3. Определения:
• Ненеопластический воспалительный отек слизистой оболочки носа/пазух с формированием «полипов»
• ПНП: общий термин для большинства неспецифических случаев
• Меньшая часть специфических форм ХРСсП классифицируется отдельно
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Полиповидные объемные образования в полости носа и околоносовых пазухах, перемежающиеся с хроническим воспалительным отделяемым
• Локализация:
о В основном рядом с наружной стенкой носа (возле среднего носового хода), крышей полости носа, решетчатой костью
о Часто поражается средняя носовая раковина, а нижняя остается интактной:
- Что может отражать отличия в экспрессии белков-рецепторов VCAM1 и CysLT1R в носовых раковинах
о Передние > задние отделы полости носа/пазух
о Вовлечение полости носа и околоносовых пазух (ретенционные кисты преимущественно локализуются в пазухах)
о Обычно множественное и двухстороннее; редко одностороннее
• Размер:
о Варьирует; до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Полиповидная, бугристая
(Слева) При корональной «костной» КТ у девочки 14 лет с муковисцидозом (МВ) определяются типичные признаки ПНП, в т.ч. снижение пневматизации ячеек решетчатой кости справа за счет полиповидного материала, распространяющегося также в полость носа, и доброкачественное ремоделирование костей. Обратите внимание на большое мукоцеле решетчатой кости слева с распространением в орбиту и гипоплазию правой лобной пазухи.
(Справа)При аксиальной «костной» КТ у пациента с МВ визуализируется крупный полип в полости носа справа, связанный со средней носовой раковиной. Выраженная гипоплазия основных пазух часто наблюдается при МВ.
2. КТ при полипозе носа и пазух:
• КТ без КУ:
о Плотность соответствует слизи или мягким тканям:
- Гиперденсное содержимое: ↑ белка, ↓ воды или заселение грибами
• КТ с КУ:
о Контрастное усиление слизистой оболочки по периферии полипов:
- Нет контрастного усиления в центре (в отличие от опухоли)
• «Костная» КТ:
о Множественные полиповидные мягкотканные образования в полости носа и околоносовых пазухах
о Ремоделирование костей носа/пазух в тяжелых случаях:
- Возможно, с эрозиями костей
о Другие изменения:
- Ремоделирование решетчатой пазухи с отсутствием трабекул и выбуханием наружных стенок в глазницы
- Уровни «жидкость-газ» неспецифичны и свидетельствуют о суперинфекции или «запертой» жидкости
- Уменьшение бульбозной, костной, нижней части средних носовых раковин
3. МРТ при полипозе носа и пазух:
• Т1ВИ:
о «Свежая» слизь (богатая жидкостью) гипоинтенсивна
о Причудливое сочетание слоев с различным сигналом в носовой полости и пазухах:
- Из-за сочетания полипов и слизи различной давности
• Т2ВИ:
о «Свежая» слизь гиперинтенсивна
о Хроническая, уплотненная слизь может выглядеть гипоинтенсивной (имитирует газ)
• Т1ВИ С+:
о Контрастирование слизистой оболочки между полиповидными мягкотканными образованиями без усиления центральной части
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ без КУ в корональной плоскости
• Выбор протокола:
о МРТ в дополнение к КТ для оценки интраорбитального и интракраниального распространения, дифференциальной диагностики ПНП и новообразований
(Слева) При аксиальной КТ без КУ визуализируется большой полип, заполняющий полость носа справа, и выбухающий из правой ноздри. Обратите внимание на доброкачественное ремоделирование костей и смещение влево костной носовой перегородки. Уровни «жидкость-газ» с пузырьками газа в верхнечелюстных пазухах неспецифичны и могут быть обусловлены воспалительным компонентом при остром синусите.
(Справа) При аксиальной MPT Т2ВИ у пациента с тяжелым полипозом визуализируются множественные гиперинтенсивные полипы, заполняющие полость носа и внутренние отделы верхнечелюстных пазух.
в) Дифференциальная диагностика полипоза носа и пазух:
1. Аллергический грибковый синусит:
• Тяжелый хронический риносинусит с аллергическим ответом на грибы
• Эозинофильный муцин, содержащий неинвазивные гифы грибов
• Связан с полипозом носа/пазух; считается редким специфическим подтипом ПНП
• Множественное поражение пазух или пансинусит
• КТ: гиперденсный материал в центре пораженных пазух с гиподенсным «ободком»
• МРТ: гипоинтенсивный сигнал, особенно на Т2 ВИ
2. Муковисцидоз:
• Выраженная гипоплазия околоносовых пазух:
о Полезные предикторы: аплазия лобных пазух и гипоплазия основной пазухи
• ПНП
3. Ретенционная киста носа/пазух:
• Бессимптомное течение или синусит в анамнезе
• Патологический очаг в пазухах; полость носа относительно интактна
• Только на основании плотности/сигнала кисты сложно отличить от полипов:
о Плотность/интенсивность жидкости на КТ/МРТ; отсутствие центрального усиления
4. Солитарный полип носа/пазух:
• Одностороннее солитарное образование
• Пролабирует из пазухи через расширенную воронку в полость носа
5. Гранулематоз с полиангиитом:
• Мультисистемный гранулематоз с поражением легких и почек
• Мягкотканные узелки чаще всего обнаруживаются в перегородке, нижних носовых раковинах, наружной стенке носа
• Деструкция костей (перфорация перегородки): реже, чем ремоделирование
(Слева) При аксиальной МРТ Т2ВИ FS визуализируются гипоинтенсивные полипы, заполняющие решетчатые и основные пазухи и приводящие к их вздутию. На Т2 ВИ гипоинтенсивные полипы имитируют газ в пазухах.
(Справа) При сагиттальной МРТ Т1ВИ С+ у этого же пациента в полости носа визуализируются множественные полипы, накапливающие контраст. Полипы в основной пазухе характеризуются сигналом смешанной интенсивности. Обратите внимание на выраженное истончение кортикального слоя ската.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воспалительный отек нестабильной слизистой оболочки
о Формально патогенез ПНП не определен; главный фактор - хроническое персистирующее воспаление:
- Принципиальная гипотеза: аллергия и воспаление как причина нестабильности слизистой оболочки с пролиферацией эпителиальных клеток и изменениями морфологии
- Другие факторы риска:
Цитокины (IL-5, IL-10, HLA-G, колониестимулирующий фактор гранулоцитов и макрофагов, фактор некроза опухоли)
Механическое воздействие в области контакта между прилежащими слизистыми оболочками
Потенциальная роль: бактериальные биопленки
• Генетика:
о Причинных хромосомных нарушений не выявлено
о ↑ у пациентов с муковисцидозом (аутосомно-рецессивный тип)
• Сопутствующие патологические изменения:
о ХРС, аллергия, астма, первичная дискинезия ресничек, реакция на аспирин, муковисцидоз
о Полипоз и аллергический грибковый синусит (АГС) часто встречаются совместно (66% случаев)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Розоватые, «мясистые» полиповидные объемные образования носа/пазух на ножке; блестящая слизистая оболочка
3. Микроскопия:
• Интактная поверхность респираторного эпителия
• Отек подлежащей стромы и ее воспалительная клеточная инфильтрация, вариабельная васкуляризация, разное количество желез, бокаловидных клеток
• Серозно-муцинозные железы обычно отсутствуют
• Эозинофильное воспаление, нейтрофилы, тучные клетки
• Плоскоклеточная, хрящевая или костная метаплазия ± поверхностные язвы и формирование гранулем:
о Бактериальная суперинфекция: синегнойная палочка, золотистый стафилококк, Bacteroides fragilis
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующая заложенность носа и обструкция
о Ощущение невозможности отхождения секрета
• Другие признаки/симптомы:
о Ринорея, боль в лице, головная боль, аносмия
о Косметические дефекты, гипертелоризм в случаях «полиповидного мукоцеле»
• Клинический профиль:
о Пациент-аллергик с прогрессирующей заложенностью носа
о Эндоскопическое исследование носа: идентифицированные полипы
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у взрослых >20 лет
о Редко у детей <5 лет
• Эпидемиология:
о Частота полипов:
- 1-2% здорового населения
- 5% пациентов с экзогенной бронхиальной астмой
- 13% пациентов с эндогенной астмой
- 16% пациентов с одонтогенным синуситом
- 20% пациентов с муковисцидозом
- >50% пациентов с реакцией на аспирин
3. Течение и прогноз:
• Волнообразное течение; хроническое, неослабевающее заболевание
• Эозинофильный ХРСсП чаще рецидивирует после операции, безрецидивный период короче
• При отсутствии лечения может приводить к выраженной деформации центральной части лица
• Хронический ПНП не угрожает жизни, но может приводить к ин-валидизации
4. Лечение:
• Метод выбора = медикаментозная терапия
• Топические и пероральные кортикостероиды для облегчения симптомов ринита, ↓ размеров полипов, ↓ рецидивов
• Антибиотики при суперинфекции
• Операция резервируется для устранения симптомов и коррекции косметических дефектов, при поражении орбиты и интракраниальных структур:
о Эндоскопическая полипэктомия, функциональная эндоскопическая хирургия пазух, сфеноэтмоидоэктомия
о Обычно только временно облегчает симптоматику
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если плотность экспансивных полипов повышена ± неоднородный сигнал на МРТ, вероятен ОГС в условиях полипоза
2. Советы по интерпретации изображений:
• Полипы возникают в пазухах и полости носа
о Ретенционные кисты, содержащие слизь, только в пазухах
• Отдельные полипы можно не отличить от ретенционных кист, содержащих слизь, на основании только плотности или сигнальных характеристик
• Кроме ремоделирования могут обнаруживаться эрозии костей:
о При наличии «агрессивной» деструкции костей необходимо исключать злокачественную опухоль или гранулематоз
ж) Список использованной литературы:
1. Brescia G et аI.: A prospective investigation of predictive parameters for postsurgical recurrences in sinonasal polyposis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 273(3):655-60, 2016
2. White LC et al: Why sinonasal disease spares the inferior turbinate: An immu-nohistochemical analysis. Laryngoscope. 126(5):E179-83, 2015
3. Brescia G et al: Can a panel of clinical, laboratory, and pathological variables pinpoint patients with sinonasal polyposis at higher risk of recurrence after surgery? Am J Otolaryngol. 36(4):554-8, 2015
4. Malagutti N et al: Analysis of 11-10 gene seguence in patients with sinonasal polyposis. Int J Immunopathol Pharmacol. 28(3):434-9, 2015
5. Avelino MA et al: The human leukocyte antigen G molecule (HLA-G) expression in patients with nasal polyposis. BrazJ Otorhinolaryngol. 80(3):208-12, 2014
6. Rizzo R et al: Infection and HLA-G molecules in nasal polyposis. J Immunol Res. 2014:407430, 2014
7. Siddiqui J et al: Sinonasal bony changes in nasal polyposis: prevalence and relationship to disease severity. J Laryngol Otol. 127(8):755-9, 2013
8. Blomqvist EH et al: A randomized prospective study comparing medical and medical-surgical treatment of nasal polyposis by CT. Acta Otolaryngol. 129(5):545-9, 2009
9. Bonfils P et al: Evaluation of combined medical and surgical treatment in nasal polyposis - III. Correlation between symptoms and CT scores before and after surgery for nasal polyposis. Acta Otolaryngol. 128(3):318-23, 2008
10. Eggesba HB et al: Hypoplasia of the sphenoid sinuses as a diagnostic tool in cystic fibrosis. Acta Radiol. 40(5):479-85, 1999
11. Drutman J et al: Sinonasal polyposis: investigation by direct coronal CT. Neuroradiology. 36(6):469-72, 1994
