КТ, МРТ при нейрофиброматозе первого типа головы и шеи
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Нейрофиброматоз первого типа (НФ1)
2. Синонимы:
• Болезнь фон Реклингхаузена, аутосомно-доминантный нейрофиброматоз
3. Определения:
• Ауюсомно-доминантное нейро-кожное заболевание (факоматоз)
• Диагностические критерии НФ1: (>2 нижеперечисленных признаков):
о >6 пятен «кофе с молоком» >5 мм в допубертатном периоде или >15 мм в постпубертатном
о >2 нейрофибром или одна плексиформная нейрофиброма (ПНФ)
о Пятна в подмышечной/паховой области
о Глиома зрительных путей
о Узелки Пиша (гамартомы радужной оболочки глаза)
о Отличительные поражения костей:
- Дисплазия крыла сфеноидальной кости
- Истончение длинных костей: ± псевдоартроз
о НФ1 у ближайших родственников
• Опухоль влагалища периферических нервов (ОВПН) = шваннома, нейрофиброма, плексиформная нейрофиброма
• Нейрофибромы: локализованный, плексиформный, диффузный вариант
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о ПНФ:
- Характерный диагностический признак НФ1
о Множественные ограниченные нейрофибромы
• Локализация:
о Нейрофибромы могут обнаруживаться в любой области головы и шеи:
- Чаще всего в сонном пространстве, плечевом сплетении, полости рта, в щеке, заглоточном пространстве, заднем цервикальном пространстве
о ОВПН:
- Обычно вовлекаются крупные нервные стволы, включая плечевое сплетение
• Размер:
о Ограниченная нейрофиброма: от нескольких миллиметров до сантиметров
о ПНФ: может достигать больших размеров
• Морфология:
о Ограниченные нейрофибромы:
- Множественные веретеновидные образования по ходу нервов, с ровными, четкими краями, вариабельно накапливающие контраст
- Параспинальная нейрофиброма может иметь форму гантели ± расширение отверстий нервов в костях
- Шваннома может быть неотличима от нейрофибромы
о Диффузная нейрофиброма:
- Бляшковидное или инфильтративное, плохо отграниченное образование кожи и подкожной клетчатки сетчатого характера
о ПНФ:
- Извитое образование с неровными контурами, распространяющееся вдоль крупных нервов в различные анатомические зоны
- Напоминает «клубок червей»
(Слева) При аксиальной МРТ (Т1ВИ С+) у ребенка с НФ1 визуализируется большая глиома зрительных путей, вовлекающая хиазму и прехиазмальную часть зрительных нервов.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у ребенка с ПНФ основания черепа визуализируется большой дефект лямбовидного шва, типичное, но редкое изменение у детей с НФ1. Обратите внимание на асимметрию крыши глазниц, обусловлено поражением глазницы с одной стороны, типичным для пациентов с дисплазией крыла клиновидной кости и ПНФ.
2. КТ при нейрофиброматозе первого типа головы и шеи:
• КТ с КУ:
о Ограниченная нейрофиброма и ПНФ:
- Часто имеет низкую плотность (5-25 HU) на пре- и постконтрастных изображениях, напоминая лимфатическую мальформацию
- Параспинальная нейрофиброма может иметь форму гантели:
± расширение отверстий для нервов в костях
3. МРТ при нейрофиброматозе первого типа головы и шеи:
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
о Симптом мишени: ↓ интенсивности в центре, ↑ на периферии ПНФ:
- Симптом «пучка»: множественные мелкие неправильные гипоинтенсивныеочаги (-мышечные пучки)
• Т1ВИ С+:
о Ограниченная нейрофиброма: хорошо отграниченное веретеновидное образование с равномерным или «пятнистым» контрастным усилением
о ПНФ: бугристое объемное образование по ходу нерва, неравномерно накапливающее контраст
о Злокачественная ОВПН:
- Доброкачественную и злокачественную ОВПН сложно отличить только на основании методов визуализации
- При больших размерах (> 5 см), неоднородности структуры с центральным некрозом, инфильтративных краях, быстром росте нужно предполагать злокачественную ОВПН
о Диффузная нейрофиброма: бляшковидное или инфильтративное интенсивное контрастное усиление в коже и подкожной клетчатке
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ лучше всего позволяет охарактеризовать и определить полную распространенность:
- Наиболее подозрительны изменения на STIR и Т2 ВИ FS
о КТ в костном окне позволяет выявить сопутствующие изменения костей:
- Особенно полезна у пациентов с дисплазией крыла клиновидной кости и ПНФ
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у ребенка с НФ1 визуализируются большие нейрофибромы сонного пространства типичного вида: низкой плотности с легким «пятнистым» контрастным усилением.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у ребенка с НФ 1 визуализируется массивная опухоль: многочисленные нейрофибромы в сонном пространстве с обеих сторон, околоушном пространстве справа, задних шейных пространствах. «Пятнистое» накопление контраста в центре с периферическим гиподенсным «ободком» встречается нередко.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Лимфатическая мальформация:
• Низкая плотность
• Одно- или многокамерная, локальная или инфильтративная
• Не накапливает контраст, пока не инфицируется или, если не является смешанной венолимфатической мальформацией
2. Венозная мальформация:
• Часто содержит флеболиты
3. Рабдомиосаркома:
• Распространенное инвазивное образование
• Часто с агрессивной деструкцией костей
(Слева) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS у этого же пациента определяется схожая картина контрастною усиления («пятнистое» в центре и отсутствие по периферии). Обратите также внимание на распространение опухоли в позвоночный канал со сдавливанием верхних шейных сегментов спинною мозга.
(Справа) При аксиальной МРТ (STIR) все изменения становятся более выраженными. Обратите внимание, что несколько очагов имеют типичный вид «мишени» (в аксиальной плоскости), в то время как другие больше напоминают «трамвайные рельсы» (срез вдоль длинной оси).
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ген НФ1 (ген-супрессор опухоли) в норме кодирует «нейрофибромин», влияющий на регуляцию клеточного роста
о Ген НФ1 «выключается» при НФ1:
- Обусловливая пролиферацию клеток и возникновение опухоли
• Генетика:
о Аутосомно-домимнатное заболевание; 50% новых мутаций
о Локус гена = хромосома 17q11.2:
- Нонсенс - мутация этого гена приводит к НФ1
• Сопутствующие патологические изменения:
о Другие экстракраниальные проявления НФ1 со стороны головы и шеи:
- Орбита: глиома зрительных путей (ГЗП), расширение влагалища зрительного нерва, узелки Лиша, буфтальм, расширение отверстий в черепе (ПНФ)
- Череп: дефекты лямбдовидного шва
- Изменения основания черепа:
Дисплазия сфеноидальной кости (ПНФ), возможно вследствие взаимодействия ПНФ с развивающейся подлежащей костью
Равномерное расширение отверстий в костях основания черепа с инфильтрацией ПНФ черепно-мозговых нервов
- Сосудистая дисплазия: стеноз/окклюзия внутренней сонной артерии и болезнь моямоя; аневризмы и артериовенозные фистулы (редко)
- Опухоли нервного гребня:
Феохромоцитома: 10x ↑ у пациентов с НФ1
Паратиреоидные аденомы: ↑ заболеваемости
о Другие лучевые проявления НФ1:
- Изменения ЦНС:
Церебральные глиомы, гидроцефалия, шванномы ЧН
Динамические реактивные очаги: белое вещество, зубчатые ядра, бледный шар, ствол мозга, таламус, гиппокамп
Астроцитомы спинного мозга
2. Стадирование, классификация нейрофиброматоза первого типа головы и шеи:
• Нейрофибромы: степень I (ВОЗ)
• Злокачественная ОВПН: степень III/IV (ВОЗ)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ограниченная нейрофиброма:
о Веретеновидное, плотное, сероватое образование, переплетающееся с нервом
• ПНФ:
о Диффузное извитое расширение нервов в виде «клубка червей»
о С вовлечением кожи, фасций, более глубоких тканей
• Злокачественная ОВПН:
о Веретеновидное, «мясистое» коричневатое образование с зонами некроза и кровоизлияниями
о Утолщение нервов проксимальнее и дистальнее вследствие распространения опухоли вдоль эпи- и периневрия
4. Микроскопия:
• Ограниченная нейрофиброма:
о Шванновские клетки, фибробласты, тучные клетки в матриксе коллагеновых волокон, слизистая субстанция
о Аксоны обычно погружены в опухоль
• ПНФ:
о Шванновские клетки и периневральный рост фибробластов по ходу нервных пучков
• Злокачественная ОВПН:
о Рост веретеновидных клеток как при фибросаркоме
о Рассматривается как саркома высокой степени злокачественности
о ПНФ: риск злокачественной трансформации 5%
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Большинство нейрофибром и ПНФ бессимптомны
о Кожные проявления НФ1
о Внезапное ↑размеров, болезненность стабильной нейрофибромы подозрительно на злокачественную трансформацию
• Другие признаки/симптомы:
о Снижение зрения при ПП
о Пульсирующий буфтальм, дисплазия клиновидной кости, ПНФ
2. Демография:
• Возраст:
о Любой, чаще всего в раннем или позднем детском возрасте; новые очаги могут возникать в любое время
о Злокачественная ОВПН: обычно у взрослых, редко у детей
• Эпидемиология:
о НФ1:
- Самое частое аутосомно-доминантное заболевание: 1:3000
- Самый частый нейро-кожный синдром
- Самый частый синдром врожденной опухоли
о Ограниченная нейрофиброма:
- 90% солитарные и не связаны с НФ1
- 10% связаны с НФ1 — чаще большие, множественные, вовлекающие крупные глубокие нервы (например, плечевое сплетение)
о Злокачественная ОВПН:
- 50% связаны с НФ1
- У 5% пациентов с НФ1 возникает злокачественная ОВПН
о Диффузная нейрофиброма:
- Большинство у пациентов без НФ1
3. Течение и прогноз:
• Обычно растет медленно в отсутствие злокачественной трансформации:
о В редких случаях у маленьких детей достигает огромных размеров
4. Лечение:
• Резекция нейрофибром, сдавливающих витальные структуры
• Единичные нейрофибромы резектабельны, ПНФ в целом нерезектабельны
• Радиочастотное лечение ПНФ
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• НФ1, если у пациента имеется ПНФ или множественные ограниченные нейрофибромы:
о Оцените также изменения со стороны головного мозга, ГЗП, дисплазию крыла клиновидной кости
2. Советы по интерпретации изображений:
• Внимание: распространенная нейрофиброма может быть гиподенсной на КТ и имитировать лимфатическую мальформацию
ж) Список использованной литературы:
1. McCarville MB: What MRI can tell us about neurogenic tumors and rhabdomyosarcoma. Pediatr Radiol. 46(6):881-90, 2016
2. Rad E et al: Neurofibromatosis type 1: fundamental insights into cell signalling and cancer. Semin Cell Dev Biol. 52:39-46, 2016
