а) Определение:
• Абсцесс жевательного пространства, возникающий либо вследствие воспаления одного из моляров, либо как осложнение стоматологических процедур
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ с контрастированием: в жевательном пространстве обнаруживается жидкость с периферическим кольцом накопления контраста ± остеомиелит задних отделов нижней челюсти
• Локализация:
о Нижняя часть жевательного пространства, возле ветви и задних отделов тела нижней челюсти
• Размер:
о Ранняя стадия: обычно небольшое (1 см) скопление жидкости возле нижней челюсти
о Поздняя, тяжелая стадия: может достигать нескольких сантиметров, заполняя все жевательное пространство и распространяясь за него
• Морфология:
о Форма: от овальной до круглой
о При прорыве в окружающие пространства может иметь неправильную или дольчатую форму
(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции определяется гигантский многокамерный абсцесс медиальных отделов жевательного пространства, распространяющийся на крыловидные мышцы. Обратите внимание на отек и припухлость жевательной мышцы в латеральном жевательном пространстве. Пациентка - девушка 21 года, которой девять месяцев назад был удален левый нижний моляр. Все это время она предъявляла жалобы на тризм и боль в ухе, которые врачи ошибочно принимали за заболевание височно-нижнечелюстного сустава.
(Справа) При КТ с КУ в аксиальной проекции у этой же пациентки видно, что абсцесс распространяется в нижележащие ткани. Также имеется отек жевательной мышцы.
2. КТ при абсцессе жевательного пространства:
• КТ с КУ:
о Объемное образование жевательного пространства, которое смещает ОГП в заднемедиальном направлении
о Локальный участок жидкостной плотности, расположенный в пределах жевательных мышц с кольцом накопления контраста = абсцесс жевательного пространства
- Соседние мышцы отечны, накапливают контраст, жидкостное содержимое при этом отсутствует=миозит
- Окружающая жировая клетчатка «смазана» = целлюлит
о Линейная исчерченность подкожной жировой клетчатки и утолщение кожи помогают отличить воспалительный процесс от злокачественной опухоли
• КТ в костном окне:
о Обычно инфекционный процесс обнаруживается во втором или третьем моляре ± признаки остеомиелита задней поверхности тела и ветви нижней челюсти:
- Остеомиелит нижней челюсти: деструкция кортикального слоя с элевацией надкостницы
- Признаки инфекционного процесса в зубе и одонтогенного источника инфекции:
Постэктракционная лунка (после удаления зуба) ± газ
Понижение плотности структуры зуба ± газ в самом зубе (кариес) ± разрежение периодонта вокруг корня моляра
Фистула = линия пониженной плотности, которая идет от зуба через кость к окружающим мягким тканям
• КТ-ангиография:
о При распространении абсцесса в окологлоточное или заглоточное пространство возможен спазм проксимального отдела внутренней сонной артерии (ВСА)
3. МРТ при абсцессе жевательного пространства:
• Т1ВИ:
о Жидкость с сигналом низкой интенсивности возле нижней челюсти
• Т2ВИ:
о Локальное скопление жидкости с сигналом высокой интенсивности = абсцесс жевательного пространства
• ДВИ:
о Интенсивный сигнал (низкий кажущийся коэффициент диффузии), характерный для абсцесса
• Т1ВИ с КУ:
о Локальный участок с низкой интенсивностью сигнала, окруженный кольцом накопления контрастного вещества
о Иногда можно выявить свищевой ход, идущий от нижней челюсти
• МР-ангиография:
о При распространении абсцесса в окологлоточное или заглоточное пространство возможен спазм проксимального отдела внутренней сонной артерии (ВСА):
- Чаще наблюдается у детей, обычно разрешается самостоятельно
4. Сцинтиграфия:
• Сцинтиграфия костей:
о Может применяться для динамического контроля при антибактериальной терапии по поводу остеомиелита нижней челюсти
5. Ортопантомограмма:
• «Изъеденная» задняя поверхность тела нижней челюсти в области разрушенного моляра и периапикального абсцесса
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ является оптимальным методом диагностики при подозрении на инфекционный процесс:
- Позволяет более точно оценить состояние зубов, костей, наличие газа
- МРТ менее специфично в диагностике заболеваний зубов и остеомиелита
• Протокол исследования:
о У пациента с клиникой острого инфекционного процесса и тризмом наилучшим методом визуализации (ограничение открывания рта) будет КТ с контрастированием в костном и мягкотканном окне:
- Исследование проводится быстро, что важно при обследовании ослабленных пациентов
- Позволяет оценить размеры полости абсцесса
- Позволяет выявить причинный зуб и наличие остеомиелита
(Слева) КТ в коаном окне в аксиальной проекции у этой же пациентки. Формирование новой костной ткани в области надкостницы говорит о наличии остеомиелита нижней челюсти.
(Справа) При КТ с КУ в коронарной проекции у этой же пациентки в медиальных отделах жевательного проаранава определяется многокамерный абсцесс. В латеральном жевательном пространстве визуализируется увеличенная и отечная жевательная мышца.
1. Целлюлит, флегмона жевательного пространства:
• Клиническая картина: боль и отек в области жевательного пространства; клиника аналогична таковой при абсцессе жевательного пространства
• Визуализация: отек клетчатки жевательного пространства с целлюлитом, миозитом ± фасциитом без жидкостного содержимого и кольца накопления контраста
2. Остеонекроз нижней челюсти:
• Клиническая картина: обычно на фоне предшествующей лучевой терапии по поводу опухоли головы и шеи, либо на фоне использования бифосфонатов
о Послелучевой некроз на фоне предшествующей лучевой терапии по поводу опухолей головы и шеи:
- Визуализация: деструктивные изменения в нижней челюсти со снижением ее плотности ± отек мягких тканей
- Редко жидкость с границей накопления контраста:
Для исключения инфекционного процесса может потребоваться тонкоигольная аспирационная биопсия
о Бифосфонатный остеонекроз челюсти:
- Бифосфонаты (при внутривенном или пероральном использовании) используются для лечения метаболических заболеваний костной ткани, первичных или метастатических опухолей костей, гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях
- Визуализация: при КТ определяется склероз костной ткани, варьирующий от небольшого утолщения твердой пластинки и альвеолярного гребня до выраженного склероза, напоминающего остеопороз:
Также может сочетаться с инфекционным процессом
3. Атрофия жевательной мускулатуры:
• Клиническая картина: повреждение нижнечелюстной ветви тройничного нерва
• Визуализация: из-за атрофии жевательных мышц здоровые мышцы на противоположной стороне выглядят увеличенными
4. Дегенеративные заболевания височно-нижнечелюстного сустава:
• Клиническая картина: боль в области сустава и тризм
• Визуализация: дегенеративные изменения в области сустава; абсцесс отсутствует
5. Гипертрофия жевательной мускулатуры:
• Клиническая картина: жевание на одной стороне, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, ночное скрежетание зубами
• Визуализация: одностороннее увеличение жевательных мышц:
о Отсутствует жидкостное содержимое с кольцом периферического накопления контраста, целлюлит, миозит, фасциит
6. Саркома жевательного пространства:
• Клиническая картина: твердое новообразование в области щеки ± симптомы поражения тройничного нерва
• Визуализация: новообразование жевательного пространства с инфильтративным ростом, которое интенсивно накапливает контраст, изменения со стороны мягких тканей или кожи минимальные:
о Целлюлит, миозит, фасциит, которые говорят об инфекционном процессе, отсутствуют
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациентка 22 лет с инфекционным процессом в области нижнего моляра. Антибактериальная терапия неэффективна. Пациентку беспокоят боль, отечность и тризм. При КТ определяется абсцесс левого медиального жевательного пространства, который затрагивает нижнюю часть медиальной крыловидной мышцы. Имеются признаки миозита жевательной мышцы.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, эта же пациентка. Абсцесс распространяется вниз, в поднижнечелюстное пространство. Также имеется реактивная лимфаденопатия лимфоузлов II уровня.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Кариес зуба (моляра) ± периодонтит/стоматологические процедуры; через дегисценции в кортикальном слое процесс распространяется далее, гной проникает в жевательное пространство ± остеомиелит тела нижней челюсти
• Анатомические особенности:
о Ткани жевательного пространства окутывает поверхностный листок глубокой фасции шеи
о В жевательном пространстве расположены жевательные мышцы, ветвь, задняя часть тела и мыщелок нижней челюсти, а также нижнечелюстная ветвь тройничного нерва, направляющаяся к отверстию нижней челюсти
о Второй и третий моляры соприкасаются с передней поверхностью жевательного пространства
о Височная ямка = надскуловое жевательное пространство
о Подвисочная ямка = жевательное пространство носоглотки + заверхнечелюстное жировое тело (верхний отдел задней части жевательного пространства)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кистозное образование неправильной формы, заполненное бело-зеленой густой жидкостью (гноем), которое окружают толстые стенки, состоящие из фиброзной соединительной ткани
• Отек окружающих тканей
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Главный симптом: тризм
о Другие симптомы/признаки: лихорадка, лейкоцитоз, отек и болезненность в щечной области:
- В анамнезе: плохая гигиена полости рта или недавние стоматологические процедуры
- Осмотр: боль и затруднение при открывании рта делают осмотр проблематичным
• Другие признаки/симптомы:
о При первичном осмотре клиническая картина может напоминать клинику поражения височно-нижнечелюстного сустава (боль в области сустава и тризм)
2. Демография:
• Возраст:
о Частота увеличивается с возрастом:
- Заболевания зубов у пожилых людей встречаются чаще
• Эпидемиология:
о Частая причина поражения жевательного пространства
о В странах, где антибиотики и стоматологическая помощь доступны, встречается редко
3. Течение и прогноз:
• Предшествующей пероральной антибактериальной терапии обычно оказывается недостаточно для подавления развивающегося инфекционного процесса в жевательном пространстве
• После отмены перорального антибиотика болезнь возвращается
• Эвакуация гнойного содержимого ведет к быстрому выздоровлению
• При отсутствии лечения может привести к развитию флегмоны шеи или некротизирующего фасциита
4. Лечение:
• В первую очередь необходимо удалить причинный моляр
• В раннюю стадию лечение заключается в агрессивной внутривенной антибактериальной терапии
• В большинстве случаев показано хирургическое опорожнение абсцесса с последующей внутривенной антибактериальной терапией
• При остеомиелите нижней челюсти может потребоваться периостотомия и длительная внутривенная антибактериальная терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Вопросы, на которой должен ответить рентгенолог:
о Вероятный источник инфекции (причинный зуб)?
о Имеется ли остеомиелит нижней челюсти?
- Если да, то объем хирургического вмешательства увеличится, а антибактериальная терапия будет более длительной
о Абсцесс имеется только в жевательном пространстве?
- Хирургу нужно либо делать отдельный доступ для каждого пространства, либо идти через листки фасции
о Вовлечено ли надскуловое жевательное пространство?
- Инфекционный процесс склонен распространяться наверх, поскольку поверхностный листок глубокой фасции шеи снизу плотно прикреплен к нижнему краю нижней челюсти
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо дифференцировать целлюлит жевательного пространства от абсцесса
• При обнаружении небольшого количества жидкости КТ с контрастированием можно сделать в отложенной фазе:
о Мультиспиральный компьютерный томограф может завершить сбор данных еще до того, как контраст достигнет стенок абсцесса
о В таком случае абсцесса можно не заметить
ж) Список использованной литературы:
1. Kos М: Incidence and risk predictors for osteonecrosis of the jaw in cancer patients treated with intravenous bisphosphonates. Arch MedSci. 11(2):319-24,2015
2. Schuknecht В et al: Masticator space abscess derived from odontogenic infection: imaging manifestation and pathways of extension depicted by CT and MR in 30 patients. Eur Radiol. 18(9):1972-9, 2008
3. Jones КС et al: Chronic submasseteric abscess: anatomic, radiologic, and pathologic features. AJNR Am J Neuroradiol. 24(6): 1159-63, 2003
4. Yonetsu К et al: Deep facial infections of odontogenic origin: CT assessment of pathways of space involvement. AJNR Am J Neuroradiol. 19(1):123-8,1998
5. Kim HJ et al: Odontogenic versus nonodontogenic deep neck space infections: СГmanifestations. J Comput Assist Tomogr. 21(2):202-8, 1997
6. Hardin CW et al: Infection and tumor of the masticator space: CT evaluation. Radiology. 157(2):413-7, 1985
7. Braun IF et al: Computed tomography of the buccomasseteric region: 2. Pathology. AJNR AmJ Neuroradiol. 5(5):611-6, 1984
