а) Определение:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) слизистой оболочки мягкого неба (МН) и небного язычка (НЯ)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузное или асимметричное утолщение мягкого неба
• Локализация:
о Мягкое небо, задний край твердого неба, небный язычок
о Опухоль имеет тенденцию к распространению через среднюю линию и (или) в небную миндалину боковой стенки ротоглотки
• Размер:
о В большинстве случаев <4 см (Т1 или Т2)
• Морфология:
о Плохо отграниченное объемное образование, минимально накапливающее контраст на КТ с КУ, с умеренным контрастным усилением на МРТ:
- С тенденцией к подслизистой инфильтрации
(Слева) На рисунке во фронтальной плоскости показана опухоль мягкою неба (ПКР) с типичной локализацией и характером роста, распространяющаяся в свод неба и расположенную поблизости окологлоточную жировую клетчатку, а также по направлению к средней линии. Сбоку опухоль прорастает в стенку глотки, где может вызывать поражение небной миндалины.
(Справа) На Т1ВИ С+ FS в корональной проекции у молодого пациента, много курящего и употребляющею алкоголь в большом количестве, в мягком небе справа визуализируется объемное образование неравномерно накапливающее контраст-подтвержденный низкодифференцированный ПКР с базалоидной морфологией, с признаками инвазии медиальной крыловидной мышцы (Т4а).
2. КТ при плоскоклеточном раке мягкого неба:
• КТ с КУ:
о Изменения часто сложно оценить в аксиальной проекции:
- Инфильтративное образование, слабо накапливающее контраст
- Возможно лишь диффузное утолщение мягкого неба
3. МРТ при плоскоклеточном раке мягкого неба:
• Т1 ВИ:
о Изоинтенсивный сигнал (мышцы), слабо гипоинтенсивный (мягкое небо)
• Т2 ВИ FS:
о Слабо гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мягким небом в норме
• Т1 ВИ С+ FS:
о Ограниченное или диффузное накопление контраста
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ПКР достоверно накапливает ФДГ
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ позволяет в полной мере оценить опухолевое поражение мягких тканей, костей, периневральное распространение:
- Сагиттальные и корональные томограммы информативнее, чем аксиальные
• Выбор протокола:
о КТ с КУ: тонкие срезы, сагиттальные и корональные реформации
о МРТ: важны корональные Т1 ВИ, Т2 ВИ FS, Т1 ВИ С+ FS
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у пациента с противопоказаниями к МРТ определяется диффузное утолщение и легкое контрастное усиление мягкою неба, распространяющееся на обе боковые стенки глотки. Визуализируется также слегка увеличенный заглоточный лимфоузел справа, который, впрочем, не выглядит явно некротически измененным. Опухоль представляет собой высоко- и умеренно дифференцированный ПКР мягкою неба, стадия опухоли T2N1М0 (третья стадия заболевания).
(Справа) При сагиттальной КТ с КУ отчетливо определяются контуры массивной опухоли мягкою неба.
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака мягкого неба:
1. Плоскоклеточный рак небной миндалины:
• Опухоль миндалины может распространяться в мягкое небо
• На изображениях сложно определить локализацию первичной опухоли
2. Злокачественная опухоль малой слюнной железы МН:
• Отграниченная или инфильтративная опухоль, может быть полностью подслизистой
• Чаще возникает в твердом небе
3. Ожидаемые постлучевые изменения:
• Диффузное утолщение и контрастирование МН: частые постлучевые изменения
• В сочетании другими постлучевыми изменениями шеи
г) Патология:
1. Стадирование, классификация:
• Для стадирования ПКР ротоглотки используется классификация TNM Американского Объединенного Комитета по раку (2010)
2. Микроскопия:
• Чаще всего умеренно- или низкодифференцированный ПКР
• Редко сообщается о базалоидном ПКР
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Необычные ощущения или першение в горле
о Возможно бессимптомное течение
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего 5-7 десяток лет жизни
• Пол:
о М >Ж, что, вероятно, связано с курением
• Эпидемиология:
о 5-25% всех случаев ПКР ротоглотки
3. Течение и прогноз:
• Сильная связь с курением и употреблением алкоголя
• В 75% случаев проявляется на ранней стадии (Т1 и Т2)
• В 69% N0 на момент обнаружения
• Общая пятилетняя выживаемость = 51%
• Пятилетняя безрецидивная выживаемость: = 58%
4. Лечение:
• Разные варианты лечения: лучевая терапия или операция ± лучевая терапия
• Опухоли на поздних стадиях более вероятно требуют химиотерапии в дополнение к операции/лучевой терапии
е) Диагностическая памятка:
1. Необходимо учитывать:
• Подслизистое распространение опухоли и наличие инфильтрации окологлоточного жира, что клинически может никак не проявляться
• Опухоль может пересекать среднюю линию и распространяться в ипси-/контрлатеральную миндалину
• 60-70% (ТЗ и Т4): метастатическая лимфаденопатия на момент обнаружения
• Стойкая тенденция к двухсторонней лимфаденопатии, особенно на стадии Т4:
о Необходимо тщательно оценивать лимфоузлы (второго уровня и заглоточные)
• Вплоть до 25% случаев имеется вторая первичная опухоль головы и шеи
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для оценки расположения первичной опухоли лучше всего подходят томограммы в сагиттальной и корональной плоскости
ж) Список использованной литературы:
1. Corey A: Pitfalls in the staging of cancer of the oropharyngeal squamous cell carcinoma. Neuroimaging Clin N Am. 23(1 ):47-66, 2013
2. Overton U et al: Squamous cell carcinoma of the uvula: an analysis of factors affecting survival. Laryngoscope. 123(4):898-903, 2013
3. Iyer NG et al: Surgical management of squamous cell carcinoma of the soft palate: Factors predictive of outcome. Head Neck. 34(8): 1071 -80, 2012
4. Cohan DM et al: Oropharyngeal cancer: current understanding and management. Curr Opin Otolaryngol Head NeckSurg. 17(2):88-94, 2009
