3. Определение:
• ЛПОГ: спектр образований, от доброкачественной лимфоидной гиперплазии до злокачественной неходжкинской лимфомы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Солидная, податливая, гомогенно контрастируемая опухоль, повторяющая форму (по типу отливки) или окружающая структуры глазницы
• Локализация:
о Может поражать любой отдел глазницы:
- Предрасположенность к поражению слезной железы, которая может быть единственной пораженной структурой
- Передний отдел глазницы вне мышечного конуса, зачастую опухоль центрируется в верхневисочном квадранте
- Часто поражается конъюнктива; изолированное поражение в 20% случаев
- Может манифестировать поражением глазодвигательной мышцы и симулировать тиреоидную орбитопатию
- Может развиваться диффузная инфильтративная форма с поражением структур внутри мышечного конуса, мышц или периневральным распространением опухоли
о Большинство лимфом 1 степени злокачественности односторонние (60-75%)
о Большинство доброкачественных ЛПОГ-двусторонние (50-80%)
• Морфология:
о Объемное образование с дольчатыми контурами:
- Контуры более четкие при доброкачественных ЛПОГ
- Неровные контуры при истинной лимфоме
о Зачастую повторяет форму прилежащих структур по типу «отливки»
о Внешне может напоминать инфильтративное образование или воспалительный процесс
• Сопутствующие изменения:
о Доброкачественным ЛПОГ сопутствует синусит
(Слева) При МРТ Т1 в аксиальной проекции глазниц определяются обширные двусторонние дольчатые инфильтративные мягкотканные объемные образования, прорастающие во внутриконусное и экстракональное пространства.
(Справа) При МРТ Т1 FS с КУ в корональной проекции у этого же пациента отмечается диффузное контрастирование инфильтративной ткани. Визуализируются двусторонние новообразования слезных желез Ев, а также поражение мышечного конуса, структур внутри и вне его.
2. КТ при лимфопролиферативном образовании глазницы:
• КТ без КУ:
о Изоденсное или слегка гиперденсное вследствие высоких клеточности и ядерно-цитоплазматического индекса
• КТ с КУ:
о Умеренное диффузное гомогенное контрастирование
о Характер динамического контрастирования помогает дифференциальной диагностике от воспалительных заболеваний
• КТ в костном окне:
о Деструкция кости указывает на агрессивный гистотип опухоли:
- Повторение опухолью формы окружающих структур указывает на более индолентное заболевание
3. МРТ при лимфопролиферативном образовании глазницы:
• Т1 ВИ:
о Слегка гиперинтенсивна по сравнению с мышцами, гомогенно
• Т2 ВИ:
о Лишь слегка гиперинтенсивна по сравнению с мышцами (высокая клеточная плотность)
о Артефакты потери сигнала прилегающих сосудов характерны для доброкачественного ЛПОГ
• Диффузно-взвешенная МРТ:
о Сниженный кажущийся коэффициент диффузии, особенно характерно для истинной лимфомы
• Т1 ВИ с КУ:
о Умеренное или выраженное гомогенное контрастирование
о При доброкачественном ЛПОГ относительное контрастирование (по сравнению с мышцами)
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ является методом выбора при оценке локализации и распространенности патологических изменений
• Рекомендации по протоколу исследования:
о МРТ FS в аксиальной и корональной плоскостях: Т1, Т2, диффузионная, с КУ
(Слева) При MPT Т1 FS с КУ в корональной проекции определяется типичная картина MALT-лимфомы: гомогенное контрастируемое объемное образование внутри мышечного конуса. Опухоль окружает зрительные нерв и потенциально может симулировать менингиому.
(Справа) При КТ с КУ в аксиальной проекции в медиальной области глазницы определяется гомогенно контрастируемое объемное образование, вызывающее тяжелый экзофтальм и конусообразную деформацию левого глазного яблока. Эта мантийноклеточная лимфома более агрессивна по сравнению с типичной MALT-лимфомой глазницы и вызвала деструкцию большей части левого решетчатого лабиринта.
в) Дифференциальная диагностика лимфопролиферативного образования глазницы:
1. IgG4-ассоциированное заболевание:
• Инфильтративные объемные образования; подострая манифестация
• Составляет значительное число случаев ранее диагностированной лимфоидной гиперплазии
• Характерна гипоинтенсивность при МРТ Т2
• Предрасположенность к поражению слезной железы и периневральных тканей
2. Идиопатическое воспаление глазницы (псевдотумор):
• Манифестирует более остро; сильнее выражены боли
• Такое же разнообразие изменений при лучевых исследованиях
3. Саркоидоз глазницы:
• Безболезненные объемные образования в глазнице
• Предрасположенность к поражению слезной железы; может быть двусторонним
4. Синдром Шергена глазницы:
• Поражение слезной железы с развитием ксеротического кератоконъюнктивита (keratoconjunctivitis sicca)
• Следует оценить двустороннее увеличение околоушных слезных желез, наличие кист, кальциноза
5. Тиреоидная офтальмопатия:
• Безболезненный, часто двусторонний симметричный экзофтальм
• Специфическая картина увеличения глазодвигательных мышц
6. Целлюлит глазницы:
• Боль, гиперемия, повышение температуры тела; синусит
• Реже определяются отдельные объемные образования
7. Эпителиальная опухоль слезной железы:
• Одностороннее объемное образование слезной железы; доброкачественная опухоль безболезненна
• Более выражена гиперинтенсивность сигнала при МРТ Т2
8. Метастазы в глазнице:
• Могут поражать любой отдел глазницы
• Чаще всего первичными опухолями являются карциномы молочной железы и легкого
(Слева) При КТ с КУ в корональной проекции в нижней части левой глазницы определяется инфильтративное лимфопролиферативное образование, прорастающее в нижнюю глазничную щель. Отмечаются типичные гомогенность и нечеткость контуров новообразования.
(Справа) При КТ с КУ в сагиттальной проекции наблюдается дальнейшее инфильтративное распространение опухоли из задней части глазницы через нижнюю глазничную щель в крылонебную ямку. Нечетко отграниченные новообразования зачастую принадлежат к более агрессивному гистологическому типу.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Реактивная или злокачественная лимфоцитарная пролиферация
• Генетика:
о Гиперплазия = поликлональная
о Лимфома = моноклональная
о Результаты анализов на маркеры экстранодальной лимфомы маргинальной зоны зачастую не показательны
• Сопутствующие патологические изменения:
о Системные болезни: поражение сосудов при коллагенозах, болезнь Шегрена, злокачественные заболевания крови
о Иммунодефицит: СПИД, состояние после трансплантации
2. Стадии, классификация лимфопролиферативного образования глазницы:
• Классификация ЛПОГ:
о Доброкачественная лимфоидная гиперплазия: 10-40%
- Реактивная гиперплазия, поликлональная
- Атипичная гиперплазия; неопределенная
о Неходжкинская лимфома: 60-90%:
- Наиболее часто встречаются низкозлокачественные MALT/ENMZL-лимфомы
- Другие: фолликулярная, диффузная В-крупноклеточная, мантийноклеточная, Т-клеточная & NK/T-лимфома, лимфома Беркитта и другие лимфомы
• Стадии лимфом глазницы:
о Система Ann Arbor: стадии I—IV; (Е) при экстранодальном поражении:
- Подклассификация: (А) при отсутствии, или (В) при системных проявлениях(потеря веса, лихорадка)
о Большинство MALT/ENMZL-лимфом при манифестации имеют стадию IE-А или IIE-A
3. Микроскопия:
• Общий признак всех подтипов ЛПОГ: клеточная лимфоцитарная инфильтрация
• Гиперплазия: полиморфный инфильтрат лимфоцитов, формирование фолликулов, пролиферация эндотелия
• В-мелкоклеточная лимфома: мелкие округлые лимфоциты, нечеткие узлы, плазматические клетки:
о При экстранодальной лимфоме маргинальной зоны определяются характерные клетки маргинальной зоны
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Медленно нарастающий отек тканей переднего отдела глаз-ницы/век; при поражении конъюнктивы визуализируется объемное образование мясного цвета
о Эффект внутриглазничного объемного образования: экзофтальм, диплопия; смещение глазного яблока (не аксиальное, книзу) в 50% случаев
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка, ночной пот, потеря веса
• Проявления:
о Медленно развивающаяся безболезненное объемное образование глазницы (чаще всего)
о Стремительно развившаяся объемное образование глазницы (при иммунодефиците)
о Локальное объемное образование кости (вторичное распространение опухоли в глазницу)
о Нейроофтальмологический (поражение ЦНС)
2. Демография:
• Возраст:
о Пациенты старшего возраста (5-8 десяток лет жизни):
- Доброкачественное ЛПОГ у более молодых пациентов
- Лимфома у пожилых пациентов
• Эпидемиология:
о 5-10% объемных образований глазницы; наиболее часто встречающееся новообразование у взрослых
о Составляют 1 -2% случаев неходжкинской лимфомы, 8% случаев экстранодальной лимфомы
о Поражение глазницы развивается в 5% случаев неходжкинской лимфомы
о Почти в 50% случаев на момент манифестации заболевания уже имеется системная лимфома
3. Течение и прогноз:
• Медленно прогрессирующее течение - при первичных низкозлокачественных опухолях на начальной стадии (IE-A)
• ↑ риск развития системной лимфомы в отдаленные сроки:
о Системные рецидивы в 25-75% случаев
о Обычно это лимфоузлы брюшной полости, таза или шеи
• Гистотип опухоли определяет риск системного заболевания:
о В-мелкоклеточная (атипичная гиперплазия, MALT): 25-50%
о Все другие (В-крупнокпеточная, мантийноклеточная, Т-клеточная и т. д.): 50-75%
• Риск развития системного заболевания при поражении различных структур глазницы разный:
о Веки: 67%; глазница: 35%; конъюнктива: 20%
о ↑ риск системного заболевания при двустороннем поражении
• У пациентов с MALT/ENMZL-лимфомами при проведении лучевой терапии прогноз благоприятный:
о Пятилетняя выживаемость = 90-100%, 10-ти = 70—90%
о Контроль местного процесса достигается в 100% случаев
о Даже после рецидива медленный прогресс заболевания
• При других типах лимфомы достигается хороший локальный контроль, но из-за развития системного заболевания выживаемость в отдаленные сроки ниже
4. Лечение:
• Лимфоидная гиперплазия:
о Поддается лечению стероидами, при системном введении или местных инъекциях
• Низкозлокачественная В-мелкоклеточная лимфома:
о Хорошо поддается лечению методом лучевой монотерапии
• Высокозлокачественная диффузная В-клеточная лимфома:
о Системная химиотерапия или иммунотерапия
о Местная лучевая терапия может оказывать лечебный эффект в отдельных областях организма
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Из-за риска развития системной лимфомы для стадирования заболевания показано исследование всего организма
• Локализация опухоли в значительной степени определяет риск развития системной лимфомы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Широкий спектр проявлений на изображениях:
о Необходимо тщательно исследовать структуры переднего отдела глазницы (перегородку глазницы, конъюнктиву и веки)
о Может поражать любой отдел глазницы
• В дифференциальный диагноз любого объемного образования глазницы следует включить ЛПОГ
• Признаки, помогающие дифференцировать доброкачественную гиперплазию от истинной лимфомы:
о Доброкачественная: с четкими контурами, двусторонняя, артефакты потери сигнала, более высокий коэффициент контрастирования, синусит, более молодой возраст
о Лимфома: неровные контуры, односторонняя, ограничение диффузии, слабое контрастирование, пожилой возраст
ж) Список использованной литературы:
1. Xu XQ et al: Benign and malignant orbital lymphoproliferative disorders: Differentiating using multiparametric MRI at 3.0T. J Magn Reson Imaging. ePub, 2016
2. Amin Set al: Diagnostic pitfalls in "low-grade lymphoma" of the orbit and lacrimal gland. Orbit. 34(4):206-11, 2015
3. Andrew NH et al: An analysis of IgG4-related disease (lgG4-RD) among idiopathic orbital inflammations and benign lymphoid hyperplasias using two consensus-based diagnostic criteria for lgG4-RD. BrJ Ophthalmol. 99(3):376-81, 2015
4. Kharod SM et al: Radiotherapy in the management of orbital lymphoma: a single institution's experience over 4 decades. Am J Clin Oncol. ePub, 2015
5. Haradome Ket al: Orbital lymphoproliferative disorders (OLPDs): value of MR imaging for differentiating orbital lymphoma from benign OPIDs. AJNR Am J Neuroradiol. 35(10:1976-82, 2014
6. Andrew NH et al: Intraorbital corticosteroid injection for orbital reactive lymphoid hyperplasia. Eye (Lond). 27(4):561-3, 2013
7. Demirci H et al: Orbital lymphoproliferative tumors: analysis of clinical features and systemic involvement in 160 cases. Ophthalmology. 115(9): 1626-31, 1631, 2008
8. Akansel G et al: MRI patterns in orbital malignant lymphoma and atypical lymphocytic infiltrates. EurJ Radiol. 53(2):175-81, 2005
9. Valvassori GE et al: Imaging of orbital lymphoproliferative disorders. Radiol Clin North Am. 37(1):135-50,x-xi, 1999
