1. Аббревиатуры:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) корня языка
2. Синонимы:
• ПКР язычной миндалины
3. Определение:
• Опухоль из эпителия, возникающая в ткани миндалин ротоглотки (в корне языка):
о Распространяется от уровня задней трети языка до валлекул
о Рассматривается отдельно от ПКР оральной части языка
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Асимметричное увеличение язычной миндалины или инвазивное объемное образование корня языка
о Часто рано метастазирует в лимфатические узлы:
- Чаще всего II—IV уровня
- Сложный лимфодренаж; лимфаденопатия часто двухсторонняя
• Локализация:
о Лимфоидная ткань позади от желобовидных сосочков языка до валлекул
• Размер:
о Варьирует; лимфаденопатия может возникать при опухоли <2 см, но и опухоль размерами >4 см может вызывать минимальную симптоматику
• Морфология:
о Язвенно-инфильтративное или экзофитное образование дыхательных путей
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у мужчины 62 лет в корне языка слева визуализируется объемное образование инфильтративного характера, прорастающее в наружные мышцы языка. С обеих сторон присутствуют увеличенные лимфоузлы с плохо отграниченной капсулой, что позволяет заподозрить экстракапсулярное распространение. В этом случае опухоль представляет собой верифицированный (путем исследования биоптата) плоскоклеточный рак корня языка.
(Справа) На томограмме (ПЭТ/КТ) у этого же пациента определяется повышенное накопление ФДГ в опухоли (плоскоклеточном раке) корня языка по сравнению с не измененной язычной миндалиной. Вторично пораженные опухолью лимфатические узлы с обеих сторон также накапливают ФДГ.
2. КТ при плоскоклеточном раке корня языка:
• КТ с контрастным усилением:
о Опухоль, как и язычная миндалина, обычно умеренно накапливает контраст
о Небольшие опухоли: асимметрия слизистой; часто плохо различимы
о Крупные опухоли: экзофитное объемное образование, накапливающие контраст, или язвенно-инфильтративный патологический очаг
о Лимфоузлы: солидные, умеренно накапливающие контраст, или кистозные
3. МРТ при плоскоклеточном раке корня языка:
• Т1ВИ:
о Изоинтенсивный сигнал по сравнению с язычной мышцей
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный по сравнению с язычной мышцей и дном полости рта
• Т1ВИ С+:
о Умеренное или выраженное накопление контраста
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о ПКР достоверно накапливает ФДГ, в целом выше, чем ткань язычной миндалины в норме
о Необходимо остерегаться ФДГ-негативных кистозных лимфоузлов
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ используется чаще всего: более дешевый и быстрый метод
о МРТ позволяет точнее оценить распространенность опухоли:
- Выше разрешающая способность для мягких тканей
- Не так подвержена артефактам от зубной амальгамы
о ПЭТ/КТ: три случая применения в диагностике ПКР ротоглотки:
- Выявление скрытой первичной опухоли
- Стадирование: обнаружение отдаленных метастазов при (ТЗ/Т4) или при распространенном поражении лимфоузлов
- Базисный метод три месяца спустя после химиолучевой терапии
о Обладает высоким прогностическим значением отрицательного результата для резидуального ПКР
• Выбор протокола:
о КТ с КУ: отсроченное сканирование через >90 секунд после введения контраста:
- С целью максимального контрастного усиления опухоли и слизистой
о МРТ: Т2 FS и Т1 FS С+ для улучшения тканевого контраста
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента 65 лет, много курящего и употребляющего алкоголь, похудевшего на одиннадцать килограммов, с дисфагией и жалобами на боль в горле, визуализируется увеличенный лимфоузел II уровня с неоднородной структурой, а также большое объемное образование язвенно-инфильтративного характера, полностью занимающее корень языка.
(Справа) При МРТ Т1 С+ FS в аксиальной проекции у этого же пациента лучше определяется распространение опухоли, инфильтрирующей дно полости рта и медиальную крыловидную мышцу. Стадия заболевания IVC (T4aN2cM1). Пациент погиб спустя четыре месяца.
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака корня языка:
1. Гиперплазия лимфоидной ткани язычной миндалины:
• Симметричная; без глубокой инвазии или дискретного образования
• Гиперплазия лимфоидной ткани другой локализации
2. Неходжкинская лимфома язычной миндалины:
• Экзофитный узел или диффузное увеличение миндалины
• Часто обнаруживаются большие ненекротические лимфоузлы
3. Плоскоклеточный рак небной миндалины:
• Небные миндалины прилежат к язычной возле язычно-миндаликовой борозды
• Вследствие этого может быть сложно определить, где возник ПКР
4. Доброкачественная смешанная опухоль язычной миндалины:
• Хорошо отграниченное объемное образование язычной миндалины
• Большие опухоли имеют ножку и выбухают в воздухоносные пути
5. Злокачественная опухоль малой слюнной железы язычной миндалины:
• Редкая опухоль, может быть неотличима от ПКР
• Намного реже метастазирует в лимфоузлы
(Слева) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции у пациента с жалобами на боль в горле и ощущение инородного тела в нем определяется асимметричное увеличение правой язычной миндалины без признаков глубокой инвазии.
(Справа) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции на более каудальном уровне визуализируется массивное объемное образование экзофитного характера, заполняющее большую часть ротоглотки над валлекулами. Также визуализируются множественные увеличенные лимфоузлы с неоднородной структурой со стороны опухоли. Перед химиолучевой терапией была выполнена резекция опухоли, был верифицирован базалоидный плоскоклеточный рак.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ПКР ротоглотки обусловлен двумя известными причинами
о Табак и употребление алкоголя:
- Употребление алкоголя независимый фактор риска, усиливающий негативные эффекты табака
- Приводит к метаплазии и дисплазии слизистой оболочки — неоплазии
- Во время лечения обусловливает снижение выживаемости
о Вирус папилломы человека (ВПЧ):
- Вызывает экспрессию онкобелков и дестабилизацию белков-супрессоров опухоли (р53 и pRB)
- Наиболее распространенный подтип ВПЧ-16 (90%)
- Более молодые люди, часто некурящие; первичная опухоль меньше
- В целом прогноз лучше
• Сопутствующие патологические изменения:
о Заболеваемость ПКР носоглотки повышена у пациентов с анемией Фанкони
2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака корня языка:
• Стадирование осуществляется согласно формам Американского Объединенного Комитета по Раку от 2010 г.:
о Критерии первичной опухоли (Т) и вторично измененных лимфоузлов (N):
- Для стадирования всех опухолей ротоглотки используется одна и та же шкала TNM
о Для определения стадии N при ПКР ротоглотки используются те же критерии, что и для опухолей полости рта, гортани, гортаноглотки
3. Макроскопические и хирургические изменения:
• Желтовато-коричневый или белый цвет
• Язвенно-инфильтративный или экзофитный тип роста
4. Микроскопия:
• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные «мостики», признаки кератинизации ± кератиновые «жемчужины»
• Делится на высоко-, умеренно- и низкодифференцированный:
о Вплоть до 60% низкодифференцированный
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в горле-самое распространенное проявление
о Увеличение лимфоузлов шеи в отсутствие явной первичной опухоли
• Другие признаки/симптомы:
о Ощущение заполненности горла или объемного образования в нем
о Отраженная боль в ухе на стороне опухоли
• Клинический профиль:
о «Классический»: пациент в возрасте 50 лет с вновь появившимся объемным образованием шеи (увеличенный лимфоузел), много курящий и употребляющий алкоголь
о ВПЧ(+): некурящий мужчина среднего возраста, ведущий беспорядочную половую жизнь
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, обычно > 45 лет
о В связи с увеличением заболеваемости ВПЧ(+) ПКР средний возраст снижается
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Заболеваемость «традиционным» ПКР головы и шеи падает:
- И соотносится с уменьшением курения табака
о Быстро возрастает заболеваемость ВПЧ(+) раком ротоглотки
3. Течение и прогноз:
• Даже на стадии Т1/Т2 обычно имеется как минимум один лимфоузел:
о В 30% проявляются двухсторонней лимфаденопатией
• В 30-50% случаев возникают отдаленные метастазы, что особенно характерно для плохо контролируемой первичной опухоли:
о В легких > костях > печен и
• Общая пятилетняя выживаемость 50%
• Прогноз при язвенно-инфильтративном раке хуже, чем при экзофитном ПКР
• ВПЧ благоприятный прогностический фактор (биомаркер)
4. Лечение:
• При благоприятном прогнозе (в случае ВПЧ) лечение меняется
• Химиолучевая терапия остается основным методом, возможна также резекция экзофитных объемных образований в воздухоносных путях
• ПКР Т1/Т2: окончательное излечение путем операции или лучевой терапии:
о Все более распространены трансоральные роботизированные операции ±лимфодиссекция
о Лучевая терапия с модулированной интенсивностью
• После химиолучевой терапии важен скрининг:
о КТ с КУ/МРТ на 6-8-й неделе и (или) ПЭТ/КТ на 3-ем месяце
о Операция отчаяния при резидуальной опухоли
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Из-за накопления контраста в опухоли и в слизистой оболочке, ПКР очень сложно обнаружить и отграничить на КТ с КУ
• Метастатическую лимфаденопатию II уровня у взрослого пациента нельзя расценивать как кисту второй жаберной щели
2. Рекомендации по отчетности:
• Указать наибольший размер первичной опухоли и полностью оценить ее распространение:
о Спереди: подъязычное пространство, корень языка, дно полости рта
о Сбоку: медиальная крыловидная мышца, нижняя челюсть
о Сзади: передние небно-язычные дужки, небные миндалины
о Снизу: надсвязочный отдел гортани и преднадгортанниковое пространство
• Необходимо также оценить поражение ипси- и контрлатеральных лимфоузлов
• Всегда (при диагностике и скрининге) необходимо принимать во внимание вторую первичную опухоль:
о В 15% случаев вторая первичная опухоль возникает при ПКР головы и шеи, связанном с табаком и алкоголем
о Рак головы и шеи, пищевода, легкого
ж) Список использованной литературы:
1. Taghipour М et at: Use of 18F-Fludeoxyglucose-positron emission tomogra-phy/computed tomography for patient management and outcome in oropharyngeal squamous cell carcinoma: a review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 1-7,2015
2. Corey A: Pitfalls in the staging of cancer of the oropharyngeal squamous cell carcinoma. Neuroimaging Clin N Am. 23(1):47-66, 2013
3. Loevner LA et al: Transoral robotic surgery in head and neck cancer: what radiologists need to know about the cutting edge. Radiographics. 33(6):1759-79, 2013
4. Trotta BM et al: Oral cavity and oropharyngeal squamous cell cancer: key imaging findings for staging and treatment planning. Radiographics. 31(2):339-54, 2011
