокой инвазии
• Симметричное увеличение: язычная миндалина, как и аденоиды, также часто увеличены

2. Абсцесс миндалины и перитонзилярный абсцесс:
• Чаще всего возникает у молодых взрослых; фебрильная лихорадка
• Интра- или перитонзиллярное скопление жидкости с усилением в виде «кольца»
• Реактивная лимфаденопатия ± отек заглоточных тканей

3. Доброкачественная смешанная опухоль небной миндалины:
• Объемное образование миндалины с четко очерченными краями
• Сигнал на Т2 ВИ обычно значительно гиперинтенсивный

4. Неходжкинская лимфома небной миндалины:
• Подслизистое образование в увеличенной миндалине ± глубокая инвазия
• Часто связана с большими шейными лимфоузлами без признаков некроза
• Может быть неотличима от ПКР

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины
(Слева) При корональной ПЭТ/КТ у пациента с вновь возникшим пальпируемым образованием правой половины шеи определяется повышенное накопление ФДГ в крупном конгломерате лимфоузлов второго уровня, а также асимметричное накопление ФДГ в плоскоклеточном раке правой миндалины. Обратите внимание на отсутствие изменений со стороны левой миндалины.
(Справа) При аксиальной ПЭТ/КТ у этого же пациента определяется несимметрично повышенное накопление ФДГ в правой небной миндалине В по сравнению с противоположной стороной. При КТ с КУ не было обнаружено патологических изменений в этой области. Была выполнена биопсия, подтвердился ПКР.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Две известные причины: табак + алкоголь, и ВПЧ
о Табак и алкоголь приводят к метаплазии и дисплазии слизистой оболочки:
- Воздействие зависит от дозы
- При продолжении воздействия выживаемость снижается, несмотря на лечение
о ВПЧ (+):
- Экспрессию онкобелков, дестабилизирующих белки-супрессоры опухоли (р53, pRB)
- Наиболее распространен ВПЧ-16 (-90%)
- Инфекция строго связана с сексуальным поведением
- Пациенты обычно моложе, не курят; первичная опухоль меньше
- Прогноз в целом более благоприятный, чем у курильщиков
• Сопутствующие патологические изменения:
о Заболеваемость выше у людей с неблагоприятной наследственностью, особенно у курильщиков и алкоголиков

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке небной миндалины

2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака небной миндалины:
• Стадирование в соответствии с формами Американского Объединенного Комитета по Раку 2010 г.
• Для всех опухолей ротоглотки используются одинаковые критерии TNM
• Для стадирования лимфоузлов при раке ротоглотки используются те же критерии, что и для рака полости рта, гортани, гортаноглотки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плохо отграниченные края, язъязвление, индурация слизистой оболочки
• Коричневого или белого цвета, экзофитного или инфильтративного характера

4. Микроскопия:
• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные «мостики» или кератинизация ± кератиновые «жемчужины»
• Классифицируется в зависимости от степени дифференцировки опухоли: высоко-, умеренно-, низкодифференцированный рак:
о 60% опухолей являются умеренно дифференцированными

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в ухе на стороне опухоли, дисфагия
о Ипсилатеральная лимфаденопатия II уровня (начальное проявление):
- В 75-80% лимфаденопатия на момент обнаружения, в 15% случаев-двухсторонняя
• Другие признаки/симптомы:
о Симптоматика, обусловленная опухолями разной локализации:
- При распространении кпереди - в задние отделы полости рта: боль в языке, обструкция протока поднижнечелюстной железы и ее воспаление
- Инвазия жевательного пространства: тризм, отсутствие чувствительности в зоне иннервации нижнечелюстного нерва
- Инвазия нижней челюсти: боль в челюсти, отсутствие чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва
• Клинический профиль:
о ВПЧ (+): некурящий мужчина среднего возраста ± ведущий беспорядочную половую жизнь
о «Классический»: пожилой мужчина, курящий и употребляющий алкоголь, с вновь возникшим объемным образованием шеи (лимфоузел)

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, обычно > 45 лет
о Возраст уменьшается в связи с ВПЧ(+) опухолями
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 70-80% опухолей ротоглотки возникают в миндалинах
о Несмотря на уменьшение курения табака заболеваемость продолжает расти
о После 1990 года в США быстро ↑ доля рака, обусловленного ВПЧ

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плохо отграниченные края, язъязвление, индурация слизистой оболочки
• Коричневого или белого цвета, экзофитного или инфильтративного характера

4. Микроскопия:
• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные «мостики» или кератинизация ± кератиновые «жемчужины»
• Классифицируется в зависимости от степени дифференцировки опухоли: высоко-, умеренно-, низкодифференцированный рак:
о 60% опухолей являются умеренно дифференцированными

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в ухе на стороне опухоли, дисфагия
о Ипсилатеральная лимфаденопатия II уровня (начальное проявление):
- В 75-80% лимфаденопатия на момент обнаружения, в 15% случаев-двухсторонняя
• Другие признаки/симптомы:
о Симптоматика, обусловленная опухолями разной локализации:
- При распространении кпереди - в задние отделы полости рта: боль в языке, обструкция протока поднижнечелюстной железы и ее воспаление
- Инвазия жевательного пространства: тризм, отсутствие чувствительности в зоне иннервации нижнечелюстного нерва
- Инвазия нижней челюсти: боль в челюсти, отсутствие чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва
• Клинический профиль:
о ВПЧ (+): некурящий мужчина среднего возраста ± ведущий беспорядочную половую жизнь
о «Классический»: пожилой мужчина, курящий и употребляющий алкоголь, с вновь возникшим объемным образованием шеи (лимфоузел)

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, обычно > 45 лет
о Возраст уменьшается в связи с ВПЧ(+) опухолями
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 70-80% опухолей ротоглотки возникают в миндалинах о Несмотря на уменьшение курения табака заболеваемость продолжает расти
о После 1990 года в США быстро ↑ доля рака, обусловленного ВПЧ

3. Течение и прогноз:
• ВПЧ благоприятный прогностический биомаркер: лучше ответ на терапию, выше выживаемость:
о Безрецидивная выживаемость при ВПЧ(+) ПКР некурящих пациентов выше (80%), чем курильщиков (55-60%)
• Метастатическая лимфаденопатия существенно ухудшает пятилетнюю выживаемость:
о Худший прогноз связан с экстракапсулярным распространением и отдаленной метастатической лимфаденопатией
• Местный рецидив чаще всего возникает в течение 24 месяцев
• Отдаленное метастазирование: легкие > кости > печень

4. Лечение:
• Режимы терапии изменяются в связи с лучшим прогнозом ВПЧ(+):
о Изначально лечение пациентов с ВПЧ(+) опухолями осуществляется так же, как при ПКР миндалин у курильщиков
• В случае небольших первичных опухолей миндалин все чаще выполняются трансоральные роботизированные операции, дополняемые шейной лимфодиссекцией или облучением лимфоузлов
• Два варианта лечения при небольших опухолях (Т1, Т2)
о Химиотерапия и облучение опухоли, шеи
о ТОРХ и лимфодиссекция или лучевая терапия шеи
• Большие опухоли и (или) распространенная лимфаденопатия:
о Химиолучевая терапия (основной вариант)
• После окончания лечения важную роль играет скрининг
о ПЭТ/КТ через три месяца или КТ с КУ/МРТ через восемь недель
о При наличии остаточной опухоли - полное ее удаление

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• У взрослых людей кистозные лимфоузлы II уровня не следует считать кистой второй жаберной щели:
о Скрытая первичная опухоль часто располагается в небной миндалине

2. Рекомендации по отчетности:
• В случаях объемного образования шеи, следует подробно описать размер, отразить наличие асимметрии, накопление контраста на стороне поражения:
о ПКР миндалины часто клинически проявляется появлением шейного лимфоузла
• Затем нужно описать патологически измененные лимфоузлы, особенно II уровня, указав их размеры, наличие некроза, накопление ФДГ

ж) Список использованной литературы:
1. Chi АС et al: Oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma-an update. CA Cancer J Clin. 65(5):401 -21, 2015
2. Corey A: Pitfalls in the staging of cancer of the oropharyngeal squamous cell carcinoma. Neuroimaging Clin N Am. 23(0:47-66, 2013
3. Loevner LA et al: Transoral robotic surgery in head and neck cancer: what radiologists need to know about the cutting edge. Radiographics. 33(6): 1759-79, 2013

- Также рекомендуем "Плоскоклеточный рак задней стенки ротоглотки - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.