1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Контрастное внутриглазное объемное образование у взрослого пациента, характеризующееся усилением сигнала при МРТ Т2 ВИ
• Локализация:
о Наиболее часто: височные квадранты кзади от экватора
о Задний отрезок сосудистой оболочки:
- Новообразования хориоидеи (85%):
Объемное образование на периферии заднего отрезка
При далеко зашедшем процессе-транссклеральное распространение/инвазия зрительного нерва
- Опухоли цилиарного тела (10%): позади задней камеры
о Передний отдел сосудистой оболочки:
- Опухоли радужки (5%): в передней камере
• Размеры:
о Критерии выбора тактики лечения:
- Малого размера: диаметром от 5 до 16 мм, толщиной <3 мм
- Среднего размера: диаметром от 5 до 16 мм, толщиной от 3 до 10 мм
- Крупные: диаметром >16 мм, толщиной >10 мм
• Морфология:
о Куполообразное или холмоподобное образование хориоидеи с широким основанием
о Грибовидная форма свидетельствует о проникновении опухоли сквозь мембрану Бруха (отделяющей хориоидею от сетчатки)
о Диффузная разрастающаяся вширь опухоль встречается в 5% случаев
о Как правило, солидная:
- Кавернозный вариант опухоли внешне напоминает кисту
(Слева) При МРТ Т1 ВИ в аксиальной проекции, полученной с помощью отдельной катушки для глазницы, в носовом квадранте заднего отрезка правого глазного яблока определяется гиперинтенсивное объемное образование с четкими контурами. Грибовидная форма опухоли и наличие «перетяжки» у ее основания с высокой вероятностью указывают на инвазию опухоли сквозь мембрану Bruch.
(Справа) На микропрепарате под малым увеличением видна грибовидная меланома, прорастающая сквозь мембрану Бруха. Также видна массивная экстраокулярная опухоль, распространяющаяся кзади через головку зрительного нерва.
2. КТ при меланоме глаза:
• КТ без контрастного усиления:
о Солидное объемное образование мягкотканной плотности
о Кальциноз наблюдается редко; может развиваться после проведения лечения
• КТ с КУ:
о Диффузное умеренное контрастирование
3. МРТ при меланоме глаза:
• Т1 ВИ:
о Слегка или выражение гиперинтенсивна по сравнению со стекловидным телом:
- Сигнал усиливается при увеличении меланотической пигментации
о Отслойки сетчатки со скоплением субретинальной жидкости: вариабельно гиперинтенсивны в зависимости от наличия белка и продуктов распада крови
• Т2 ВИ:
о Выраженно гипоинтенсивна по сравнению со стекловидным телом
о Субретинальная жидкость: изо- или гипоинтенсивна в зависимости от характера экссудата
• Т1 ВИ с КУ:
о Умеренное диффузное контрастирование опухоли
о Отслоенная сетчатка и субретинальная жидкость не контрастируются
4. УЗИ при меланоме глаза:
• А-сканирование:
о Низкая или средняя эхогенность ткани опухоли
о Пик на поверхности опухоли; сосудистые осцилляции
• В-сканирование:
о Куполообразное дольчатое или грибовидное объемное образование
о Экскавация хориоидеи/изгиб склеры указывают на инвазию
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Информативность при исследовании первичной опухоли ограничена, метод чувствителен при диагностике метастазов
о Более высокий стандартизированный показатель захвата (standardized uptake value - SUV) коррелирует с потерей 3 хромосомы и большим размером опухоли (неблагоприятные прогностические признаки)
• Однофотонная эмиссионная КТ с I-123-изопропил йодамфетамином (1-123-IMP БРЕСТ):
о Может быть информативной при диагностике атипичных опухолей или в неясных случаях
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ для исследования внутриглазной опухоли
о МРТ глазниц с контрастированием и подавлением сигнала от жира с целью оценки экстраокулярного поражения
(Слева) При МРТ Т2 ВИ в аксиальной проекции отмечается выраженная гипоинтенсивность меланомы хориоидеи.
(Справа) При КТ с КУ в аксиальной проекции в заднем отрезке левого глазного яблока определяется контрастируемая опухоль с необычно крупным экстраокулярным (ретробульбарным) компонентом, вызывающим экзофтальм. Очень крупные размеры этой меланомы и экстраокулярное распространение опухоли являются неблагоприятными прогностическими факторами.
в) Дифференциальная диагностика меланомы глаза:
1. Метастаз в хориоидее:
• Первичная опухоль чаще всего локализуется в молочной железе или легком:
о Локализуется в височных квадрантах макулы Гемангиома (гамартома) хориоидеи
• Доброкачественное сосудистое новообразование
• У взрослых - четкие контуры ± отслойка сетчатки
• У младенцев - диффузная форма, сопутствующая синдрому Стерджа-Вебера
• >Т2-сигнал и контрастирование по сравнению с меланомой
2. Отслойка сетчатки:
• Серозная, экссудативная или геморрагическая
• Разнообразная этиология, в том числе травма, воспаление, нижележащая опухоль или системное заболевание
• Не контрастируется, но может затенять нижележащее объемное образование
3. Остеома хориоидеи:
• Чаще развивается у молодых женщин
• Часто существует бессимптомно и обнаруживается случайно
• Неправильной формы бляшковидное обызвествленное новообразование заднего полюса глазного яблока
4. Идиопатический воспалительный псевдотумор:
• Может поражать любую структуру глазницы:
о Поражение глазного яблока/склеры — эндофтальмит
• Сопровождается болями и симптоматикой воспаления
5. Ретинобластома:
• Наиболее часто встречающаяся внутриглазная опухоль у детей
• У взрослых встречается редко
• Кальциноз в 95% случаев
(Слева) При аксиальной МРТ Т1 ВИ FS с КУ определяется утолщение хориоидеи заднего отрезка левого глазного яблока и распространение опухоли через верхнюю глазничную щель в кавернозный синус. Из-за большого объема экстраокулярного поражения и обширной опухолевой инфильтрации этот случай не типичен.
(Справа) При МРТ Т2 ВИ в аксиальной проекции регистрируется характерный низкий Т2 сигнал как внутриглазного, так и экстраокуляр-ного компонентов инфильтративного новообразования, что подтверждает диагноз меланомы глаза.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичная злокачественная опухоль хориоидеи, развивающаяся из меланоцитов
• Генетика:
о Описано несколько мутаций и синдромов семейной меланомы
• Сопутствующая патология:
о Глазной меланоцитоз, синдром диспластического невуса, пигментная ксеродерма
• Факторы риска:
о Генетические факторы оказывают наибольшее влияние на риск развития опухоли
о Риск выше при избыточной инсоляции и светлых радужках
2. Стадии, классификация меланомы глаза:
• Модифицированная классификация Callender:
о Веретеноклеточный невус: премалигнантное состояние
о Веретеноклеточная меланома: клеточные типы А и В
о Фасцикулярная: палисады В клеток (подтип веретеноклеточной опухоли)
о Некротическая: выраженный некроз до начала лечения
о Смешанная: веретеновидные и эпителиоидные клетки
о Эпителиоидный: преимущественно эпителиоидные клетки
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Варьирует от интенсивно пигментированной до амеланотической
• Диспигментация и атрофия вышележащей сетчатки
4. Микроскопия:
• Классификация включает в себя три клеточных типа:
о Веретеноклеточный тип А: удлиненные ядра, единичные митозы
о Веретеноклеточный тип В: «пухлые» ядра, более выраженные ядрышки
о Эпителиоидная: овоидные ядра, анаплазия, прогноз неблагоприятный
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненные нарушения зрения
о Часто сопровождается отслойкой сетчатки
• Другие признаки/симптомы:
о Размытость зрения, скотома, дефекты поля зрения, «мушки»
о Боли развиваются редко (при поражении цилиарного нерва)
• Клинический профиль:
о Иногда прокает бессимптомно:
- Часто выявляется при плановом офтальмологическом осмотре
- При локализации опухоли вдали от макулярной области и диска зрительного нерва клиническая симптоматика развивается на более поздних стадиях
• Офтальмоскопия:
о Куполообразное образование вариабельной пигментации
о Диспигментация и оранжевая окраска вышележащей сетчатки; экссудативная отслойка сетчатки может скрывать опухоль
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости: шестой десяток лет жизни:
- Меланома радужки манифестирует немного ранее
• Этническая предрасположенность:
о Наибольший риск развития меланомы хориоидеи отмечается у выходцев из Северной Европы
о Среди латиноамериканцев и азиатов встречается нечасто
• Эпидемиология:
о Наиболее часто встречающаяся первичная внутриглазная опухоль у взрослых
о Заболеваемость 6-8 на 1 млн; 5% всех меланом
3. Течение и прогноз:
• По-видимому, у некоторых пациентов, имеющих системное поражение уже на момент появления первых симптомов, лечение первичного заболевания приводит к выздоровлению
• Смерть вследствие отдаленных метастазов (наиболее часто в печени):
о Пятилетняя кумулятивная частота метастазирования: 25% о 10-летняя кумулятивная частота метастазирования: 34%
о Эффективного лечения метастатического поражения нет
• Следующие факторы ухудшают прогноз:
о Крупные размеры, передняя локализация, распространение через мембрану Бруха, транссклеральная инвазия/инвазия нерва:
- Инвазия зрительного нерва чаще всего развивается при юкстапапиллярных и диффузных опухолях о Амеланотический, эпителиоидный тип опухоли, высокая митотическая активность
4. Лечение:
• Протоколы лечения определяются в основном результатами Совместного исследования меланомы глаза (Collaborative Ocular Melanoma Study-COMS):
о Мультицентровое исследование Национального института здоровья (М1Н)/Национального института исследования глаза (National Eye Institute) (США)
• Наблюдение:
о Показано при сомнительных мелких стабильных невусах
о Для контроля стабильного состояния периодически выполняется ультразвуковое исследование
• Транспупиллярная термотерапия:
о Применяется при мелких опухолях; позволяет сохранить зрение
о Опухоль нагревается инфракрасным излучением
• Хирургическая блок-эксцизия (склероувеоэктомия):
о Выполняется при опухолях мелких размеров <1/3 окружности глазного яблока
о Позволяет сохранить невысокие зрительные функции
• Брахитерапия с применением аппликатора:
о Часто применяется при опухолях средних размеров
о Аппликатор с изотопом (I-125) подшивается над основанием опухоли
• Внешнее облучение:
о Альтернативный метод лечения опухолей средних размеров
о Заряженные частицы (протоны, ионы гелия)
о Радиохирургия с использованием гамма-ножа
• Энуклеация:
о Стандартный метод лечения опухолей крупных размеров, применяется при неэффективности других видов терапии
о Радикальная экзентерация при обширном распространении
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наиболее часто встречающаяся опухоль глаз у взрослых
• УЗИ остается наиболее распространенным методом диагностики внутриглазных опухолей
• При экстраокулярном распространении МРТ дает более точные результаты по сравнению с УЗИ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Контрастирование при МРТ позволяет достоверно дифференцировать опухоль от сопутствующей отслойки сетчатки
ж) Список использованной литературы:
1. Luke JJ et al: Biology of advanced uveal melanoma and next steps for clinical therapeutics. Pigment Cell Melanoma Res. 28(2): 135-47, 2015
2. Mashayekhi A et al: Primary transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma in 391 cases: importance of risk factors in tumor control. Ophthalmology. 122(3):600-9, 2015
3. Matsuo T et al: Clinicopathological correlation for the role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography computed tomography in detection of choroidal malignant melanoma. Int J Clin Oncol. 19(2):230-9, 2014
4. McCannel ТА et al: Association of positive dual-modality positron emission tomography/computed tomography imaging of primary choroidal melanoma with chromosome 3 loss and tumor size. Retina. 30(1): 146-51, 2010
