3. Определение:
• АХП: воспалительный полип, возникающий в верхнечелюстной пазухе, пролабирующий через основное или добавочное устье в полость носа ± в носоглотку:
о Названия других солитарных полипов зависят от места, где они начинаются и заканчиваются
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гантелеобразное образование в верхнечелюстной пазухе с тонкой ножкой из воронки/добавочного устья — полость носа
• Локализация:
о Самый частый тип: антрохоанальный полип:
- Солитарное полиповидное образование в верхнечелюстной пазухе, распространяющееся сквозь расширенное устье верхнечелюстной пазухи/воронку или добавочное устье в полость носа:
Большие образования пролабируют через хоаны в носоглотку
о Наименее распространены носо-хоанальные, сфенохоанальные, лобно-хоанальные, решетчато-хоанальные полипы
• Размер:
о Обычно большой:
- Могут достигать >5см
• Морфология:
о Полип в форме гантели
о Большие полипы: бульбозный компонент в носоглотке
2. Рентгенография при солитарном полипе носа, пазухи:
• В боковой проекции: полиповидное мягкотканное образование на фоне газа, прилежащее к носовой поверхности мягкого неба
(Слева) При корональной «костной» КТ определяется снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи, устье которой расширено. Визуализируется большой одиночный полип, пролабирующий через устье в полость носа и приводящий к обструкции среднего носового хода.
(Справа) При сагиттальной МРТ Т1 визуализируется крупный полип ва с промежуточным сигналом, пролабирующий из полости носа в носоглотку. Обратите внимание на нормальный гиперинтенсивный сигнал в небе ниже полипа. Ткань аденоидов слегка гиперинтенсивна по сравнению с полипом.
3. КТ при солитарном полипе носа, пазухи:
• КТ с КУ:
о Периферическое контрастирование слизистой оболочки без усиления центра
• «Костная» КТ:
о Хорошо отграниченное гантелеобразное образование низкой плотности, соответствующей слизи:
- Возникает в верхнечелюстной пазухе, проходит через расширенное устье, в т.ч, добавочное, в полость носа с этой же стороны:
Легкое ремоделирование костей вокруг воронки/добавочного устья в отсутствие деструкции
Ножку или среднюю часть гантели может быть сложно различить на корональной КТ пазух
- Большие полипы пролабируют в носоглотку
- Возможно ↑ плотности в центре при хронизации ± заселении грибами
- Метапластическая оссификация при полипах возникает редко
4. МРТ при солитарном полипе носа, пазухи:
• Т1ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал чаще всего вследствие ↑ содержания воды:
- Хронизация: сигнал вариабельной интенсивности
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный полип (ближе к интенсивности воды)
• Т1ВИ С+:
о Отсутствие контрастирования центральной части
о Периферическое усиление слизистой оболочки в виде тонкого ободка
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Корональная «костная» КТ без КУ, если при эндоскопическом исследовании достоверно подтверждается АХП
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая аксиальная КТ с корональной и сагиттальной реформацией
о МРТ С+: в некоторых случаях для дифференциальной диагностики полипа и опухоли
(Слева) При аксиальной «костной» КТ определяются типичные признаки АХП. Пневматизация правой верхнечелюстной пазухи снижена, визуализируется полиповидное мягкотканное образование, пролабирующее в полость носа. Сзади полип пролабирует через хоану в носоглотку.
(Справа) При аксиальной МРТ Т2 FS у ребенка определяется гиперинтенсивный АХП слева. Видны антральный и носоглоточный ва компоненты. АХП гиперинтенсивнен по сравнению с нижней носовой раковиной.
1. Глиома носа:
• Интразальный тип: мягкотканное объемное образование в полости носа:
о Верхнечелюстная пазуха не вовлекается за исключением случаев вторичной обструкции
• Идет через перегородку к основанию черепа; редко в носоглотку
2. Фронтоэтмоидальное цефалоцеле:
• Назоэтмоидальный тип: полиповидное образование носа
• Имеет интракраниальное начало и сообщается с паренхимой мозга
• Дефект решетчатой пластинки
3. Ювенильная ангиофиброма:
• Контрастирующееся объемное образование в задних отделах полости носа возле клиновидно-небного отверстия у мальчиков-подростков
• Часто пролабирует в крылонебную ямку
• Может блокировать верхнечелюстную пазуху, только если пролабирует в нее и имеет очень большой размер
4. Инвертированная папиллома носа/пазух:
• Контрастирующееся образование рядом с наружной стенкой носа возле среднего носового хода у взрослого мужчины
• Часто пролабирует в верхнечелюстную пазуху, обусловливая картину снижения пневматизации пазух в результате обструкции остиомеатального комплекса
• Конволютивный, церебриформный характер
5. Эстезионейробластома:
• Диффузно контрастирующееся образование в верхних отделах полости носа
• Агрессивная, деструктивная опухоль, распространяющаяся через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку
• Поражение верхней челюсти нетипично
6. Мукоцеле носа/пазух:
• Вздутие пазухи
(Слева) При корональной МРТ STIR визуализируется типичный АХП, распространяющийся через устьев в полость носа. Внутриносовой компонент ва определяется изнутри от гипоинтенсивной нижней носовой раковины.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1С+ FS визуализируется гантелеобразный назохоанальный полип, блокирующий хоанальные отверстия и заполняющий носоглотку. Вокруг образования определяется лишь периферическое контрастное усиление. Обратите внимание на ретенционные кисты, а верхнечелюстных пазухах.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воспалительный полип (ретенционная киста) верхнечелюстной пазухи в результате отечной гипертрофии респираторного эпителия:
- Накопление жидкости в собственной пластинке с полиповидным, реже узловым утолщением
- Аллергия и повторяющиеся эпизоды синусита, вероятно, являются этиологическими факторами
- ↓ продуктов липооксигеназного пути может наблюдаться в патогенезе
- Также могут играть роль урокиназный активатор плазминогена и активатор плазминогена 1
о Антральный полип может распространяться в нос двумя различными путями:
- Через воронку
- Через добавочное устье верхнечелюстной пазухи
о Сфенохоанальные полипы:
- Основная пазуха → устье основной пазухи → сфеноэтмоидальный карман → хоана → носоглотка
• Сопутствующие патологические изменения:
о Постобструктивная воспалительная болезнь:
- Большие размеры по сравнению с АХП, распространение из пазухи через естественное устье, а не добавочное
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Образование в виде винограда с бледной, блестящей слизистой оболочкой
• Внешне выглядит так же, как любой другой полип носа:
о При тщательном осмотре обнаруживается ножка, проходящая латерально через первичное или добавочное устье верхнечелюстной пазухи
3. Микроскопия:
• Отечная гипертрофия респираторного эпителия верхнечелюстной пазухи:
о Без растяжения слизистых желез пазухи
• Рыхлая слизистая строма; слизистые железы, покрытые респираторным эпителием:
о Могут обнаруживаться реактивные атипичные клетки стромы
• Минимум воспалительных клеток, отсутствие эозинофилов
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Односторонняя обструкция носа, ухудшение на выдохе:
- Большие полипы пролабируют в носоглотку
- Могут имитировать опухоль носоглотки
• Другие признаки/симптомы:
о Выделения из носа
о Дыхание ртом, храп, апноэ во время сна
о Боль в щеке, в горле, головная боль
• Клинический профиль:
о Подросток с односторонней обструкций носа, обусловленной полипом
о Риноскопия: полип, приводящий к окклюзии полости носа:
- Обструкция носоглотки может клинически имитировать первичную опухоль носоглотки
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего подростки и молодые взрослые:
- Средний; 10 лет
- Вторая (меньшая) группа: 3-5 десяток лет жизни
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 4-6% всех полипов носа/пазух
о Антрохоанальный >> сфенохоанальный > этмоидохоанальный полип
о Намного чаще у детей
о У 40% имеется аллергия; этиологической связи с аллергией нет
3. Течение и прогноз:
• Пролабирование АХП в полость носа может длиться годы
• Хирургическое удаление обоих компонентов приводит к излечению:
о При удалении только носового компонента АХП без его основания в пазухе можно ожидать рецидив:
- Среднее время до возникновения рецидива: 45 месяцев
4. Лечение:
• Метод выбора: полное хирургическое удаление носового и антрального компонентов:
о Варианты вмешательств:
- Внутриносовая авульсия, антростомия Колвелла-Люка, эндоскопическая резекция через средний носовой ход
• Кортикостероиды неэффективны
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Корональная «костная» КТ: для визуализации доброкачественных изменений
• Если изменения на КТ/эндоскопии атипичны, используется МРТ С+ для исключения накопления контраста в центре (новообразование)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Антрохоанальное образование с плотностью/сигналом, соответствующим слизи, с тонким ободком периферического контрастирования - единственный высокоспецифичный признак АХП
• Назофарингеальный компонент не следует ошибочно принимать за опухоль носоглотки:
о Даже если ножку сложно визуализировать, нужно обращать внимание на снижение пневматизации ипсилатеральной верхнечелюстной пазухи
• Дифференциальная диагностика нетипчино расположенного АХП на корональной КТ пазух должна осуществляться в т.ч. с инвертированной папилломой
ж) Список использованной литературы:
1. Lee DH et al: Difference of antrochoanal polyp between children and adults. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 84:143-6, 2016
2. Thompson LD et al: Update on select benign mesenchymal and meningothelial sinonasal tract lesions. Head Neck Pathol. 10(0:95-108, 2016
3. Choudhury N et al: Endoscopic management of antrochoanal polyps: a single UK centre's experience. EurArch Otorhinolaryngol. 272(9):2305-1 1,2015
4. Kizil Yet al: Choanal polyps: 98 Cases. J Craniofac Surg. 2014
5. Frosini P et al: Antrochoanal polyp: analysis of 200 cases. Acta Otorhinolaryngol Ital. 29(1 ):21 -6, 2009
6. Yuca К et al: Evaluation and treatment of antrochoanal polyps. J Otolaryngol. 35(6):420-3, 2006
7. Maldonado M etal: The antrochoanal polyp. Rhinology. 42(4):178-82, 2004
8. Chung SK et al: Surgical, radiologic, and histologic findings of the antrochoanal polyp. Am J Rhinol. 16(2):71 -6, 2002
9. Ozdek A et al: Antrochoanal polyps in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 65(3): 213-8, 2002
10. Skladzien J et al: Morphological and clinical characteristics of antrochoanal polyps: comparison with chronic inflammation-associated polyps of the maxillary sinus. Auris Nasus Larynx. 28(2): 137-41,2001
11. Pruna X et al: Antrochoanal polyps in children: CT findings and differential diagnosis. Eur Radiol. 10(5):849-51,2000
12. Weissman JL et al: Sphenochoanal polyps: evaluation with CT and MR imaging. Radiology. 178(1): 145-8, 1991
13. Towbin R etal: Antrochoanal polyps. AJR Am J Roentgenol. 132(1):27-31, 1979
