МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при абсцессе жевательного пространства

а) Определение:
• Абсцесс жевательного пространства, возникающий либо вследствие воспаления одного из моляров, либо как осложнение стоматологических процедур

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ с контрастированием: в жевательном пространстве обнаруживается жидкость с периферическим кольцом накопления контраста ± остеомиелит задних отделов нижней челюсти
• Локализация:
о Нижняя часть жевательного пространства, возле ветви и задних отделов тела нижней челюсти
• Размер:
о Ранняя стадия: обычно небольшое (1 см) скопление жидкости возле нижней челюсти
о Поздняя, тяжелая стадия: может достигать нескольких сантиметров, заполняя все жевательное пространство и распространяясь за него
• Морфология:
о Форма: от овальной до круглой
о При прорыве в окружающие пространства может иметь неправильную или дольчатую форму

КТ, МРТ при абсцессе жевательного пространства
(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции определяется гигантский многокамерный абсцесс медиальных отделов жевательного пространства, распространяющийся на крыловидные мышцы. Обратите внимание на отек и припухлость жевательной мышцы в латеральном жевательном пространстве. Пациентка - девушка 21 года, которой девять месяцев назад был удален левый нижний моляр. Все это время она предъявляла жалобы на тризм и боль в ухе, которые врачи ошибочно принимали за заболевание височно-нижнечелюстного сустава.
(Справа) При КТ с КУ в аксиальной проекции у этой же пациентки видно, что абсцесс распространяется в нижележащие ткани. Также имеется отек жевательной мышцы.

2. КТ при абсцессе жевательного пространства:
• КТ с КУ:
о Объемное образование жевательного пространства, которое смещает ОГП в заднемедиальном направлении
о Локальный участок жидкостной плотности, расположенный в пределах жевательных мышц с кольцом накопления контраста = абсцесс жевательного пространства
- Соседние мышцы отечны, накапливают контраст, жидкостное содержимое при этом отсутствует=миозит
- Окружающая жировая клетчатка «смазана» = целлюлит
о Линейная исчерченность подкожной жировой клетчатки и утолщение кожи помогают отличить воспалительный процесс от злокачественной опухоли
• КТ в костном окне:
о Обычно инфекционный процесс обнаруживается во втором или третьем моляре ± признаки остеомиелита задней поверхности тела и ветви нижней челюсти:
- Остеомиелит нижней челюсти: деструкция кортикального слоя с элевацией надкостницы
- Признаки инфекционного процесса в зубе и одонтогенного источника инфекции:
Постэктракционная лунка (после удаления зуба) ± газ
Понижение плотности структуры зуба ± газ в самом зубе (кариес) ± разрежение периодонта вокруг корня моляра
Фистула = линия пониженной плотности, которая идет от зуба через кость к окружающим мягким тканям
• КТ-ангиография:
о При распространении абсцесса в окологлоточное или заглоточное пространство возможен спазм проксимального отдела внутренней сонной артерии (ВСА)

3. МРТ при абсцессе жевательного пространства:
• Т1ВИ:
о Жидкость с сигналом низкой интенсивности возле нижней челюсти
• Т2ВИ:
о Локальное скопление жидкости с сигналом высокой интенсивности = абсцесс жевательного пространства
• ДВИ:
о Интенсивный сигнал (низкий кажущийся коэффициент диффузии), характерный для абсцесса
• Т1ВИ с КУ:
о Локальный участок с низкой интенсивностью сигнала, окруженный кольцом накопления контрастного вещества
о Иногда можно выявить свищевой ход, идущий от нижней челюсти
• МР-ангиография:
о При распространении абсцесса в окологлоточное или заглоточное пространство возможен спазм проксимального отдела внутренней сонной артерии (ВСА):
- Чаще наблюдается у детей, обычно разрешается самостоятельно

4. Сцинтиграфия:
• Сцинтиграфия костей:
о Может применяться для динамического контроля при антибактериальной терапии по поводу остеомиелита нижней челюсти

5. Ортопантомограмма:
• «Изъеденная» задняя поверхность тела нижней челюсти в области разрушенного моляра и периапикального абсцесса

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ является оптимальным методом диагностики при подозрении на инфекционный процесс:
- Позволяет более точно оценить состояние зубов, костей, наличие газа
- МРТ менее специфично в диагностике заболеваний зубов и остеомиелита
• Протокол исследования:
о У пациента с клиникой острого инфекционного процесса и тризмом наилучшим методом визуализации (ограничение открывания рта) будет КТ с контрастированием в костном и мягкотканном окне:
- Исследование проводится быстро, что важно при обследовании ослабленных пациентов
- Позволяет оценить размеры полости абсцесса
- Позволяет выявить причинный зуб и наличие остеомиелита

КТ, МРТ при абсцессе жевательного пространства
(Слева) КТ в коаном окне в аксиальной проекции у этой же пациентки. Формирование новой костной ткани в области надкостницы говорит о наличии остеомиелита нижней челюсти.
(Справа) При КТ с КУ в коронарной проекции у этой же пациентки в медиальных отделах жевательного проаранава определяется многокамерный абсцесс. В латеральном жевательном пространстве визуализируется увеличенная и отечная жевательная мышца.

в) Дифференциальная диагностика абсцесса жевательного пространства:

1. Целлюлит, флегмона жевательного пространства:
• Клиническая картина: боль и отек в области жевательного пространства; клиника аналогична таковой при абсцессе жевательного пространства
• Визуализация: отек клетчатки жевательного пространства с целлюлитом, миозитом ± фасциитом без жидкостного содержимого и кольца накопления контраста

2. Остеонекроз нижней челюсти:
• Клиническая картина: обычно на фоне предшествующей лучевой терапии по поводу опухоли головы и шеи, либо на фоне использования бифосфонатов
о Послелучевой некроз на фоне предшествующей лучевой терапии по поводу опухолей головы и шеи:
- Визуализация: деструктивные изменения в нижней челюсти со снижением ее плотности ± отек мягких тканей
- Редко жидкость с границей накопления контраста:
Для исключения инфекционного процесса может потребоваться тонкоигольная аспирационная биопсия
о Бифосфонатный остеонекроз челюсти:
- Бифосфонаты (при внутривенном или пероральном использовании) используются для лечения метаболических заболеваний костной ткани, первичных или метастатических опухолей костей, гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях
- Визуализация: при КТ определяется склероз костной ткани, варьирующий от небольшого утолщения твердой пластинки и альвеолярного гребня до выраженного склероза, напоминающего остеопороз:
Также может сочетаться с инфекционным процессом

3. Атрофия жевательной мускулатуры:
• Клиническая картина: повреждение нижнечелюстной ветви тройничного нерва
• Визуализация: из-за атрофии жевательных мышц здоровые мышцы на противоположной стороне выглядят увеличенными

4. Дегенеративные заболевания височно-нижнечелюстного сустава:
• Клиническая картина: боль в области сустава и тризм
• Визуализация: дегенеративные изменения в области сустава; абсцесс отсутствует

5. Гипертрофия жевательной мускулатуры:
• Клиническая картина: жевание на одной стороне, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, ночное скрежетание зубами
• Визуализация: одностороннее увеличение жевательных мышц:
о Отсутствует жидкостное содержимое с кольцом периферического накопления контраста, целлюлит, миозит, фасциит

6. Саркома жевательного пространства:
• Клиническая картина: твердое новообразование в области щеки ± симптомы поражения тройничного нерва
• Визуализация: новообразование жевательного пространства с инфильтративным ростом, которое интенсивно накапливает контраст, изменения со стороны мягких тканей или кожи минимальные:
о Целлюлит, миозит, фасциит, которые говорят об инфекционном процессе, отсутствуют

КТ, МРТ при абсцессе жевательного пространства
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациентка 22 лет с инфекционным процессом в области нижнего моляра. Антибактериальная терапия неэффективна. Пациентку беспокоят боль, отечность и тризм. При КТ определяется абсцесс левого медиального жевательного пространства, который затрагивает нижнюю часть медиальной крыловидной мышцы. Имеются признаки миозита жевательной мышцы.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, эта же пациентка. Абсцесс распространяется вниз, в поднижнечелюстное пространство. Также имеется реактивная лимфаденопатия лимфоузлов II уровня.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Кариес зуба (моляра) ± периодонтит/стоматологические процедуры; через дегисценции в кортикальном слое процесс распространяется далее, гной проникает в жевательное пространство ± остеомиелит тела нижней челюсти
• Анатомические особенности:
о Ткани жевательного пространства окутывает поверхностный листок глубокой фасции шеи
о В жевательном пространстве расположены жевательные мышцы, ветвь, задняя часть тела и мыщелок нижней челюсти, а также нижнечелюстная ветвь тройничного нерва, направляющаяся к отверстию нижней челюсти
о Второй и третий моляры соприкасаются с передней поверхностью жевательного пространства
о Височная ямка = надскуловое жевательное пространство
о Подвисочная ямка = жевательное пространство носоглотки + заверхнечелюстное жировое тело (верхний отдел задней части жевательного пространства)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кистозное образование неправильной формы, заполненное бело-зеленой густой жидкостью (гноем), которое окружают толстые стенки, состоящие из фиброзной соединительной ткани
• Отек окружающих тканей

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Главный симптом: тризм
о Другие симптомы/признаки: лихорадка, лейкоцитоз, отек и болезненность в щечной области:
- В анамнезе: плохая гигиена полости рта или недавние стоматологические процедуры
- Осмотр: боль и затруднение при открывании рта делают осмотр проблематичным
• Другие признаки/симптомы:
о При первичном осмотре клиническая картина может напоминать клинику поражения височно-нижнечелюстного сустава (боль в области сустава и тризм)

2. Демография:
• Возраст:
о Частота увеличивается с возрастом:
- Заболевания зубов у пожилых людей встречаются чаще
• Эпидемиология:
о Частая причина поражения жевательного пространства
о В странах, где антибиотики и стоматологическая помощь доступны, встречается редко

3. Течение и прогноз:
• Предшествующей пероральной антибактериальной терапии обычно оказывается недостаточно для подавления развивающегося инфекционного процесса в жевательном пространстве
• После отмены перорального антибиотика болезнь возвращается
• Эвакуация гнойного содержимого ведет к быстрому выздоровлению
• При отсутствии лечения может привести к развитию флегмоны шеи или некротизирующего фасциита

4. Лечение:
• В первую очередь необходимо удалить причинный моляр
• В раннюю стадию лечение заключается в агрессивной внутривенной антибактериальной терапии
• В большинстве случаев показано хирургическое опорожнение абсцесса с последующей внутривенной антибактериальной терапией
• При остеомиелите нижней челюсти может потребоваться периостотомия и длительная внутривенная антибактериальная терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Вопросы, на которой должен ответить рентгенолог:
о Вероятный источник инфекции (причинный зуб)?
о Имеется ли остеомиелит нижней челюсти?
- Если да, то объем хирургического вмешательства увеличится, а антибактериальная терапия будет более длительной
о Абсцесс имеется только в жевательном пространстве?
- Хирургу нужно либо делать отдельный доступ для каждого пространства, либо идти через листки фасции
о Вовлечено ли надскуловое жевательное пространство?
- Инфекционный процесс склонен распространяться наверх, поскольку поверхностный листок глубокой фасции шеи снизу плотно прикреплен к нижнему краю нижней челюсти

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо дифференцировать целлюлит жевательного пространства от абсцесса
• При обнаружении небольшого количества жидкости КТ с контрастированием можно сделать в отложенной фазе:
о Мультиспиральный компьютерный томограф может завершить сбор данных еще до того, как контраст достигнет стенок абсцесса
о В таком случае абсцесса можно не заметить

ж) Список использованной литературы:
1. Kos М: Incidence and risk predictors for osteonecrosis of the jaw in cancer patients treated with intravenous bisphosphonates. Arch MedSci. 11(2):319-24,2015
2. Schuknecht В et al: Masticator space abscess derived from odontogenic infection: imaging manifestation and pathways of extension depicted by CT and MR in 30 patients. Eur Radiol. 18(9):1972-9, 2008
3. Jones КС et al: Chronic submasseteric abscess: anatomic, radiologic, and pathologic features. AJNR Am J Neuroradiol. 24(6): 1159-63, 2003
4. Yonetsu К et al: Deep facial infections of odontogenic origin: CT assessment of pathways of space involvement. AJNR Am J Neuroradiol. 19(1):123-8,1998
5. Kim HJ et al: Odontogenic versus nonodontogenic deep neck space infections: СГmanifestations. J Comput Assist Tomogr. 21(2):202-8, 1997
6. Hardin CW et al: Infection and tumor of the masticator space: CT evaluation. Radiology. 157(2):413-7, 1985
7. Braun IF et al: Computed tomography of the buccomasseteric region: 2. Pathology. AJNR AmJ Neuroradiol. 5(5):611-6, 1984

- Также рекомендуем "Шваннома жевательного пространства - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.