Введение в лучевую диагностику основания черепа: лучевая анатомия, методы исследования
а) Подходы и показания к лучевым исследованиям основания черепа. КТ-первичный метод лучевой диагностики при исследовании костных структур основания черепа (ОЧ). Мультиспиральные КТ-томографы позволяют получать тончайшие (< 1 мм) срезы и строить прекрасные мультипланарные реформатированные изображения.
Важным дополнением к КТ костей при диагностике патологии ОЧ является МРТ, позволяющая наиболее точно оценить состояние мягких тканей. На Т1 преконтрастных томограммах на фоне контрастного жира костного мозга хорошо определяются границы распространения патологического процесса. При МРТ Т1 также определяются высокоинтенсивные подострые скопления крови и зоны потери сигнала («пустоты потока»), возникающие из-за высокой скорости кровотока в ткани патологического образования. В сомнительных случаях при MPT Т1 с контрастированием и насыщением жира можно оценить особенности контрастирования патологического очага. При кровоизлиянии или тромбозе венозного синуса в режиме градиентного эха могут наблюдаться очаги низкой интенсивности сигнала («blooming»). При диффузно-взвешенной МРТ гиперинтенсивность очагового образования ОЧ свидетельствует в пользу диагноза эпидермоида. МР артерио- и венография информативны при подозрении о вовлечении в патологический процесс внутренней сонной и позвоночной артерий или венозных синусов.
На рисунке основания черепа показаны центры оссификации. Между пресфеноидальными центрами оссификации существует заполненный хрящом промежуток - оливообразный выступ; он облитерируется вскоре после рождения. Обратите внимание на срединные структуры: краниофарингеальный канал, клиновидно-затылочный синхондроз и срединный базальный канал. Клиновидно-затылочный синхондроз полностью окостеневает лишь к двадцатилетнему возрасту, тогда как краниофарингеальный и срединный базальный каналы уже в детском возрасте сохраняются редко. Изредка эти два канала становятся источником менингита.
Рисунок основания черепа, вид снизу. Показаны взаимоотношения структур верхней части шеи с основанием черепа. Большое значение имеют четыре кпетчаточных пространства: жевательное, околоушное, каротидное и глоточное. Злокачественные опухоли околоушного пространства (обозначено зеленым) могут вдоль ЧН VII проникать в шилососцевидное отверстие. В жевательное пространство (отмечено фиолетовым) идет третья ветвь ЧН V, а каротидное пространство (обозначено красным) содержит ЧН IX-XII. Глоточное клетчаточное пространство прилегает к рваному отверстию, при жизни закрытому волокнистым хрящом.
б) Лучевая анатомия. ОЧ сформировано лобной, височными решетчатой, клиновидной и затылочной костями. Описывают две основные поверхности ОЧ: внутреннее ОЧ, обращенное к головному мозгу, цистернам, черепным нервам (ЧН) и внутричерепным сосудам, и наружное ОЧ, обращенное кэкстракраниальным структурам головы и шеи. Наружное ОЧ спереди граничит с околоносовыми пазухами, полостью носа и глазницами, в центральной части - с жевательным, околоушным, окологлоточным и передним глоточным клетчаточными пространствами, а сзади-с каротидным пространством, заглоточным, околопозвоночным и задним глоточным пространствами.
Внутреннее ОЧ далее можно разделить на три области: передний, средний и задний отделы ОЧ.
• Передний отдел ОЧ: дно передней черепной ямки, сформированное глазничной пластинкой лобной кости, решетчатой пластинкой и верхней стенкой ячеек решетчатой кости, а также клиновидной площадкой и малым крылом клиновидной кости; большое значения имеют отверстия переднего ОЧ, включая слепое отверстие и отверстия решетчатой пластинки.
• Средний отдел ОЧ: дно средней черепной ямки, образованное телом и большим крылом клиновидной кости и височной костью кпереди от каменистого гребня (верхнее ребро пирамиды височной кости); в среднем ОЧ имеются следующие костные ориентиры: турецкое седло, бугорок турецкого седла и задний наклоненный отросток; большое значение имеют отверстия и щели среднего отдела ОЧ: канал зрительного нерва, верхняя глазничная щель, нижняя глазничная щель, круглое отверстие, овальное отверстие, остистое отверстие, крыловидный (видиев) канал, сонный канал и рваное отверстие.
• Задний отдел ОЧ: костное углубление, являющееся дном задней черепной ямки, образованное задней стенкой височной кости и затылочной костью; выделяют три части затылочной кости: базилярную (нижняя часть ската/тело затылочной кости), мыщелковую (лежащую по бокам от большого затылочного отверстия и включающую затылочные мыщелки) и чешуйчатую часть (обширная костная пластина с задневерхней стороны от большого затылочного отверстия); большое значение имеют следующие отверстия и щели заднего отдела ОЧ: внутренний слуховой проход, яремное отверстие, канал подъязычного нерва, шилососцевидное отверстие и большое затылочное отверстие.
На рисунке переднего отдела основания черепа, вид сверху, показаны обонятельная луковица первой пары ЧН, лежащая на решетчатой пластинке. В правой половине рисунка нервные структуры не изображены, показаны многочисленные отверстия решетчатой пластинки, через которые идут афферентные волокна от обонятельного эпителия к обонятельной луковице. Задняя часть переднего отдела основания черепа сформирована малым крылом и площадкой клиновидной кости. Обратите внимание на слепое отверстие - маленькую ямку спереди от петушиного гребня между лобной и решетчатой костями. При персистирующем нейропоре могут наблюдаться увеличение слепого отверстия, раздвоение петушиного гребня и эпидермоид по ходу канала нервной трубки.
Рисунок сагиттального среза переднего отдела основания несформированного черепа. Показана протекающая в направлении сзади вперед оссификация хондрокраниума. Преназальное пространство уже отграничено костями и превратилось в слепое отверстие. В норме на этой стадии развития слепое отверстие содержит идущий к коже тяж твердой мозговой оболочки (передний нейропор).
На рисунке центрального отдела основания черепа, вид сверху, показаны важные нервные стволы (слева) и многочисленные отверстия и щели (справа). Большое крыло клиновидной кости формирует переднюю стенку средней черепной ямки. Задней границей центрального отдела основания черепа являются спинка турецкого седла в центре и каменистый гребень латерально.
На рисунке коронального среза показаны важные анатомические структуры центрального отдела основания черепа/клиновидной кости. Кавернозная часть внутренней сонной артерии лежит сзади и с латеральной стороны от (клиновидных) пазух. У верхушки глазницы показан зрительный нерв, идущий в своем канале. Через верхнюю глазничную щель в глазницу идут ЧН III, IV и VI, а также глазничная ветвь ЧH V. Верхнечелюстная ветвь ЧН V (идет через круглое отверстие) и видиев нерв проходят с латеральной стороны и снизу от клиновидной пазухи, соответственно.
в) Отверстия/щели основания черепа (ОЧ) и их содержимое:
Передний отдел основания черепа (ОЧ):
• Слепое отверстие: по средней линии, спереди от петушиного гребня; остаток переднего нейропора, формирующегося в процессе эмбриогенеза и в норме закрывающегося в раннем детстве
• Отверстия решетчатой пластинки: верхняя стенка полости носа; через них идут афферентные волокна от слизистой носа к обонятельным луковицам ЧН I
Средний отдел основания черепа (ОЧ):
• Канал зрительного нерва: медиальная часть малого крыла клиновидной кости; содержит идущий к глазному яблоку зрительный нерв (ЧН II), твердую, паутинную и мягкую оболочки, спинномозговую жидкость и глазную артерию
• Верхняя глазничная щель: ограничена малым и большим крыльями клиновидной кости; через нее проходят ЧН III, ЧН IV, ЧН VI и первая ветвь ЧН V, а также верхняя глазная вена
• Нижняя глазничная щель: расщелина между телом верхней челюсти и большим крылом клиновидной кости; через нее идут нижняя глазничная вена, подглазничный нерв и одноименная артерия
• Круглое отверстие: отверстие в клиновидной кости с верхне-латеральной стороны от видиева канала, ведущее в крылонебную ямку; через нее в крылонебную ямку идет вторая ветвь тройничного нерва, артерия круглого отверстия, венозные выпускники из кавернозного синуса в крыловидное сплетение
• Овальное отверстие: отверстие в большом крыле клиновидной кости, через него в жевательное пространство идут третья ветвь тройничного нерва; малый каменистый нерв и добавочная менингеальная ветвь верхнечелюстной артерии
• Остистое отверстие: отверстие в большом крыле клиновидной кости, лежащее в заднелатеральном направлении от овального отверстия; через него проходят средние менингеальные артерия и вена и возвратная ветвь третьей ветви ЧН V
• Видиев канал: начинается с нижне-латеральной стороны от круглого отверстия на поверхности большого крыла клиновидной кости; соединяет рваное отверстие с крылонебной ямкой; по нему проходят видиев нерв и одноименная артерия
• Каротидный канал: проходит через височную кость и большое крыло клиновидной кости; содержит каменистый сегмент (С2) и сегмент рваного отверстия (СЗ) внутренней сонной артерии и симпатическое сплетение
• Рваное отверстие: не является настоящим отверстием; закрыто хрящом, прилежитт снизу к сегменту рваного отверстия внутренней сонной артерии
• Внутренний слуховой проход: идет через заднюю стенку височной кости; его отверстие называется слуховым отверстием; через него проходят ЧН VII и ЧН VIII и лабиринтная артерия
• Яремное отверстие: расщелина между височной и затылочной костями; выделяют две части яремного отверстия-нервную и сосудистую; через нервную часть в каротидное пространство проходит ЧН XI, она также содержит нерв Якобсона (барабанный нерв) и нижнюю каменистую вену; через сосудистую часть идут ЧН X и ЧН XI, большой затылочный нерв, задняя менингеальная артерия, здесь же лежит луковица яремной вены
• Канал подъязычного нерва: проходит через мыщелок затылочной кости снизу и снаружи от яремного отверстия; через него в каротидное пространство проходит ЧН XII
• Шилососцевидное отверстие: наружная поверхность височной кости между верхушкой сосцевидного отростка и шиловидным отростком; через него в околоушное пространство идет ЧН VII
• Большое затылочное отверстие: кольцо, образованное нижней частью затылочной кости; через него проходят продолговатый мозг, позвоночные артерии и ЧН XI (восходящий спинномозговой компонент)
На рисунке показан задний отдел основания черепа, вид сверху. Нервные структуры показаны в левой половине рисунка, костные ориентиры - в правой. Спереди задний отдел основания черепа ограничен в центре скатом затылочной кости и латерально - каменистым гребнем. Основными отверстиями являются большое затылочное отверстие, слуховое отверстие, яремное отверстие и канал подъязычного нерва. Обратите внимание, что спереди яремное отверстие сообщается с каменисто-затылочной щелью.
На рисунке заднего отдела основания черепа, вид сверху, изображены основные синусы твердой мозговой оболочки и яремное отверстие. Средний мозг и мост, а также левая часть намета мозжечка не показаны. Обратите внимание, что поперечный синус прилежит к задней стенке полости черепа - затылочной кости, а сигмовидный синус прилежит к медиальной поверхности височной кости. Также видны две части яремного отверстия. Через переднюю часть -нервную - проходит языкоглоточный нерв (ЧН IX), а через заднюю сосудистую часть идет блуждающий нерв (ЧН Х) и добавочный нерв (ЧН XI).
г) Эмбриология основания черепа (ОЧ). Знание эмбриологии переднего отдела ОЧ имеет ключевое значение (аномалия переднего нейропора, цефалоцеле, назальная глиома). Предносовое пространство - временно существующая в пренатальном периоде область, лежащая между носовыми костями и хрящевой носовой капсулой. Передний нейропор начинается в полости черепа, идет в предносовое пространство и оканчивается под самой кожей спинки носа; он закрывается до рождения. Предносовое пространство редуцируется до маленького канала спереди от петушиного гребня, получившего название слепого отверстия. Диаметр слепого отверстия у новорожденного составляет около 4 мм. Слепое отверстие полностью оссифицируется к двухлетнему возрасту.
Поскольку передний отдел ОЧ образуется в основном из хрящевых предшественников, процесс оссификации может затруднять оценку результатов лучевых исследований. Передний отдел ОЧ оссифицируется в направлениях сзади вперед и с латеральной стороны к середине. При рождении передний отдел ОЧ сформирован хрящами, которые постепенно оссифицируются. Окостенение петушиного гребня и решетчатой пластинки начинается в двухмесячном возрасте и полностью завершается в возрасте двух лет. В возрасте 12 месяцев петушиный гребень содержит жир (будьте внимательны! Его можно ошибочно принять за дермоид). Зона слепого отверстия оссифицируется последней, взрослая конфигурация достигается к двухлетнему возрасту (внимание! Не следует считать это аномалией переднего нейропора).
Центральный отдел ОЧ начинает формироваться примерно из 24 центров оссификации, основные из них-пресфеноидальный (площадка клиновидной кост- planum sphenoidale), постсфеноидальный (тело клиновидной кости - базисфеноид, в том числе турецкое седло, его спинка и клиновидная пазуха), крыло-клиновидный (большие крылья клиновидной кости) и глазнично-клиновидный (малые крылья клиновидной кости). Клиновидно-затылочный синхондроз соединяет тело клиновидной кости и тело затылочной кости. Является зоной наиболее интенсивного роста ОЧ в постнатальном периоде; этот шов срастается одним из последних (полностью закрывается лишь к двадцати годам). Между пресфеноидальной частью и телом клиновидной кости (базисфеноидом) может сохраняться краниофарингеальный канал (остаток кармана Rathke). Между центрами оссификации основания затылочной кости может определяться персистирующий срединный базальный канал.
д) Лучевая диагностика заболеваний оснований черепа (ОЧ). Дифференциальная диагностика образований ОЧ нередко бывает затруднена, поскольку некоторые патологические процессы могут локализоваться в любой его части, и знание дифференциального диагноза таких заболеваний приобретает большое значение. Включение такой патологии в дифференциальный диагноз патологических изменений специфической локализации приводит к необходимости исключения почти всех возможных заболеваний. Можно составить перечни дифференциальной диагностики патологии переднего, среднего и заднего отделов ОЧ. Из списка заболеваний среднего отдела ОЧ можно выделить еще более короткие перечни специфических локализованных поражений турецкого седла, ската затылочной кости, каменисто-затылочной щели и полости Меккеля. Среди образований заднего отдела ОЧ специфическая локализация характерна только для патологических процессов яремного отверстия, что также необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.
Обоснованное описание патологических изменений ОЧ требует от рентгенолога знания взаимоотношений структур полости черепа и экстракраниальных образований головы и шеи. Передний отдел ОЧ лежит над лобными и решетчатыми пазухами, глазницами и полостью носа. Эти структуры могут становиться источником различных патологических процессов переднего отдела ОЧ. Средний отдел ОЧ представляет собой верхнюю границу жевательного, околоушного и окологлоточных клетчаточных пространств. Карцинома носоглотки может непосредственно прорастать в полость черепа через рваное отверстие (периваскулярное распространение опухоли). Злокачественные новообразования жевательного и околоушного пространств могут проникать в полость черепа вдоль третьей ветви ЧН V и вдоль ЧН VII, соответственно (периневральное распространение опухоли). Задний отдел ОЧ непосредственно граничите каротидным, заглоточным и околопозвоночным пространствами. Когда новообразования яремного отверстия распространяются за пределы полости черепа, они прорастают прямо в носоглоточный отдел каротидного пространства.
Без глубокого знания путей периневрального распространения опухоли, рентгенолог не сможет правильно описать крайне важные изменения. При периневральном распространении злокачественная опухоль околоушного пространства через шилососцевидное отверстие разрастается вдоль сосцевидного сегмента ЧН VII. Злокачественная опухоль жевательного пространства, распространяясь вдоль третьей ветви ЧН V через овальное отверстие проникает в полость Меккеля. Карциномы кожи щеки, неба, придаточных пазух носа или глазницы могут достигать второй ветви ЧН V через подглазничный нерв или крылонебную ямку и по ходу нерва через круглое отверстие проникать в среднюю черепную ямку. Злокачественные опухоли крылонебной ямки также могут распространяться периневрально по видиеву нерву к рваному отверстию. Кроме того, при периневральном распространении вдоль ЧН V опухоль, разрастаясь вдоль большого поверхностного каменистого нерва по верхнему ребру пирамиды височной кости (каменистому гребню), может поражать и ЧН VII.
е) Список использованной литературы:
1. Borges A: Skull base tumours part I: imaging technique, anatomy and anterior skull base tumours. Eur J Radiol. 66(3):338-47, 2008
2. Borges A: Skull base tumours Part II. Central skull base tumours and intrinsic tumours of the bony skull base. Eur J Radiol. 66(31:348-62, 2008
