а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Болезнь Вильсона-Коновалова (БВК)
2. Синонимы:
• Гепатолентикулярная дегенерация
3. Определение:
• Аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся патологическим накоплением меди:
о В первую очередь в печени, затем в нервной и других тканях
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Раннее возникновение цирроза без специфических лучевых признаков
• Локализация:
о На ранних стадиях: диффузное распределение меди в печени, накапливающейся в цитоплазме гепатоцитов
о На поздних стадиях: в лизосомах; затем в узлах
• Ключевые моменты:
о Специфические лучевые признаки поражения печени, обусловленные болезнью Вильсона-Коновалова, отсутствуют
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у юноши 79 лет с поражением печени, которое, как выяснилось впоследствии, обусловлено болезнью Вильсона-Коновалова, определяется уменьшение размеров и рубцовые изменения печени на фоне спленомегалии.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется асцит, уменьшение размеров печени с наличием в ее структуре многочисленных мелких, гипоинтенсивных очагов (типичные регенераторные узлы), наличие которых не является характерным признаком болезни Вильсона-Коновалова.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется уменьшение размеров печени с наличием узлов в ее структуре, расширение фиссур наряду с признаками портальной гипертензии. Плотность печени слегка ниже плотности селезенки. Данные, полученные при исследовании биоптата печени, подтвердили болезнь Вильсона-Коновалова. У большинства пациентов, страдающих этим заболеванием, при лучевой визуализации не обнаруживается каких-либо изменений со стороны печени.
(Справа) Микропрепарат биоп -тата печени (окраска гематоксилин-эозином) в случае болезни Вильсона-Коноввалова: признаки хронического портального и перипортального гепатита наряду с апоптозом гепатоцитов.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мальчика 14 лет с нарушенной функцией печени определяются изменения, обусловленные циррозом, с наличием узлов и расширением фиссур. Присутствуют признаки портальной гипертензии, в т. ч. асцит и варикозное расширение вен.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента также визуализируются варикозно расширенные вены. Отсутствуют какие-либо специфические признаки, которые позволили бы заподозрить болезнь Вильсона-Коновалова. Цирроз у детей является ключевым клиническим признаком, однако для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.
2. КТ при болезни Вильсона-Коновалова:
• Изменения со стороны печени (жировая инфильтрация, цирроз) не являются специфическими и аналогичны таковым при других заболеваниях
• Медь имеет большое атомное число и может приводить к повышению плотности печени на КТ:
о Что, однако, обнаруживается нечасто, поскольку сопутствующая жировая инфильтрация обусловливает уменьшение плотности паренхимы печени
• Множественные гиперденсные регенераторные узлы (на КТ без контрастного усиления):
о Идентичны иным узловым изменениям при циррозе печени
• Множественные мелкие диспластические узлы накапливают контраст в артериальную фазу (нетипичная, редкая находка)
3. МРТ при болезни Вильсона-Коновалова:
• Медь никак не проявляет себя на МРТ
• Регенераторные узлы, содержащие железо, гипоинтенсивны на Т1 и Т2 ВИ
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ и МРТ используются для оценки цирроза:
- Не при диагностике болезни Вильсона-Коновалова
(Слева) На корональной МР томограмме у женщины 24 лет с на -рушением печеночной функции определяется уменьшение размеров печени и увеличение селезенки.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ у этой же пациентки определяются множественные, мелкие регенераторные узлы, идентичные таковым при циррозе другой этиологии.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме (GRE in-phase) определяется только пери портальный отек - неспецифический признак гепатита, в т.ч., обусловленного иными причинами.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме (GRE opposed-phase) у этой же пациентки определяется диффузное «выпадение» сигнала в печени, что свидетельствует о стеатозе.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме (GRE in-phase) у этой же пациентки определяется расширение фиссур-характерный, хотя и неспецифический, признак цирроза.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме (GRE opposed-phase) у этой же пациентки определяется диффузное снижение сигнала в печени, характерное для стеатоза. При исследовании биоптата печени подтвердился стеатоз на фоне отложения избыточного количества меди в печени, обусловленного болезнью Вильсона-Коновалова.
в) Дифференциальная диагностика болезни Вильсона-Коновалова:
1. Стеатоз (жировой гепатоз):
• Снижение плотности печени ниже значений плотности селезенки на КТ без контрастного усиления
• Отсутствие патологических изменений со стороны сосудов печени
2. Гепатит:
• Гепатомегалия, перипортальный отек, лимфаденопатия
• Плотность печени обычно остается неизменной
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Уменьшение экскреции меди с желчью, усиление всасывания меди в кишечнике, нарушение выделения меди с мочой
• Генные изменения:
о Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стеатоз, фиброз и, в конечном счете, цирроз печени
3. Микроскопия:
• Отложения меди в синусоидах печени и по периферии портальных сосудов
• Медь инициирует воспалительную реакцию, приводящую к фиброзу
д) Клинические особенности:
1. Проявления болезни Вильсона-Коновалова:
• Клинически профиль:
о Хронический гепатит, цирроз, острая печеночная недостаточность:
- У подростков или у «молодых взрослых»
о Острый фульминантный гепатит: проявляется внезапным появлением желтухи, асцитом; прогрессирует с развитием энцефалопатии, печеночной недостаточности
о Лабораторные данные: уровень церулоплазмина в крови ниже 20 мг/дл
о Диагноз устанавливается на основании биопсии печени и количественного определения меди:
- Количество меди при заболевании превышает 250 мкг на один грамм сухой массы печени
- Для установления диагноза достаточно наличия колец Кайзера-Флейшера на фоне снижения уровня церулоплазмина
2. Демография:
• Пол:
о Фульминантная форма болезни Вильсона-Коновалова чаще встречается у женщин (М:Ж = 1:2)
• Эпидемиология:
о Распространенность заболевания составляет 1:30000 (не является редким)
3. Течение и прогноз:
• Накопление меди в количествах, при которых она начинает оказывать токсическое воздействие, происходит в базальных ганглиях, почечных сосочках, роговице, костях, суставах
• Цирроз печени в сочетании с болезнью Вильсона-Коновалова также является предрасполагающим фактором развития гепатоцеллюлярного рака
• Ранние и острые проявления заболевания, например, молниеносная печеночная недостаточность, приводят к неблагоприятному исходу
• Благоприятный прогноз при терапии хелатообразующими препаратами (на ранней стадии), при трансплантации печени (на поздней стадии)
4. Лечение:
• Основная и поддерживающая терапия с использованием препаратов, связывающих медь
• Трансплантация печени с целью лечения и предотвращения рецидива
е) Список использованной литературы:
1. Schilsky ML: Liver transplantation for Wilson's disease. Ann N Y Acad Sci. 1315:45-9, 2014
2. Weiss KH et al: Clinical considerations for an effective medical therapy in Wilson's disease. Ann N Y Acad Sci. 1315:81 -5, 2014
3. Eapen CE: Copper and liver disease. Gut. 61(1):63, 2012
4. Bennett J et al: Clinical molecular diagnosis of Wilson disease. Semin Liver Dis. 31(3):233-8, 2011
5. Harada M et al: Excess copper chelating therapy for Wilson disease induces anemia and liver dysfunction. Intern Med. 50(14): 1461-4, 2011
6. Johncilla M et al: Pathology of the liver in copper overload. Semin Liver Dis. 31 (3):239-44, 2011
7. Cheon JE et al: Clinical application of liver MR imaging in Wilson's disease. KoreanJ Radiol. 11 (6):665-72, 2010
