КТ, МРТ при метастатической нейробластоме головы и шеи
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Нейробластома (НБЛ), нейробластная опухоль (НБО)
2. Определение:
• Злокачественная опухоль симпатической нервной системы, возникающая из клеток производных нервного гребня эмбриона
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное периорбитальное костное образование со спикулами, приводящее к проптозу у ребенка с симптомом «очков»
• Локализация:
о Метастазы в костях черепа практически всегда экстрадуральные и располагаются в костях свода:
- Свод и основание черепа, глазницы
о Метастазы в головном мозге редки; но в связи с улучшением протоколов лечения происходит ↑ частоты (IV стадия):
- У 64% пациентов из группы высокого риска ЦНС единственное место рецидива НБЛ
- ЦНС может становиться «прибежищем» для НБЛ
- Большинство паренхиматозных метастазов НБЛ супратенториальные и геморрагические
- Возможно также поражение оболочек мозга и желудочков
• Морфология:
о Вытянутое или серповидное образование, повторяющие контуры кости
о Обычно плохо отграниченное
• Классические лучевые признаки: периостит костей черепа и глазниц, спикулы («волосы, вставшие дыбом») ± деструкция костей
2. Рентгенография при метастатической нейробластоме:
• Расширение венечного шва, периостальная реакция
(Слева) При аксиальной МРТ FLAIR у пациента с экстрадуральной метастатической нейробластомой визуализируется опухоль с неоднородным сигналом. Несмотря на объемное воздействие опухоли, выраженное в значительной степени, со стороны вещества мозга, прилежащего к ней, определяются лишь легкие реактивные изменения.
(Справа) При аксиальной МРТ Т2 ВИ у этого же пациента визуализируется метастатическая нейробластома с сигналом неравномерной интенсивности (в том числе гипоинтенсивным). Гипоинтенсивный сигнал на Т2 ВИ типичен для опухолей с высокой целлюлярностью и высоким ядерно-цитоплазматическим отношением.
3. КТ при метастатической нейробластоме:
• КТ без КУ:
о Лучший метод для выявления периостальной реакции-тонких спикул, отходящих от костей черепа, крыльев клиновидной кости
о Мягкотканное образование, обычно изо- или гиперденсное по сравнению с головным мозгом:
- Может имитировать эпи- или субдуральную гематому
о Может распространяться в глазницу (за пределами мышечной воронки), в окружающие пространства, не распространяясь кпереди от глазничной перегородки
о Может прорастать через внутреннюю и наружную замыка-тельную пластинку костей черепа
о Метастазы могут быть двухсторонними
• КТ с КУ:
о Интракраниальные дуральные метастазы накапливают контраст
о Редко: метастазы в веществе мозга с кольцевидным контрастным усилением
4. МРТ при метастатической нейробластоме:
• Т1ВИ:
о Минимально неоднородный сигнал
о Гипоинтенсивный по сравнению с мышцами
• Т2ВИ:
о Неоднородный сигнал
о Гипоинтенсивный по сравнению с головным мозгом
о Минимально гиперинтенсивный по сравнению с мышцами
• FLAIR: неоднородный сигнал; гиперинтенсивный относительно мышц
• T2*GRE: гипоинтенсивный сигнал
• Т1ВИ С+: интенсивное накопление контраста, в том числе неравномерное
• МР-венография: сужение или инвазия синусов твердой мозговой оболочки
5. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о МИБГ (метайодбензилгуанидин):
- Аналог катехоламина
- Меченый I-131 или I-123
- Опухоли нервного гребня интенсивно накапливают МИБГ: нейробластома, ганглионейробластома, ганглионеврома, карциноид, медуллярный рак щитовидной железы
- Специфичность для НБО 99%
- До 30% НБО не МИБГ (+):
В 50% рецидив опухоли может быть пропущен
- Не позволяет дифференцировать инфильтрацию костного мозга и вторичное поражение костей
о Тс-99m МДФ (метилендифосфонат):
- Повышенное накопление обусловлено метаболизмом кальция в опухоли и неспецифично для нервного гребня
- Чувствительность для метастазов в костях 74%
- Позволяет отличить «костномозговое» и «костное» заболевание
- Остеосцинтиграфия необходима для дифференциальной диагностики заболевания на 4 и 4S стадии у детей <1 года
о Пентетреотид (In-111):
- Аналог соматостатина
- Неспецифичен для НБО; не превосходит МИБГ
• ПЭТ:
о ПЭТ с ФДГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике рецидива опухоли (в небольшом количестве случаев) и позволяет идентифицировать рецидив в случае отрицательного результата остеосцинтиграфии с МИБГ, обусловленного дедифференцировкой
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ/МРТ для оценки первичной опухоли
о Остеосцинтиграфия с МИБГ и МДФ, меченым технецием-99m
о КТ головного мозга/глазниц, если при сцинтиграфии обнаружены метастазы
• Выбор протокола:
о MPT С+ FS в дополнение к КТ
1. Лейкоз:
• Объемные образования твердой оболочки мозга или костей свода черепа
• Чаще обнаруживаются опухоли в веществе мозга
• На МРТ структура менее неоднородна
2. Лангергансоклеточный гистиоцитоз:
• Литические изменения костей без периостальной реакции
• Часто сочетается с несахарным диабетом
3. Экстрааксиальная гематома:
• Суб- или эпидуральная
• Нужно предполагать заболевание, проявляющееся кровотечениями, или насилие над ребенком
4. Саркома Юинга:
• Менее чем в 1 % случаев поражает череп
• Агрессивная деструкция костей
• Периостальная реакция, спикулы
5. Остеосаркома:
• Первичная в своде черепа встречается редко
6. Рабдомиосаркома:
• Самая частая злокачественная опухоль мягких тканей глазницы у детей
• Реже бывает двухсторонней, может прорастать в ткани спереди от глазничной перегородки
7. Большая бета талассемия:
• Классическое поражение свода черепа: «волосы, стоящие дыбом»
• Изменения не носят местный или деструктивный характер, как при нейробластоме
(Слева) При корональной сцинтиграмме с МИБГ, меченым йодом-123, определяются участки фиксации радиофармпрепарата в области глазниц, соотносящиеся с метастазами нейробластомы. Обратите внимание на большой участок гиперфиксации МИБГ в правой половине живота (первичная опухоль). Несмотря на то, что остеосцинтиграфия с МИБГ является высокоспецифичным методом диагностики нейробластных опухолей, до 30% первичных нейробластом и до 50% рецидивных нейробластных опухолей не фиксируют МИБГ.
(Справа) При корональной МРТ Т1ВИ С+ у ребенка с нейробластомой в диплоическом пространстве визуализируется образование с выбухающими краями. В опухоли можно выделить субпериостальный и эпидуральный компонент.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возникает из патологически созревающих клеток-предшественников нервного гребня
о Первичные опухоли возникают в области симпатических ганглиев
о Известные причинные факторы отсутствуют
• Генетические нарушения:
о Множественные локусы генов, мутации которых связаны с НБЛ: 1р, 4р, 2р, 12р, 16р, 17q:
- Важный маркер-онкоген MYCN9 (2 хромосома)
- 35%: делеция короткого плеча 1 хромосомы
о В 1-2% случаев-врожденная
• Сопутствующие патологические изменения:
о Редко сочетается с синдромом Беквита-Видемана, нейрофиброматозом 1 типа
о Иногда может сочетаться с нейрокристопатическими синдромами:
- Болезнью Гирцшпрунга, врожденным центральным гиповентиляционным синдромом, синдромом ДиДжорджи
2. Стадирование, классификация метастатической нейробластомы:
• Метастазы в костях свода черепа означают IV стадию заболевания
• Международная Система Стадирования Нейробластомы:
о Стадия I: ограничена первичным органом
о Стадия IIА: односторонняя опухоль без поражения лимфоузлов (ЛУ)
о Стадия IIB: односторонняя опухоль с односторонними позитивными ЛУ
о Стадия III: контрлатеральное распространение
о Стадия IV: отдаленные метастазы
о Стадия IV-S: <1 года на момент установления диагноза, стадия I или II + метастазы в коже, печени, костном мозге
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкие узелки серовато-коричневого цвета
• Инфильтративные или ограниченные, без капсулы
• Некроз, кровоизлияния, обызвествления (варьируют)
4. Микроскопия:
• Недифференцированные округлые голубые клетки с малым количеством цитоплазмы и гиперхромными ядрами
• Могут образовывать розетки Гомера Райта
• Ганглионейробластома: вкрапления зрелых ганглионарных клеток:
о В различных областях одной и той же опухоли могут быть выявлены ганглионейробластома или НБЛ
(Слева) При аксиальной КТ без КУ, выполненной ребенку с нейробластомой, визуализируется объемное образование в решетчатой кости. Определяется также небольшой участок эрозии костной ткани, наличие которого позволяет сделать вывод о метастазе нейробластомы.
(Справа) При сагиттальной МРТ Т1ВИ у двухлетнего ребенка с нейробластомой IV стадии в центре основания черепа визуализируется крупное объемное образование неоднородной структуры, минимально накапливающее контраст и оказывающее выраженное воздействие на скат. Лучевые признаки идентичны таковым для других злокачественных опухолей. Нейробластома чаще всего метастазирует в кости свода черепа или глазницы.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптом «очков» (периорбитальный экхимоз)
о Пальпируемые объемные образования свода черепа
• Другие признаки/симптомы:
о Пальпируемое объемное образование в животе или рядом с позвоночником
о Метастазы в костях свода черепа редко бывают изолированными
• Клинический профиль:
о Изменения со стороны органа зрения: 20-55% случаев:
- Проптоз, симптом «очков» (50%: с обеих сторон)
- Симптом Горнера
- Опсоклонус, миокпонус, атаксия:
Миокпоническая энцефалопатия новорожденных
Паранеопластический синдром (не метастатический)
До 2-4% пациентов с НБЛ; прогноз более благоприятный
о Повышение уровня вазоактивных интестинальных пептидов:
- До 7% пациентов с НБО
- Диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия
о Увеличение концентрации гомованилиновой и ванилминдальной кислоты в моче (>90%)
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст на момент диагностики: 22 месяца
о 40%: к одному году
о 35%: между 1-2 годом
о 25%: >2 лет
о 89%: к пяти годам
• Пол:
о М:Ж=1,2:1
• Эпидемиология:
о Самая частая солидная экстракраниальная опухоль у детей <5 лет
о 8-10% всех злокачественных опухолей у детей
о Самая частая врожденная опухоль у детей до одного месяца
о Метастазы в костях обнаруживаются чаще всего: у % пациентов на момент диагностики
о В 1-2% случаев спонтанно регрессирует в 6-12 месяцев; преимущественно наблюдается стадия 4S
о НБЛ самая частая и наиболее агрессивная НБО
3. Течение и прогноз:
• На I, II и IV-S стадии трехлетняя бессобытийная выживаемость (БСВ) 75-90%
• На III стадии: <1 года одногодичная БСВ (80-90%), >1 года трехлетняя БСВ (50%)
• IV стадия: <1 года одногодичная (60-75%), трехлетняя БСВ >1 года (15%)
• Индикаторы неблагоприятного прогноза: делеция 1 р, транспокация 17q, амплификация MYCN
• Индикаторы благоприятного прогноза: ограниченность заболевания, стадия IV-S, уменьшение амплификации MYCN
4. Лечение:
• Хирургическое (резекция) + химиотерапия, облучение
• Трансплантация костного мозга
• На стадии IV-S возможен спонтанный регресс
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Лучевые исследования живота для обнаружения первичной опухоли
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ без КУ позволяет обнаружить костные спикулы, исключив лангергансоклеточный гистиоцитоз из дифференциального ряда
ж) Список использованной литературы:
1. Nabavizadeh SA et al: Imaging findings of patients with metastatic neuroblastoma to the brain. Acad Radiol. 21(3):329-37, 2014
2. Wiens AL et al: The pathological spectrum of solid CNS metastases in the pediatric population. J Neurosurg Pediatr. 14(2): 129-35, 2014
