МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Периневральная злокачественная опухолевая инвазия (ПОИ) жевательного пространства (ЖП) по нижнечелюстному нерву (третья ветвь тройничного нерва)

2. Синонимы:
• Периневральное распространение, периневральная инвазия
• Тройничный ганглий = гассеров узел, полулунный ганглий

3. Определения:
• ЧН V3: третья ветвь тройничного нерва (ЧН V)
• Периневральная инвазия ЧН V3: злокачественный опухолевый рост вдоль волокон нижнечелюстного нерва, благодаря которому новообразование может через овальное отверстие проникнуть в тройничную полость
• Тройничная полость: небольшая цистерна, в которой находится тройничный нерв:
о В переднем отделе расположен тройничный ганглий

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о На Т1ВИ с контрастированием визуализируется увеличенный нижнечелюстной нерв, накапливающий контраст
• Локализация:
о Может наблюдаться по всей длине нерва, от подбородочного отверстия до его отхождения в области латерального края моста:
- Нижний альвеолярный нерв: в нижнем альвеолярном канале от подбородочного отверстия до отверстия нижней челюсти
- Нижнечелюстная ветвь, ЧН-V3: от отверстия нижней челюсти до овального отверстия
- Овальное отверстие: отверстие в основании черепа, через которое проходит нижнечелюстной нерв
- Тройничная полость: цистерна, расположенная ниже и латеральнее пещеристого синуса, в которой расположен тройничный ганглий
- Преганглионарный сегмент нижнечелюстного нерва: небольшой участок от тройничной полости до места отхождения нерва от латерального края моста
• Размер:
о Обычно нерв увеличивается в размерах, достигая 1 см
о На ранней стадии размер может оставаться нормальным
• Морфология:
о Линейная форма, соответствует анатомическому ходу нерва

КТ, МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву
(Слева) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции, пациент, которому ранее проводилось лечение по поводу плоскоклеточного рака носоглотки. Костный мозг в правой ветви нижней челюсти замещен опухолевой тканью, на уровне отверстия нижней челюсти также определяется патологическая ткань, появление которой связано с распространением опухоли по нижнечелюстному нерву. Обратите внимание на нормальный костный мозг левой ветви нижней челюсти, который имеет гиперинтенсивный сигнал.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции, этот же пациент. Периневральное распространение опухоли по нижнечелюстному нерву с облитерацией жировой клетчатки жевательного пространства.

2. КТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву:
• КТ с КУ:
о Нерв расширен и накапливает контраст
о Аномальное накопление контрастного вещества расширенным пещеристым синусом и тройничной полостью
• КТ в костном окне:
о Расширение нижнего альвеолярного канала
о Расширение отверстия нижней челюсти
о Увеличение овального отверстия

3. МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву:
• Т1ВИ:
о Инфильтрация жевательных мышц и жировой клетчатки, окружающей нерв
о Ткань в пределах нижнечелюстного отверстия; интенсивность сигнала от низкой до промежуточной, замещается костный мозг ветви нижней челюсти
о Облитерация жировой клетчатки ниже овального отверстия
о Увеличение размеров нижнечелюстного нерва
о Ранний отек жевательных мышц с их последующей хронической жировой атрофией
• Т2ВИ:
о Расширение тройничной полости, исчезновение нормального жидкостного сигнала
о Повышение интенсивности сигнала от отечного нерва - ненадежный и недостоверный признак
• Т1ВИ с контрастированием:
о Расширенный внечерепной сегмент нижнечелюстного нерва, интенсивно накапливающий контраст:
- Нижний альвеолярный канал нижней челюсти (нижний альвеолярный нерв)
- От отверстия нижней челюсти до овального отверстия (нижнечелюстной нерв)
о Накопление контраста нервом в пределах овального отверстия:
- В норме: низкая интенсивность сигнала
- Следует помнить о vasa nervosa
- Следует помнить об асимметрии крыловидного венозного сплетения
о Увеличение тройничной полости, накопление в ней контрастного вещества
о Накопление контраста жевательными мышцами (острая и подострая стадии денервации)

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Захват радиофармпрепарата вдоль нижнечелюстного нерва сложно дифференцировать от первичной опухоли, головного мозга
о Возможно использование ПЭТ/КТ, но МРТ более информативна

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием менее чувствительна, рекомендуется проведение МРТ
о МРТ: очень высокая чувствительность, но низкая специфичность:
- У здоровых пациентов асимметрия накопления контраста нервами встречается в 5% случаев
• Протокол исследования:
о Аномальное накопление контраста проще всего заметить на Т1 ВИ с контрастированием в коронарной проекции:
- Режим подавления сигнала от жировой ткани (FS) увеличивает вероятность обнаружения
- В FS возможно появление чувствительных артефактов, которые затрудняют обнаружение периневральной инвазии
о Т1ВИ без контраста и без режима FS можно использовать для того, чтобы обнаружить облитерацию жировой ткани ниже овального отверстия

КТ, МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву
(Слева) МРТ Т1ВИ с КУ, коронарная проекция, этот же пациент. По нижнечелюстному нерву опухоль распространяется в овальное отверстие и тройничную полость. Также опухоль прорастает латеральнее, в твердую мозговую оболочку средней черепной ямки.
(Справа) КТ с КУ в аксиальной проекции, этот же пациент. В области правого отверстия нижней челюсти определяется накапливающая контраст опухоль. В жевательном пространстве видны участки аномального накопления контраста вдоль волокон нижнечелюстного нерва.

в) Дифференциальная диагностика периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву:

1. Асимметрия крыловидного венозного сплетения:
• Венозное сплетение, которое в норме расположено внутри и вокруг жевательных мышц
• Может распространяться до уровня овального отверстия, но внутрь его не входит
• Размеры правого и левого сплетения часто неодинаковы

2. Шваннома нижнечелюстного нерва в ЖП:
• Доброкачественная опухоль оболочки нижнечелюстного нерва
• Промежуточная интенсивность сигнала на Т1 ВИ, неоднородная высокая интенсивность на Т2 ВИ
• При наличии интрамуральных кист возможно неоднородное накопление сигнала
• Опухоль, которая распространяется в овальное отверстие, на коронарных срезах имеет вид колокола
• Может возникать на любом участке нерва

3. Нейрофиброма нижнечелюстного нерва:
• Здесь локализуется редко
• Опухоль, которая распространяется в овальное отверстие, на коронарных срезах имеет вид колокола
• Однородное накопление контрастного вещества
• Может распространяться по ветвям нижнечелюстного нерва

4. Костный мозг костей основания черепа возле овального отверстия:
• Костный мозг костей основания черепа имеет сигнал высокой интенсивности на Т1 ВИ
• Участок гиперинтенсивного сигнала вокруг овального отверстия
• Внутри отверстия ткань костного мозга отделена от нерва кортикальным слоем кости, который при МРТ имеет черный цвет
• Т1 ВИ FS позволяют отличить жировую клетчатку от тканей с интенсивным накоплением контраста

5. Менингиома основания черепа:
• Доброкачественная опухоль мозговых оболочек
• На Т1 и Т2 ВИ интенсивность сигнала соответствует сигналу головного мозга
• Однородное интенсивное накопление контраста
• Может распространяться в овальное отверстие и далее

6. Vasa nervorum нижнечелюстного нерва:
• Небольшие вены, которые в норме сопровождают нижнечелюстной нерв и также следуют через овальное отверстие
• Умеренное периферическое накопление контраста на Т1 ВИ с контрастированием
• Сам нерв на Т1 ВИ с контрастом остается темным

7. Нормальная жировая клетчатка:
• В месте выхода черепных нервов в норме имеется жировая клетчатка
• Участки сигнала высокой интенсивности, окружающие нерв
• Не распространяется за овальное отверстие
• Чтобы отличить жировую клетчатку от накопления контраста необходимо выполнить Т1 FS МРТ или сравнить Т1 ВИ с контрастированием с Т1 ВИ без контрастирования

КТ, МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву
(Слева) КТ в костном окне, аксиальная проекция. По сравнению с нормальным левым овальным отверстием правое овальное отверстие увеличено в размерах. Расширение отверстия обусловлено распространением злокачественной опухоли по нижнечелюстному нерву.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. По волокнам нижнечелюаного нерва опухоль распространилась в тройничную полость и среднюю черепную ямку. Обратите внимание, что с левой стороны тройничная полость имеет нормальную плотность, соответствующую плотности спинномозговой жидкости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о «Путь наименьшего сопротивления» для опухолей, способных к периневральной инвазии
о Экспрессия опухолью факторов роста нервов или молекул адгезии нервных клеток определяет способность новообразования к периневральному распространению
• Опухоль способна распространяться за нервную оболочку или поражать поддерживающие ткани внутри оболочки (эндонев-рий,периневрий,эпиневрий)
• Любая злокачественная опухоль способна к периневральной инвазии

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение нерва в размере
• Инкапсуляция-замещение нерва

3. Микроскопия:
• Периневральное распространение = морфологические/рентгенологические признаки прорастания опухоли вдоль нервного ствола
• Периневральная инвазия = обнаружение опухолевых клеток в нервной ткани при микроскопии

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Часто протекает бессимптомно (40%)
о Парестезии нижней части лица
о Боль или онемение в области челюсти
о Денервационная атрофия жевательной мускулатуры

2. Демография:
• Возраст
о 50-80 лет (как при наиболее распространенных первичных опухолях)
• Пол:
о М>Ж, поскольку ПКР чаще встречается у мужчин
• Эпидемиология:
о Опухоли с наибольшей способностью к периневральному распространению:
- Аденокистозный рак
- Плоскоклеточный рак глотки или кожи
- Десмопластическая меланома кожи
- Неходжкинская лимфома
- Мукоэпидермоидный рак
- Базальноклеточный рак

3. Течение и прогноз:
• От наличия периневральной инвазии зависит прогноз
• Крайне неблагоприятный прогностический признак:
о ↑ риск локального рецидива
о ↑ отдаленных метастазов
о ↑ канцероматоз мозговых оболочек
о ↓ выживаемость
• Вероятность восстановления функции черепных нервов после лечения крайне невелика

4. Лечение:
• Лучевая терапия ± хирургическое лечение и химиотерапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Участки локализации первичной опухоли, которые способны к распространению по нижнечелюстному нерву:
о Кожа подбородка и челюсти (плоскоклеточный рак, меланома, базальноклеточный рак)
о Альвеолярный гребень, позадимолярный треугольник (плоскоклеточный рак небных миндалин и носоглотки)
о Злокачественные опухоли жевательного пространства (саркома, неходжкинская лимфома)
о Злокачественные опухоли околоушной слюнной железы (особенно аденокистозный рак):
- По ушно-височному нерву, ветви лицевого нерва, может распространиться на нижнечелюстной нерв
о У некоторых пациентов выявить первичный очаг не удается:
- Пациенты с раком удаленных участков кожи могут не вспомнить или не сказать о наличии диагноза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Нижнечелюстной нерв нужно отследить от подбородочного отверстия до места его отхождения от латерального края моста:
о Обращать внимание на разницу в размерах и накоплении контраста правого и левого нервов
о Наличие периневральной инвазии лучше всего оценивать на Т1 ВИ FS с контрастированием в аксиальной и коронарной проекциях:
- Если артефакты чувствительности затрудняют поиск периневральной инвазии, отключить режим FS
• Не следует путать крыловидное венозное сплетение с периневральной инвазией:
о Следует оценить накопление контраста нижнечелюстным нервом
• Следует помнить о возможности «сегментарного поражения»:
о Участки здорового нерва между сегментами с прорастанием опухоли

ж) Список использованной литературы:
1. Singh FM et al: Patterns of spread of head and neck adenoid cystic carcinoma. Clin Radiol. 70(6):644-53, 2015
2. Curtin HD: Detection of perineural spread: fat suppression versus no fat suppression. AJNR Am J Neuroradiol. 25(1):1-3, 2004
3. Ginsberg LE: MR imaging of perineural tumor spread. Magn Reson Imaging Clin N Am. 10(3):511-25, vi, 2002

- Также рекомендуем "Хондросаркома жевательного пространства - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.