МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Периневральная злокачественная опухолевая инвазия (ПОИ) жевательного пространства (ЖП) по нижнечелюстному нерву (третья ветвь тройничного нерва)

2. Синонимы:
• Периневральное распространение, периневральная инвазия
• Тройничный ганглий = гассеров узел, полулунный ганглий

3. Определения:
• ЧН V3: третья ветвь тройничного нерва (ЧН V)
• Периневральная инвазия ЧН V3: злокачественный опухолевый рост вдоль волокон нижнечелюстного нерва, благодаря которому новообразование может через овальное отверстие проникнуть в тройничную полость
• Тройничная полость: небольшая цистерна, в которой находится тройничный нерв:
о В переднем отделе расположен тройничный ганглий

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о На Т1ВИ с контрастированием визуализируется увеличенный нижнечелюстной нерв, накапливающий контраст
• Локализация:
о Может наблюдаться по всей длине нерва, от подбородочного отверстия до его отхождения в области латерального края моста:
- Нижний альвеолярный нерв: в нижнем альвеолярном канале от подбородочного отверстия до отверстия нижней челюсти
- Нижнечелюстная ветвь, ЧН-V3: от отверстия нижней челюсти до овального отверстия
- Овальное отверстие: отверстие в основании черепа, через которое проходит нижнечелюстной нерв
- Тройничная полость: цистерна, расположенная ниже и латеральнее пещеристого синуса, в которой расположен тройничный ганглий
- Преганглионарный сегмент нижнечелюстного нерва: небольшой участок от тройничной полости до места отхождения нерва от латерального края моста
• Размер:
о Обычно нерв увеличивается в размерах, достигая 1 см
о На ранней стадии размер может оставаться нормальным
• Морфология:
о Линейная форма, соответствует анатомическому ходу нерва

КТ, МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву
(Слева) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции, пациент, которому ранее проводилось лечение по поводу плоскоклеточного рака носоглотки. Костный мозг в правой ветви нижней челюсти замещен опухолевой тканью, на уровне отверстия нижней челюсти также определяется патологическая ткань, появление которой связано с распространением опухоли по нижнечелюстному нерву. Обратите внимание на нормальный костный мозг левой ветви нижней челюсти, который имеет гиперинтенсивный сигнал.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции, этот же пациент. Периневральное распространение опухоли по нижнечелюстному нерву с облитерацией жировой клетчатки жевательного пространства.

2. КТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву:
• КТ с КУ:
о Нерв расширен и накапливает контраст
о Аномальное накопление контрастного вещества расширенным пещеристым синусом и тройничной полостью
• КТ в костном окне:
о Расширение нижнего альвеолярного канала
о Расширение отверстия нижней челюсти
о Увеличение овального отверстия

3. МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву:
• Т1ВИ:
о Инфильтрация жевательных мышц и жировой клетчатки, окружающей нерв
о Ткань в пределах нижнечелюстного отверстия; интенсивность сигнала от низкой до промежуточной, замещается костный мозг ветви нижней челюсти
о Облитерация жировой клетчатки ниже овального отверстия
о Увеличение размеров нижнечелюстного нерва
о Ранний отек жевательных мышц с их последующей хронической жировой атрофией
• Т2ВИ:
о Расширение тройничной полости, исчезновение нормального жидкостного сигнала
о Повышение интенсивности сигнала от отечного нерва - ненадежный и недостоверный признак
• Т1ВИ с контрастированием:
о Расширенный внечерепной сегмент нижнечелюстного нерва, интенсивно накапливающий контраст:
- Нижний альвеолярный канал нижней челюсти (нижний альвеолярный нерв)
- От отверстия нижней челюсти до овального отверстия (нижнечелюстной нерв)
о Накопление контраста нервом в пределах овального отверстия:
- В норме: низкая интенсивность сигнала
- Следует помнить о vasa nervosa
- Следует помнить об асимметрии крыловидного венозного сплетения
о Увеличение тройничной полости, накопление в ней контрастного вещества
о Накопление контраста жевательными мышцами (острая и подострая стадии денервации)

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Захват радиофармпрепарата вдоль нижнечелюстного нерва сложно дифференцировать от первичной опухоли, головного мозга
о Возможно использование ПЭТ/КТ, но МРТ более информативна

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием менее чувствительна, рекомендуется проведение МРТ
о МРТ: очень высокая чувствительность, но низкая специфичность:
- У здоровых пациентов асимметрия накопления контраста нервами встречается в 5% случаев
• Протокол исследования:
о Аномальное накопление контраста проще всего заметить на Т1 ВИ с контрастированием в коронарной проекции:
- Режим подавления сигнала от жировой ткани (FS) увеличивает вероятность обнаружения
- В FS возможно появление чувствительных артефактов, которые затрудняют обнаружение периневральной инвазии
о Т1ВИ без контраста и без режима FS можно использовать для того, чтобы обнаружить облитерацию жировой ткани ниже овального отверстия

КТ, МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву
(Слева) МРТ Т1ВИ с КУ, коронарная проекция, этот же пациент. По нижнечелюстному нерву опухоль распространяется в овальное отверстие и тройничную полость. Также опухоль прорастает латеральнее, в твердую мозговую оболочку средней черепной ямки.
(Справа) КТ с КУ в аксиальной проекции, этот же пациент. В области правого отверстия нижней челюсти определяется накапливающая контраст опухоль. В жевательном пространстве видны участки аномального накопления контраста вдоль волокон нижнечелюстного нерва.

в) Дифференциальная диагностика периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву:

1. Асимметрия крыловидного венозного сплетения:
• Венозное сплетение, которое в норме расположено внутри и вокруг жевательных мышц
• Может распространяться до уровня овального отверстия, но внутрь его не входит
• Размеры правого и левого сплетения часто неодинаковы

2. Шваннома нижнечелюстного нерва в ЖП:
• Доброкачественная опухоль оболочки нижнечелюстного нерва
• Промежуточная интенсивность сигнала на Т1 ВИ, неоднородная высокая интенсивность на Т2 ВИ
• При наличии интрамуральных кист возможно неоднородное накопление сигнала
• Опухоль, которая распространяется в овальное отверстие, на коронарных срезах имеет вид колокола
• Может возникать на любом участке нерва

3. Нейрофиброма нижнечелюстного нерва:
• Здесь локализуется редко
• Опухоль, которая распространяется в овальное отверстие, на коронарных срезах имеет вид колокола
• Однородное накопление контрастного вещества
• Может распространяться по ветвям нижнечелюстного нерва

4. Костный мозг костей основания черепа возле овального отверстия:
• Костный мозг костей основания черепа имеет сигнал высокой интенсивности на Т1 ВИ
• Участок гиперинтенсивного сигнала вокруг овального отверстия
• Внутри отверстия ткань костного мозга отделена от нерва кортикальным слоем кости, который при МРТ имеет черный цвет
• Т1 ВИ FS позволяют отличить жировую клетчатку от тканей с интенсивным накоплением контраста

5. Менингиома основания черепа:
• Доброкачественная опухоль мозговых оболочек
• На Т1 и Т2 ВИ интенсивность сигнала соответствует сигналу головного мозга
• Однородное интенсивное накопление контраста
• Может распространяться в овальное отверстие и далее

6. Vasa nervorum нижнечелюстного нерва:
• Небольшие вены, которые в норме сопровождают нижнечелюстной нерв и также следуют через овальное отверстие
• Умеренное периферическое накопление контраста на Т1 ВИ с контрастированием
• Сам нерв на Т1 ВИ с контрастом остается темным

7. Нормальная жировая клетчатка:
• В месте выхода черепных нервов в норме имеется жировая клетчатка
• Участки сигнала высокой интенсивности, окружающие нерв
• Не распространяется за овальное отверстие
• Чтобы отличить жировую клетчатку от накопления контраста необходимо выполнить Т1 FS МРТ или сравнить Т1 ВИ с контрастированием с Т1 ВИ без контрастирования

КТ, МРТ при периневральной опухолевой инвазии жевательного пространства по нижнечелюстному нерву
(Слева) КТ в костном окне, аксиальная проекция. По сравнению с нормальным левым овальным отверстием правое овальное отверстие увеличено в размерах. Расширение отверстия обусловлено распространением злокачественной опухоли по нижнечелюстному нерву.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. По волокнам нижнечелюаного нерва опухоль распространилась в тройничную полость и среднюю черепную ямку. Обратите внимание, что с левой стороны тройничная полость имеет нормальную плотность, соответствующую плотности спинномозговой жидкости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о «Путь наименьшего сопротивления» для опухолей, способных к периневральной инвазии
о Экспрессия опухолью факторов роста нервов или молекул адгезии нервных клеток определяет способность новообразования к периневральному распространению
• Опухоль способна распространяться за нервную оболочку или поражать поддерживающие ткани внутри оболочки (эндонев-рий,периневрий,эпиневрий)
• Любая злокачественная опухоль способна к периневральной инвазии

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение нерва в размере
• Инкапсуляция-замещение нерва

3. Микроскопия:
• Периневральное распространение = морфологические/рентгенологические признаки прорастания опухоли вдоль нервного ствола
• Периневральная инвазия = обнаружение опухолевых клеток в нервной ткани при микроскопии

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Часто протекает бессимптомно (40%)
о Парестезии нижней части лица
о Боль или онемение в области челюсти
о Денервационная атрофия жевательной мускулатуры

2. Демография:
• Возраст
о 50-80 лет (как при наиболее распространенных первичных опухолях)
• Пол:
о М>Ж, поскольку ПКР чаще встречается у мужчин
• Эпидемиология:
о Опухоли с наибольшей способностью к периневральному распространению:
- Аденокистозный рак
- Плоскоклеточный рак глотки или кожи
- Десмопластическая меланома кожи
- Неходжкинская лимфома
- Мукоэпидермоидный рак
- Базальноклеточный рак

3. Течение и прогноз:
• От наличия периневральной инвазии зависит прогноз
• Крайне неблагоприятный прогностический признак:
о ↑ риск локального рецидива
о ↑ отдаленных метастазов
о ↑ канцероматоз мозговых оболочек
о ↓ выживаемость
• Вероятность восстановления функции черепных нервов после лечения крайне невелика

4. Лечение:
• Лучевая терапия ± хирургическое лечение и химиотерапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Участки локализации первичной опухоли, которые способны к распространению по нижнечелюстному нерву:
о Кожа подбородка и челюсти (плоскоклеточный рак, меланома, базальноклеточный рак)
о Альвеолярный гребень, позадимолярный треугольник (плоскоклеточный рак небных миндалин и носоглотки)
о Злокачественные опухоли жевательного пространства (саркома, неходжкинская лимфома)
о Злокачественные опухоли околоушной слюнной железы (особенно аденокистозный рак):
- По ушно-височному нерву, ветви лицевого нерва, может распространиться на нижнечелюстной нерв
о У некоторых пациентов выявить первичный очаг не удается:
- Пациенты с раком удаленных участков кожи могут не вспомнить или не сказать о наличии диагноза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Нижнечелюстной нерв нужно отследить от подбородочного отверстия до места его отхождения от латерального края моста:
о Обращать внимание на разницу в размерах и накоплении контраста правого и левого нервов
о Наличие периневральной инвазии лучше всего оценивать на Т1 ВИ FS с контрастированием в аксиальной и коронарной проекциях:
- Если артефакты чувствительности затрудняют поиск периневральной инвазии, отключить режим FS
• Не следует путать крыловидное венозное сплетение с периневральной инвазией:
о Следует оценить накопление контраста нижнечелюстным нервом
• Следует помнить о возможности «сегментарного поражения»:
о Участки здорового нерва между сегментами с прорастанием опухоли

ж) Список использованной литературы:
1. Singh FM et al: Patterns of spread of head and neck adenoid cystic carcinoma. Clin Radiol. 70(6):644-53, 2015
2. Curtin HD: Detection of perineural spread: fat suppression versus no fat suppression. AJNR Am J Neuroradiol. 25(1):1-3, 2004
3. Ginsberg LE: MR imaging of perineural tumor spread. Magn Reson Imaging Clin N Am. 10(3):511-25, vi, 2002

- Также рекомендуем "Хондросаркома жевательного пространства - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.