а) Определение:
• Вздутие и хроническая обструкция пазухи, выстланной нормальным респираторным эпителием и полностью заполненной слизью
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затемнение и вздутие пазухи с легким ремоделированием стенок
• Локализация:
о >90%: лобные и решетчатые пазухи:
- Лобные (60-65%)> решетчатые (25%) > верхнечелюстные (5-10%) > основные (2-5%)
о Может возникать в пазухах с перегородками и в пневматизированных ячейках
о Мукоцеле решетчатой пазухи чаще всего пролабирует в орбиту
о Мукоцеле основной пазухи преимущественно пролабирует интракраниально
• Морфология:
о Лобное мукоцеле: распространяется кпереди в кожу лба или кзади в переднюю черепную ямку
о Решетчатое мукоцеле: приводит к истончению и ремоделированию глазничной пластинки (латеральной стенки решетчатой кости), выбуханию ее в орбиту
о Верхнечелюстное мукоцеле: распространяется в полость носа с этой же стороны, обычно в области вторичного устья верхнечелюстной пазухи, или в предчелюстные мягкие ткани
о Мукоцеле основной пазухи: кпереди-кнаружи в задние решетчатые ячейки и вершину орбиты
2. Рентгенография при мукоцеле пазух носа:
• Мукоцеле лобной и верхнечелюстной пазухи можно заподозрить на основании изменений на рентгенограммах:
о «Затемнение» и вздутие пазухи, отсутствие мукопериостальной линии стенки пазухи, наблюдаемой в норме
• Мукоцеле решетчатой и основной пазухи может быть пропущено
(Слева) При аксиальной «костной» КТ визуализируется заднее решетчатое мукоцеле, пролабирующее в основные пазухи, но не в орбиту. Определяется истончение и ремоделирование костей вокруг мукоцеле.
(Справа) При корональной «костной» КТ визуализируется крупное мукоцеле в правой верхнечелюстной пазухе (нетипичная локализация). Мукоцеле блокирует полость носа. Оцените изменения, обусловленные хроническим левосторонним гайморитом, - снижение объема пазухи и истончение стенок.
3. КТ при мукоцеле пазух носа:
• КТ с КУ:
о Отсутствие контрастирования центра; ± минимальное периферическое усиление:
- Периферическое контрастирование в виде толстого «ободка» скорее означает суперинфекцию (мукопиоцеле)
• «Костная» КТ:
о «Затемнение» пазухи за счет содержимого низкой или мягкотканной плотности и ее вздутие:
- Гиперденсные участки представлены обезвоженным секретом или колониями грибов
о Ремоделирование костных стенок пазух:
- Истончение, локальные дефекты, или нормальная толщина
- Отсутствие агрессивной деструкции костей
4. МРТ при мукоцеле пазух носа:
• Т1ВИ:
о Большое количество воды или слизи: ↓ Т1
- Высокое содержание белка: ↑ Т1
• Т2ВИ:
о Высокое содержание слизи: ↑ Т2
- ↓ Т2 в «выветренной» слизи
• Т1 ВИ С+:
о Отсутствие контрастирования центра; ± минимальное периферическое усиление:
- Периферическое контрастирование слизистой оболочки в виде толстого «ободка»: инфицирование (мукопиоцеле)
- Если вторичное мукоцеле сочетается с узловым контрастным усилением, возможна обструкция пазухи опухолью
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Малое мукоцеле: «костная» КТ без контраста
о Большое мукоцеле с существенным регионарным сдавливанием: MPT С+ и мультипланарная «костная» КТ
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ с корональными и сагиттальными реформациями: планирование операции и визуализация нормальной анатомии соседних органов
о MPT С+ для выявления поражения интракраниальных структур и идентификации новообразования как причины обструкции
(Слева) При аксиальной МРТ Т2 FS визуализируется большое мукоцеле правой лобной пазухи с содержимым вариабельной интенсивности в нижних отделах. Мукоцеле распространяется в поверхностные мягкие ткани, приводя к их отеку.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 C+ FS у пациента с лобным мукоцеле: определяется отек и контрастное усиление поверхностных мягких тканей над разорвавшимся мукоцеле. Определяется также дуральное контрастирование передней черепной ямки, сопоставимое с ранним воспалением оболочек мозга.
1. Аллергический грибковый синусит:
• Поражение нескольких пазух (ключевой дифференциальный признак)
• Экспансивный, особенно при наличии полипов
• КТ: высокая плотность в центре; МРТ: смешанный сигнал
2. Полипоз носа/пазух:
• Поражение нескольких пазух и полости носа
• Множественные сопутствующие малые мукоцеле
3. Солитарный полип носа/пазух:
• Кистозное объемное образование в виде «гантели», заполняющее верхнечелюстную пазуху, пролабирующее через устье в полость носа
4. Медленно растущая доброкачественная или злокачественная опухоль:
• Может имитировать мукоцеле на «костной»/бесконтрастной КТ
• Узловое контрастное усиление центра на КТ/МРТ в отличие от мукоцеле
(Слева) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS определяется мукоцеле правой верхнечелюстной пазухи с эрозиями передней стенки и распространением кнутри в полость носа. Определяется также периферическое контрастирование слизистой оболочки, но без накопления контраста в центре, что помогает отличить мукоцеле от новообразования.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 визуализируется мукоцеле большого размера в левой основной пазухе, относительно гиперинтенсивное из-за белкового содержимого. Обратите внимание на поражение латерального кармана.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возникает вследствие обструкции основного устья пораженной пазухи:
- Обструкция в результате воспаления, травмы, функциональной эндоскопической хирургии пазух, любого объемного образования пазух/носа
- Секреция слизи внутрь «закрытой» пазухи приводит к мукоцеле
- Вздутие пазухи из-за некроза в результате давления с медленным формированием эрозий внутренней поверхности костных стенок и возникновением костной ткани на наружной поверхности надкостницы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Обструктивное объемное образование в устье: вторичное мукоцеле
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Просвет пазухи, заполненный плотной слизью или желеобразным секретом
3. Микроскопия:
• Гистологически нельзя дифференцировать с полипами и ретенционными кистами
• Плоский, псевдостратифицированный, мерцательный столбчатый эпителий = респираторный эпителий, секретирующий слизь:
о Сквамозная метаплазия при длительно текущем заболевании
• «Запертый» слизистый секрет стерилен:
о В случаях мукопиоцеле: гнойный экссудат
• Реактивное костеобразование или ремоделирование стенок пазухи
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о >90%: глазные симптомы
о Симптоматика зависит от области поражения:
- Лобное мукоцеле: выбухание лобных бугров, проптоз, диплопия, объемное образование верхне-внутренней части глазниц
- Решетчатое мукоцеле: проптоз, нечеткость зрения ± потеря зрения, периорбитальный отек
- Верхнечелюстное мукоцеле: обструкция носа (медиальное выбухание) с распиранием щеки, ринорея
- Мукоцеле основной пазухи: потеря зрения, паралич глазодвигательного нерва, головная боль
• Другие признаки/симптомы:
о Слезотечение, снижение цветового восприятия, гипоглобус (смещение глазного яблока книзу)
о При болевой симптоматике: мукопиоцеле
• Клинический профиль:
о Медленное прогрессирование симптоматики, во многом зависящей от локализации, без признаков острой инфекции
о Диагноз: корреляция между клиническими, лучевыми и патоморфологическими данными, поскольку гистопатологическая диагностика может быть сложной
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у взрослых:
- Во всех возрастных группах
о У детей ищите обструктивное образование или причинное заболевание (муковисцидоз, синдром неподвижных ресничек)
• Эпидемиология:
о Наиболее типичное обширное поражение околоносовых пазух
о Редкое мукоцеле основной пазухи чаще всего приводит к осложнениям вследствие близости к витальным структурам
3. Течение и прогноз:
• Постепенный, клинически немой рост (месяцы-годы)
• Хроническая нейропатия ЧН (II—VI) может не регрессировать после операции
• Осложнения при отсутствии лечения:
о Присоединение инфекции (мукопиоцеле), менингит ± абсцесс мозга
4. Лечение:
• При наличии мукоцеле - хирургическое:
о Эндоскопическая хирургия пазух:
- Резервируется для неосложненных мукоцеле верхнечелюстной или решетчатой пазухи
о Большая часть мукоцеле лобных пазух: остеопластический лоскут ± облитерация
о Трансфациальные хирургические подходы:
- Резервируются для более глубоких мукоцеле (задние ячейки решетчатой кости, основная пазуха)
о Транскраниальный хирургический подход:
- Резервируется для мукоцеле с интракраниальным распространением или сдавливанием костей и симптомами поражения зрительного тракта
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на тонкий периферический «ободок» или вздутие кости
• Постконтрастная КТ или МРТ: отсутствие контрастного усиления центра
ж) Список использованной литературы:
1. Al-Qudah М: Image-guided sinus surgery in sinonasal pathologies with skull base/orbital erosion. J Craniofac Surg. 26(5):1606-8, 2015
2. LeeJT etal: Intracranial mucocele formation in the context of longstanding chronic rhinosinusitis: A clinicopathologic series and literature review. Allergy Rhinol (Providence). 4(3):e166-75, 2013
3. Scangas GA et al: The natural history and clinical characteristics of paranasal sinus mucoceles: a clinical review. Int Forum Allergy Rhinol. 3(9):712-7, 2013
4. Soon SR et al: Sphenoid sinus mucocele: 10 cases and literature review. J Lar-yngolOtol. 124(1 ):44-7, 2010
5. Lee TJ etal: Extensive paranasal sinus mucoceles: a 15-year review of 82 cases. Am J Otolaryngol. 30(4):234-8, 2009
6. Sadiq SA et al: Ophthalmic manifestations of paranasal sinus mucocoeles. Int Ophthalmol. 29(2)75-9, 2009
7. Eggesbo HB: Radiological imaging of inflammatory lesions in the nasal cavity and paranasal sinuses. Eur Radiol. 16(4):872-88, 2006
8. Nicollas R et al: Pediatric paranasal sinus mucoceles: etiologic factors, management and outcome. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 70(5):905-8, 2006
9. Khong JJ et al: Endoscopic sinus surgery for paranasal sinus mucocoele with orbital involvement. Eye. 18(9):877-81, 2004
10. KoslingSetal: Mucoceles of the sphenoid sinus. EurJ Radiol. 51(1):1-5, 2004
11. Landsberg R et al: Magnetic resonance imaging--aided navigation in endoscopic sinus surgery of a bone-destructive sphenodinoid mucocele. Ann Otol Rhinol Laryngol. 112(8)740-4, 2003
12. Har-EI G: Endoscopic management of 108 sinus mucoceles. Laryngoscope. 111(12): 2131-4, 2001
13. Lloyd G et al: Optimum imaging for mucoceles. J Laryngol Otol. 114(3): 233-6, 2000
14. Rombaux Pet al: Endoscopic endonasal surgery for paranasal sinus mucoceles. Acta Otorhinolaryngol Belg. 54(2): 1 15-22, 2000
15. Busaba NY et al: Maxillary sinus mucoceles: clinical presentation and longterm results of endoscopic surgical treatment. Laryngoscope. 109(9): 1446-9, 1999
16. Van Tassel P et al: Mucoceles of the paranasal sinuses: MR imaging with CT correlation. AJR Am J Roentgenol. 153(2):407-12, 1989
17. Hesselink JR et al: Evaluation of mucoceles of the paranasal sinuses with computed tomography. Radiology. 133(2):397-400, 1979
