3. Определение:
• Денервационная атрофия: нарушения со стороны мышц, вызванные отсутствием иннервации
• Классификация:
о Острая: повышение интенсивности сигнала от отечных мышц на Т2 ВИ и аномальное накопление контраста
о Подострая: увеличение интенсивности сигнала на Т2 ВИ и аномальное накопление контраста (менее выражено) с ранним жировым замещением
о Хроническая: жировая инфильтрация мышц с значительным снижением их объема
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Острая: повышение интенсивности сигнала от отечных мышц на Т2 ВИ и аномальное накопление контраста
о Подострая: увеличение интенсивности сигнала на Т2 ВИ и аномальное накопление контраста (менее выражено) с ранним жировым замещением
о Хроническая: жировая инфильтрация мышц с уменьшением их объема
• Локализация:
о Чаще всего односторонний процесс
о Жевательное пространство (жевательная мускулатура), носоглотка (мышца, напрягающая небную занавеску), а также переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычная мышца
о Может сочетаться с атрофией околоушной слюнной железы; предположительные причины:
- Вовлечение ушно-височного нерва
- Дисфункциональная атрофия вследствие отсутствия сокращения ипсилатеральных жевательных мышц и снижения выработки слюны
• Размер:
о Острая: незначительное увеличение в размерах
о Подострая: размер может быть нормальным
о Хроническая: атрофия мышц
• Морфология:
о Изначально возникает отек мышц, затем происходит замещение жировой тканью и атрофия
• Моторная денервация нижнечелюстного нерва:
о Жевательная мускулатура:
- Медиальная и латеральная крыловидные, жевательная и височная мышцы
о Мышцы-напрягатели:
- Мышца, напрягающая небную занавеску, и мышца, напрягающая барабанную перепонку
о Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы
(Слева) МРТ Т1ВИ в коронарной проекции. Справа переднее брюшко двубрюшной мышцы и подкожная мышца шеи интактны. Слева челюстно-подъязычная мышца и подкожная мышца шеи визуализируются плохо, что является следствием хронического повреждения нижнечелюстною и лицевою нервов, соответственно.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции, тот же пациент. Справа переднее брюшко двубрюшной мышцы и подкожная мышца шеи интактны. Слева обе мышцы подверглись жировой атрофии и из-за этого не видны. У пациента была обнаружена опухоль основания черепа, затрагивающая овальное отверстие и коленчатую ямку.
2. КТ при моторной денервации нижнечелюстного нерва:
• КТ с КУ:
о Острая и подострая денервационная атрофия:
- Зарегистрировать изменения плотности и интенсивности накопления контраста может быть затруднительно (МРТ более чувствительный метод)
о Хроническая денервационная атрофия:
- Жировую атрофию обнаружить несложно
3. МРТ при моторной денервации нижнечелюстного нерва:
• Т1ВИ:
о Острая: из-за отека интенсивность сигнала от мышц снижена
о Подострая: по мере начала жирового замещения интенсивность сигнала начинает повышаться
о Хроническая: ↑ интенсивности сигнала при жировой атрофии
• Т2ВИ:
о Острая: повышение интенсивности сигнала вследствие отека
о Подострая: повышение интенсивности сигнала (ранняя жировая атрофия)
о Хроническая: снижение объема и жировая инфильтрация
• Т1ВИ с КУ:
о Острая: накопление контраста
о Подострая: менее интенсивное накопление контраста
о Хроническая: контраст не накапливается
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ лучше подходит для выявления изменений мышечной ткани:
- Более чувствительна к изменениям в накоплении контраста
о При КТ легко обнаружить хроническую жировую атрофию:
- Чувствительность при диагностике ранних изменений достаточно низкая
• Протокол исследования:
о Подавление сигнала от жира/STIR приводит к более выраженному увеличению интенсивности сигнала на Т2 ВИ:
- Подавление сигнала от жира на Т1 ВИ с контрастированием делает более заметным накопление контраста
о Контрастирование позволяет дифференцировать острую и подострую денервацию от хронической
(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, коронарная проекция. Аденокистозная карцинома, которая распространяется в полость черепа через овальное отверстие. Подострая денервация жевательной мышцы сопровождается накоплением в ней контрастного вещества.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS в аксиальной проекции, тот же пациент. Накопление контраста в жевательной и латеральной крыловидной мышцах, характерное для подострой денервации. Объем мышечной ткани начинает снижаться, что говорит о том, что подострая стадия подходит к концу.
1. Периневральная инвазия опухоли в жевательное пространство по ЧH V3:
• Клиническая каритина: обычно плоскоклеточный рак кожи подбородка, альвеолярной дуги нижней челюсти, небной миндалины
• КТ/МРТ: утолщенный нижнечелюстной нерв, интенсивно накапливающий контрастное вещество:
о При повреждении нерва двигательная атрофия и периневральная инвазия могут наблюдаться одновременно
2. Гипертрофия жевательной мускулатуры:
• Клиническая картина: нарушение работы височно-нижнечелюстного сустава или бруксизм (ночное скрежетание зубами)
• КТ/МРТ: мышцы здоровой стороны выглядят слишком маленькими по сравнению с гипертрофированными мышцами:
о Из всей жевательной мускулатуры чаще всего гипертрофируется собственно жевательная мышца О Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы не вовлечены
о Нормальная интенсивность сигнала, отсутствует аномальное накопление контраста
о Подавление сигнала от жира/STIR приводит к более выраженному увеличению интенсивности сигнала на Т2 ВИ
о Подавление сигнала от жира на Т1 ВИ с контрастированием делает более заметным накопление контраста
3. Абсцесс жевательного пространства:
• Клиническая картина: боль, лихорадка, лейкоцитоз
• КТ/МРТ: заинтересованы не все группы мышц:
о Особое внимание нужно уделить височной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышцам
о Источник инфекции следует искать в зубах
4. Саркома жевательного пространства:
• Клиническая картина: впервые выявленное, либо диагностированное и пролеченное ранее злокачественное новообразование глубоких мягких тканей лица
• КТ/МРТ: вовлечены не все группы мышц
(Слева) МРТ Т2ВИ FS, аксиальная проекция. На Т2 сигнал гиперинтенсивный, крыловидные и височная мышцы отечны, что говорит об острой-подострой стадии денервации. На этом срезе нижнечелюстной нерв выглядит как структура пониженной интенсивности, располагающаяся в жевательном пространстве.
(Справа) МРТ Т1ВИ с КУ в аксиальной проекции, тот же пациент. Причиной денервации является менингиома, расположенная в области пещеристою синуса и предмостовой цистерны. Шваннома тройничного нерва выглядит аналогично.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Злокачественные или доброкачественные опухоли, повреждающие нижнечелюстную ветвь тройничного нерва
о Второй по частоте причиной является хирургическая травма
о В редких случаях односторонний бульбарный полиомиелит ведет к возникновению гемифациальной атрофии
о В редких случаях причиной изолированной двигательной нейропатии тройничного нерва и денервации жевательных мышц может стать инсульт в области главного ядра тройничного нерва.
• Сопутствующие расстройства:
о Также могут поражаться другие черепные нервы
- ЧH VII, X, XI. + XII (в зависимости от очага поражения)
• Выделяют два варианта денервации:
о Повреждение нижнечелюстного нерва проксимальнее отхождения жевательного нерва (сразу после выхода нижнечелюстного нерва из овального отверстия):
- Атрофии подвергаются все мышцы, иннервируемые нижнечелюстным нервом:
Медиальная и латеральная крыловидные, височная, жевательная мышцы
Мышца, напрягающая барабанную перепонку, и мышца, напрягающая небную занавеску
Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы
о Дистальнее отхождения жевательного нерва:
- Атрофии подвергаются только челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы
- Жевательная мускулатура остается интактной
о Для определения места повреждения:
- Атрофии подвержены только челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы: зона повреждения расположена между основанием черепа и нижнечелюстным отверстием
- Атрофии подвержены все мышцы, иннервируемые нижнечелюстным нервом: зона повреждения находится между местом выхода нерва из латеральной области моста и овальным отверстием
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Снижение тонуса и объема мышц, вызванное их жировой атрофией
3. Микроскопия:
• В денервированных мышцах повышено относительное содержание жидкости
• В подострую и хроническую стадии по мере жировой инфильтрации происходит атрофия мышечных волокон
• В денервированной атрофичной мышце повышено количество капилляров на единицу объема мышечной ткани
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Трудности при жевании
о При хронической атрофии становится заметной асимметрия лица вследствие снижения объема жевательной мышцы
о Клинические признаки денервации обнаружить сложно
- Паралич, снижение тонуса и рефлексов, фасцикуляции
о Интенсивность сигнала при выполнении МРТ в режиме STIR меняется раньше, появления изменений при элеетромиографии
• Другие признаки/симптомы:
о Денервация мышцы, напрягающей небную занавеску → дисфункция слуховой трубы и экссудативный средний отит
2. Демография:
• Возраст: у взрослых встречается чаще, чем у детей, поскольку у них более распространены опухоли головы и шеи и чаще проводятся оперативные вмешательства
• Эпидемиология: из всех черепных нервов моторной денервации чаще всего подвергается нижнечелюстной нерв
3. Течение и прогноз:
• При периферических нейропатиях, в острую и подострую фазы симптомы могут исчезнуть самостоятельно, либо после проведения пластики нерва:
о К черепным нервам это не относится
о Пластика нижнечелюстного нерва не позволяет добиться значительного улучшения
• Со временем изменения плотности и накопления контраста, характерные для острой денервации, прогрессируют до хронических нарушений
4. Лечение:
• Эффективного лечения не существует
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если причина атрофии нижнечелюстного нерва неизвестна, следует заняться ее поиском
2. Советы по интерпретации изображений:
• Прежде всего необходимо установить, какие мышцы оказались вовлечены, и определить наличие денервации:
о Оценить мышцы, иннервируемые нижнечелюстным нервом:
- Жевательная мускулатура
- Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы
- Дисфункция мышцы, напрягающей небную занавеску → уменьшение размеров трубного валика и наличие жидкости в среднем ухе/клетках сосцевидного отростка
- Обнаружить дисфункцию мышцы, напрягающей барабанную перепонку, методами лучевой диагностики невозможно
• Затем следует определить причину денервации:
о Травмы или оперативные вмешательства в анамнезе:
- В противном случае требуется исключить злокачественное новообразование:
Периневральная инвазия по нижнечелюстному нерву
Злокачественная опухоль жевательного пространства
Проследить ход нижнечелюстного нерва от латерального отдела моста до нижнечелюстного отверстия
• Определить наличие МР-признаков дисфункции других черепных нервов (особенно ЧН VII, X—XII)
ж) Список использованной литературы:
1. Kim DH et al: Pure motor trigeminal neuropathy in a woman with tegmental pontine infarction. J Clin Neurosci. 20(12)4 792-4, 2013
2. Chong V: Imaging the cranial nerves in cancer. Cancer Imaging. 4 Spec No A:S1 -5, 2004
3. Kato K et al: Motor denervation of tumors of the head and neck: changes in MR appearance. Magn Reson Med Sci. 1 (3):157-64, 2002
4. Fischbein NJ et al: MR imaging in two cases of subacute denervation change in the muscles of facial expression. AJNR Am J Neuroradiol. 22(5):880-4, 2001
5. Russo CP et al: MR appearance of trigeminal and hypoglossal motor denervation. AJNR Am J Neuroradiol. 18(7):1375-83, 1997
6. Davis SB et al: Masticator muscle enhancement in subacute denervation atrophy. AJNR Am J Neuroradiol. 16(6)4 292-4, 1995
7. Petersilge CA et al: Denervation hypertrophy of muscle: MR features. J Comput AssistTomogr. 19(4): 596-600, 1995
8. Fleckenstein JL et al: Denervated human skeletal muscle: MR imaging evaluation. Radiology. 187(1):213-8, 1993
9. Uetani M et al: Denervated skeletal muscle: MR imaging. Work in progress. Radiology. 189(21:511-5, 1993
10. Schellhas KP: MR imaging of muscles of mastication. AJR Am J Roentgenol. 153(4):847-55,1989
11. Polak JF et al: Magnetic resonance imaging of skeletal muscle. Prolongation of T1 and T2 subsequent to denervation. Invest Radiol. 23(5): 365-9,1988
12. Shabas D et al: Magnetic resonance imaging examination of denervated muscle. Comput Radiol. 11(1): 9-13, 1987
13. Harnsberger HR et al: Major motor atrophic patterns in the face and neck: CT evaluation. Radiology. 155(3):665-70, 1985
