КТ, МРТ при ВПЧ-обусловленном плоскоклеточном раке ротоглотки
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Вирус папилломы человека (ВПЧ)
2. Определение:
• Подгруппа опухолей (ПКР) ротоглотки, обусловленных вирусом (ВПЧ):
о В 87-96% случаев ВПЧ-16
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Лимфаденопатия II уровня у молодого мужчины ± объемное образование небной или язычной миндалины
о Лучевые признаки такие же, как при ПКР ротоглотки, связанном с употреблением табака
• Локализация:
о Лимфоузлы: уровень II ± III, ипси- или билатеральные
о Первичный ПКР: миндалины, корень языка
• Размер:
о Размеры первичной опухоли варьируют; взаимосвязь между размерами и лимфаденопатией отсутствует
о Первичная опухоль часто небольшая и «немая», несмотря на лимфаденопатию
• Морфология:
о Количество и размер лимфоузлов варьировуют без связи с размерами первичной опухоли
о Вторично измененные лимфоузлы: округлые, выглядящие кистозными
(Слева) При аксиальной КТ с КУ в левой половине шеи визуализируется большое однокамерное кистозное образование, имитирующее кисту второй жаберной щели по своему расположению. Обратите внимание на объемное образование в области нижнего полюса левой небной миндалины.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ на более каудальном уровне визуализируется кистозно-некротическое объемное образование, расположенное снаружи от сонного влагалища, сзади от поднижнечелюстной слюнной железы спереди и изнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Объемное образование напоминает кисту второй жаберной щели, но представляет собой метастаз ВПЧ(+) ПКР миндалины в лимфоузел.
2. КТ при ВПЧ-обусловленном плоскоклеточном раке ротоглотки:
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфаденопатия варьирует: от единственного солидного или кистозного лимфоузла до массивной многоуровневой лимфаденопатии
- Обычно лимфоузлы II и III уровня; могут быть явно кистозными
- Неровные края лимфоузла и «грязная» жировая клетчатка свидетельствует об экстракапсулярном распространении (ЭКР):
Согласно данным патологов, периодическое воспаление тканей рядом с лифоузлом может имитировать ЭКР
о Объемное образование различного размера в миндаликовой ямке или в корне языка, накапливающее контраст:
- Первичная опухоль ротоглотки: различные размеры и стадии, в т.ч. «немая» опухоль
- Распространение опухоли в наружные мышцы языка или в полость рта, в надсвязочный отдел гортани, медиальную крыловидную мышцу, твердое небо, нижнюю челюсть повышает стадию до Т4а
3. МРТ при ВПЧ-обусловленном плоскоклеточном раке ротоглотки:
• Т1ВИ:
о Метастазы в лимфоузлах: >15 мм, уровень II или III, ипсилатеральные
о Первичная опухоль: однородное, изоинтенсивное (по сравнению с мышцами) объемное образование в миндалине или в корне языка
• Т2ВИ:
о Метастазы в лимфоузлах: > 1Б мм, уровень II или III, с гиперинтенсивным (по сравнению с мышцами) сигналом; кистоз-ные/некротические лимфоузлы: 11 интенсивности сигнала
о Первичная опухоль миндалины или корня языка с изо- или минимально гиперинтенсивным сигналом
• T1BИ C+FS:
о Метастазы в лимфоузлах: >15 мм, уровень II или III, равномерное контрастное усиление при отсутствии некроза, или периферическое в случае центрального некроза
о Первичная опухоль миндалины или корня языка, накапливающая контраст
4. УЗИ:
• Увеличение лимфоузлов II, III ± IV уровня (кистозные и солидные)
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Первичный ВПЧ(+) ПКР и метастазы в лимфоузлах захватывают ФДГ
о Опухоли небольшого размера может быть сложно обнаружить:
- Ткань миндалин в норме также накапливает ФДГ
о Следует остерегаться ложных ФДГ(-) «кистозных» лимфоузлов
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о ПЭТ/КТ с КУ лучше всего позволяет оценить первичную опухоль и метастатическую лимфаденопатию
о ПЭТ/КТ с КУ может быть достаточно для поиска первичной опухоли
• Выбор протокола:
о КТ с болюсным введением контраста и срезами <3 мм
о В/в введение контраста лучше всего для оценки его накопления в слизистой
о Для гарантированного контрастного усиления слизистой отсроченная фаза выполняется через - 90 секунд
(Слева) При МРТ Т2ВИ в аксиальной проекции визуализируется патологически измененный солидный лимфоузел уровня IIА. Определяется также неявное асимметричное утолщение миндалины, которое, хотя и может быть вариантом нормы, но при отсутствии других изменений, которые могли бы объяснить лимфаденопатию, позволяет порекомендовать биопсию.
(Справа) При МРТ Т2ВИ FS в корональной проекции у этого же пациента определяется гиперинтенсивный сигнал в язычной миндалине справа. Несмотря на то, что асимметрия укладывается в границы нормы, злокачественная лимфаденопатия делает ее подозрительной находкой. В итоге подтвердился ВПЧ(+) ПКР язычной миндалины.
в) Дифференциальная диагностика ВПЧ-обусловенного плоскоклеточного рака ротоглотки:
1. Киста второй жаберной щели:
• У взрослых людей является диагнозом исключения, встречается гораздо реже, чем метастазы ВПЧ-обусловленного ПКР ротоглотки в лимфоузлах
2. Поражение лимфоузлов при неходжкинской лимфоме:
• Изменения могут быть неотличимы от метастатической лимфаденопатии при ПКР ротоглотки
3. Неходжкинская лимфома пространства слизистой оболочки глотки:
• При лимфоме часто наблюдается двухстороннее увеличение лимфоузлов, вто время как при ПКР-одностороннее
4. Асимметрия лимфоидной ткани пространства слизистой оболочки глотки:
• Лимфаденопатия не должна обнаруживаться
(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется объемное образование (инфильтративный ПКР), распространяющееся в жевательное пространство, окружающее и сдавливающее левую внутреннюю сонную артерию, что является признаком стадии Т4b. Был выявлен белок р16 - маркер вирусной инфекции (ВПЧ).
(Справа) При аксиальной КТ с КУ на более каудальном уровне визуализируется опухоль миндалины (ПКР), распространяющаяся кпереди в полость рта, а также вдоль задней стенки ротоглотки до средней линии. Наличие увеличенных и некротически измененных лимфоузлов уровня IIА означает стадию N2c.
г) Патология:
1. Стадирование, классификация:
• Стадирование такое же, как и для других вариантов ПКР ротоглотки (АОКР)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Первичная опухоль может обнаруживаться при исследовании образца после тонзилэктомии
• ВПЧ(+) ПКР чаще возникает в криптах миндалин
• ВПЧ(-) ПКР связанный с курением, чаще возникает в поверхностном эпителии
3. Микроскопия:
• Специфические гистологические признаки, позволяющие дифференцировать ВПЧ(+) и ВПЧ(-) опухоль, отсутствуют
• Общие гистологические признаки:
о Базалоидновидная морфология
о Лимфоцитарная инфильтрация
о Отсутствие дисплазии поверхностного эпителия
о Отсутствие выраженной кератинизации
• Выявление ДНК ВПЧ или ингибитора р16 киназы позволяет сделать заключение
о ВПЧ как о причинном факторе
• Ингибитор р16 киназы выявляется при иммуногистохимическом исследовании:
о Чувствительный, относительно дешевый и легко выполнимый
о Может быть выполнен на образцах после тонко- и толстоигольной биопсии
• Гибридизация in situ и полимеразная цепная реакция (ПЦР) направлены на непосредственное обнаружение ДНК ВПЧ:
о Оба метода дорогие и требуют много времени
о ПЦР более чувствительный, но очень сложный метод
о Гибридизация in situ-самый специфичный, но менее чувствительный метод
4. Вирус папилломы человека:
• Выявлено до 200 различных генотипов ВПЧ
• 60% вирусов поражают кожу и проявляются папилломами
• 40% поражают слизистые, проявляются более широким спектром поражений:
о ВПЧ-6 и ВПЧ-11 (вирусы низкого риска) обусловливают появление доброкачественных папиллом слизистой оболочки, аногенитальной области
о ВПЧ-16 и ВПЧ-18 (вирусы высокого риска) приводят к развитию инвазивного рака шейки матки, аногенитальной области, ротоглотки
• ВПЧ-16: онкобелки Е6 и Е7 инактивируют белки-супрессоры опухоли р53 и белок ретинобластомы (pRb):
о Белок Е6 разрушает белок-супрессор опухоли р53, влияющий на репарацию ДНК и инициирующий апоптоз:
- ПКР (табак/алкоголь) связан с мутациями р5З
о Белок Е7 инактивирует белок ретинобластомы - нарушение контроля клеточного цикла:
- Для восстановления контроля клетка-хозяин увеличивает синтез р16, ингибитора циклинзависимой киназы
- Выявляемый в клетках опухоли белок р16-молекулярный индикатор ВПЧ-обусловленного злокачественного новообразования
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Новое одностороннее объемное образование шеи (метастатическая лимфаденопатия уровня ИА)
• Другие признаки/симптомы:
о Боль в ухе на стороне опухоли, дисфагия
2. Демография:
• Возраст:
о Пациенты в целом моложе, чем в группе ВПЧ(-) ПКР
о Варьирует от 31 до 78 лет
• Пол:
о В 85% мужчины
• Этническая принадлежность:
о > 90% люди с белым цветом кожи
• Эпидемиология:
о В 80% случаев ПКР ротоглотки в США является ВПЧ(-)
о ВПЧ-самая распространенная инфекция, передающаяся половым путем, во всем мире
о Риск напрямую связан с количеством половых партнеров и оральным сексом
3. Течение и прогноз:
• Прогноз в целом лучше, чем у пациентов с ВПЧ(-) ПКР ротоглотки, связанным с курением:
о Выше контроль над первичной опухолью и ее метастазами, реже вторая первичная опухоль, состояние здоровья пациентов в целом лучше
о Выживаемость пациентов с опухолями ротоглотки на поздних стадиях в 2-3 раза выше, чем при ВПЧ(-) ПКР
• Выживаемость пациентов с длительным стажем курения и ВПЧ(+) ПКР ниже, чем у некурящих, но выше, чем у пациентов с ВПЧ(-) ПКР
• Общая пятилетняя выживаемость некурящих пациентов с ВПЧ (+) ПКР 90%
• Общая пятилетняя выживаемость пациентов с ВПЧ(-) ПКР выкуривающих> 10 пачек сигарет в год, 50%
• Экстракапсулярное распространение опухоли за пределы лимфоузлов в случае ВПЧ(+) ПКР может не быть неблагоприятным прогностическим фактором для ВПЧ(+) в отличие от ВПЧ(-) ПКР:
о «Грязный» жир, окружающий лимфоузлы, обусловлен воспалительным ответом, а не экстракапсулярным распространением
4. Лечение:
• Чаще всего комбинированная лучевая терапия и химиотерапия (цисплатин)
• Трансоральная роботизированная хирургия (ТОРХ) или трансоральная лазерная микрохирургия ± лучевая (химиолучевая) терапия:
о Поскольку ТОРХ используется на стадиях Т1 и Т2, стадирование при помощи лучевых исследований - крайне важный момент
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ВПЧ(+) ПКР ротоглотки у любого взрослого пациента с объемным образованием шеи, выглядящим как киста второй жаберной щели
• ВПЧ(+) ПКР протекает с более выраженной лимфаденопатией, но экстракапсулярное распространение может не являться неблагоприятным прогностическим фактором
2. Советы по интерпретации изображений:
• Киста второй жаберной щели у взрослого пациента - диагноз исключения; в первую очередь нужно предполагать метастатическую лимфаденопатию
• Первичная опухоль миндалин и корня языка часто маленькая или «скрытая»
3. Рекомендации по отчетности:
• Характеристики первичной опухоли ротоглотки, стадия Т и N:
о Стадия Т1—Т3 в зависимости размера первичной опухоли
о Стадия Т4а Т4b при вовлечении конкретных окружающих структур
• Состояние лимфатических узлов (стадия N) согласно АОКР
• Если стадия не указана, необходимо убедиться, что в описании отмечены изменения, позволяющие сделать заключение о стадии
• Для ТОРХ: отметить заглоточное положение внутренней сонной артерии (ВСА) и выраженное экстракапсулярное распространение опухоли:
о В ТОРХ может быть отказано при медиализации ВСА или наличии макроскопических признаков экстракапсулярного распространения
ж) Список использованной литературы:
1. Horne ZD et al: Confirmation of proposed human papillomavirus riskadapted staging according to AJCC/UICC TNM criteria for positive oropharyngeal carcinomas. Cancer. 122(13):2021-30, 2016
2. Subramaniam RM et al: PET/CT imaging and human papilloma virus-positive oropharyngeal squamous cell cancer: evolving clinical imaging paradigm. J Nud Med. 55(3):431-8, 2014
3. Cantrell SC et al: Differences in imaging characteristics of HPV-positive and HPV-Negative oropharyngeal cancers: a blinded matched-pair analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 34(10):2005-9, 2013
4. Loevner LA et al: Transoral robotic surgery in head and neck cancer: what radiologists need to know about the cutting edge. Radiographics. 33(6): 1759-79, 2013
5. Corey AS et al: Radiographic imaging of human papillomavirus related carcinomas of the oropharynx. Head Neck Pathol. 6 Suppl 1:S25-40, 2012
