2. Синоним:
• Коалесцентный отомастоидит с абсцессом
3. Определения:
• ОКОМ: острая инфекция среднего уха и сосцевидного отростка (СУ-СО) с прогрессирующей резорбцией кости и деминерализацией вследствие интрамастоидальной эмпиемы ± остеомиелита
• ОКОМ + абсцесс: коалесцентный отомастоидит с результирующим интра- или экстракраниальным абсцессом
• ООМ: острая инфекция СУ-СО без деструкции перегородок сосцевидного отростка и кортикальной пластинки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Скопление жидкости (с накоплением контраста в виде «кольца»), эрозия прилежащих отделов кортикального слоя сосцевидного отростка + снижение пневматизации ячеек сосцевидного отростка
• Локализация:
о Абсцесс рядом с нарушенным кортикальным слоем сосцевидного отростка:
- Наружная стенка сосцевидного отростка:
Заушный (тонкая кортикальная пластинка) абсцесс
Пред- или околоушный абсцесс
- Нижняя стенка сосцевидного отростка:
Вершина → абсцесс Бецольда
Разрушение кортикальной пластинки сосцевидного отростка в других отделах → абсцесс смежных тканей
- Крыша сосцевидной пещеры - абсцесс височной доли
- Внутренняя стенка сосцевидного отростка → эпидуральный абсцесс задней черепной ямки, мозжечка
• Размер:
о Варьирует; обычно >1 см
• Морфология:
о Серповидная, чечевицеобразная, сферическая
(Слева) При аксиальной МРТ Т2 ВИ FS у девочки 15 лет с болезненностью с области сосцевидного отростка и головной болью визуализируется гиперинтенсивный эпидуральный абсцесс возле кортикального слоя сосцевидного отростка, гипоинтенсивный тромб в сигмовидном синусе и абсцесс мозжечка, окруженный гипоинтенсивным «ободком» и зоной отека. В прилежащих ячейках сосцевидною отростка определяется жидкость.
(Справа) При аксиальной MPT Т1 ВИ С+ у этого же пациента визуализируется эпидуральный абсцесс, тромб в сигмовидном синусе и абсцесс мозжечка - гипоинтенсивные с периферическим накоплением контраста.
2. КТ при коалесцентном отомастоидите и его осложнениях:
• КТ с КУ:
о Поднадкостничный абсцесс: скопление жидкости возле ушной раковины:
- Утолщение и контрастное усиление наружной стенки отражает воспаление надкостницы
о Абсцесс Бецольда: отграниченное скопление гноя в грудино-ключично-сосцевидной мышце или рядом с ней
о Абсцесс средней черепной ямки:
- Эпидуральное (или в височной доле) скопление жидкости (с контрастированием в виде «кольца»)
о Абсцесс задней черепной ямки:
- Жидкость (эпидурально/в мозжечке) с контрастированием в виде «кольца»
• Костная КТ:
о Снижение пневматизации СУ-СО
о Вариабельные эрозии трабекул и кортикального слоя (КТ признак сливного отомастоидита)
о Минимальная или значительная деструкция кортикального слоя сразу же под абсцессом:
- Наружный кортекс сосцевидного отростка - поднадкостничный абсцесс
- Кортикальный слой вершины сосцевидного отростка → абсцесс Бецольда
- Крыша сосцевидной пещеры → эпидуральный абсцесс или абсцесс височной доли
- Медиальный кортикальный слой сосцевидного отростка — эпидуральный или мозжечковый абсцесс
• КТВ:
о Возможен тромбоз сигмовидного синуса и/или внутренней яремной вены (ВЯВ)
3. МРТ при коалесцентном отомастоидите и его осложнениях:
• Т2 ВИ FS:
о Гиперинтенсивный сигнал в СУ-СО
о Гиперинтенсивный сигнал в эпидуральном или паренхиматозном абсцессе
о Гипоинтенсивный сигнал в сигмовидном или в ВЯВ при наличии тромбов
• ДВИ:
о Снижение диффузии в абсцессе
• Т1 ВИ С+ FS:
о Вариабельное контрастирование СУ-СО
о Гной (с КУ в виде «кольца»): поднадкостничный, интракраниальный (эпидуральный или паренхиматозный) абсцесс
о Дефект(ы) наполнения в сигмовидном синусе и/или ВЯВ (тромбы)
• МРВ:
о Возможен тромбоз дуральных синусов/вен (ТДС/ТДВ)
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ височных костей: слияние ячеек, деструкция кортикального слоя:
- КТ с КУ: выявление большинства инфекционных осложнений
о МРТ височных костей С+: выше чувствительность для интракраниальных осложнений (ТДС, менингит, субдуральная эмпиема, паренхиматозный абсцесс)
• Выбор протокола:
о МРТ С+: малая толщина срезов (<3 мм)
(Слева) При корональной МРТ Т1 ВИ С+ FS у этого же пациента ниже тромбированного сигмовидного синуса визуализируется эллипсовидный эпидуральный абсцесс. Виден и абсцесс в мозжечке; намет мозжечка накапливает контраст.
(Справа) При аксиальной КТ височной кости у этот же пациента определяется снижение пневматизации среднего уха и ячеек сосцевидного отростка, наряду с эрозией кортикального слоя сосцевидного отростка (сзади) и слуховых косточек, сопоставимой с отомастоидитом и холестеатомой, что и было подтверждено при операции.
в) Дифференциальная диагностика коалесцентного отомастоидита и его осложнений:
1. Приобретенная холестеатома:
• Клиническая картина: втяжение или разрыв барабанной перепонки; возможна суперинфекция
• Визуализация: объемное образование с эрозиями (КТ); неконтрастирующееся образование со снижением диффузии (МРТ)
• В сочетании с ОКОМ может приводить к экстра- или интракраниальному абсцессу
2. Апикальный петрозит:
• Клиническая картина: парез ЧН VII, боль за ухом, ООМ
• Визуализация: коалесценция пневматизированной вершины пирамиды:
о МРТ Т1 ВИ С+: контрастное усиление оболочек мозга и отграниченное скопление жидкости в вершине пирамиды
• У молодых пациентов редко может обнаруживаться остеомиелит непневматизированной вершины пирамиды → контрастирование костного мозга на Т1 ВИ С+ FS, сужение каменистого сегмента внутренней сонной артерии
3. Лангергансоклеточный гистиоцитоз височной кости:
• Клиническая картина: ребенок с отореей и объемным образованием за ухом
• Визуализация: распространенная, иногда двухсторонняя деструкция сосцевидного отростка объемным образованием, накапливающим контраст
4. Рабдомиосаркома височной кости:
• Клиническая картина: типичен неврологический дефицит, включая паралич ЧН VII
• Визуализация: литическая деструкция костей (КТ); интракраниальное распространение:
о МРТТ1 ВИ С+: контрастирующееся мягкотканное образование
5. Метастазы в височной кости:
• Клиническая картина: оторея, оталгия, опухоль около ушной раковины
• Визуализация: литическая деструкция костей ± объемное образование
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у девочки 11 лет с коалесцентным отомастоидитом определяется гиподенсный участок вокруг сосцевидного отростка, распространяющийся в грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Изменения сопоставимы с абсцессом Вецольда.
(Справа) При корональной МРТ Т1 ВИ С+ у другого пациента определяется острый отомастоидит со сливным участком гнойного расплавления. Абсцесс сосцевидною отростка имеет прямое сообщение с абсцессом височной доли. Также определяются признаки сопутствующего менингита.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Блокада входа в пещеру с нарушением дренирования ячеек из-за воспаления, грануляционной ткани, холестеатомы
о Резорбция трабекул ферментами (сливной отомастоидит) из-за местной гиперемии и ацидоза
о Легкая или выраженная деструкция кортикального слоя с распространением инфекции в соседние ткани
о Наименее типичная патофозиология: интактный кортикальный слой сосцевидного отростка с септическим тромбофлебитом эмиссарных вен и поражением надкостницы
• Треугольник Макюэна:
о Оперативный доступ к сосцевидной пещере: задне-верхние отделы ИСК
о Ослабление кости, разрыхление периоста способствует распространению инфекции в заушную область
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гной в сосцевидном отростке, остеомиелит, полость абсцесса поблизости
• Грануляционная ткань или холестеатома крайне редко обнаруживаются в СУ-СО:
о Чаще при подостром и хроническом заболевании
о Требуют более обширного вмешательства
3. Микроскопия:
• Полимикробная аэробная и анаэробная инфекция
• Часто - стрептококки
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Оталгия (боль в ухе) ± оторея (выделения из уха)
о Боль за ухом + отек
о Лихорадка
о Другие признаки/симптомы со стороны височных костей:
- Латерализация ушной раковины (смещение уха кнаружи абсцессом)
- Тугоухость: кондуктивная » нейросенсорная
о Интракраниальные осложнения
- Головная боль, нарушение психического состояния, тошнота, рвота, судороги
- Ригидность затылочных мышц и фотофобия
- Отек диска зрительного нерва
- Паралич ЧНVI
• Клинический профиль:
о Ребенок с оталгией, отеком заушных тканей, лихорадкой, отореей длительностью от нескольких дней до месяцев
о 35-70% пациентов уже получали антибиотики по поводу ООМ
о Отек заушных тканей (симптом Гризингера) типичен для неосложненного острого отомастоидита (85%):
- Чтобы подтвердить поднадкостничный абсцесс, необходимо обнаружить скопление жидкости, накапливающее контраст
2. Демография:
• Возраст:
о Младенцы и младшие дети
о Если является осложнением приобретенной холестеатомы, часто поражается более старшая возрастная группа
• Эпидемиология:
о ОКОМ возникает у 0,24% пациентов с ООМ
3. Течение и прогноз:
• Изолированный экстракраниальный поднадкостничный абсцесс:
о Прогноз при адекватном лечении великолепный
о Хуже при незавершенной антибиотикотерапии (ранее), вирулентном возбудителе, иммунодефиците у хозяина
• Интракраниальный абсцесс (чаще всего височной доли):
о Прогноз хуже
о При сопутствующих осложнениях прогноз еще хуже:
- Тромбоз венозного синуса
- Эпидуральный абсцесс или субдуральная эмпиема
4. Лечение:
• Антибиотики внутривенно ±тимпаноцентез, миринготомия и дренирование
• Хирургическое лечение:
о Иссечение и дренирование экстракраниального поднадкостничного абсцесса ± мастоидэктомия с сохранением стенки слухового канала
• Хирургическое лечение должно осуществляться с целью сохранения слуха:
о Мастоидэктомия с удалением стенки канала при холестеатоме
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Другие осложнения ОКОМ:
о Изменения височной кости (MPT: Т1 ВИ С+):
- Паралич лицевого нерва: контрастное усиление ЧН VII
- Лабиринтит: контрастирование перепончатого лабиринта
- Апикальный петрозит (контрастирование апикальных ячеек при МРТ)
о Интракраниальные изменения (MPT: Т1 ВИ С+):
- Субдуральная эмпиема, менингит, абсцесс мозга ± тромбоз дуральных синусов или ВЯВ
2. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ позволяет отличить гиперинтенсивный перисинусный эпидуральный абсцесс от гипоинтенсивного ТДС
• Эпидуральный абсцесс эллиптический; ТДС округлый/треуголь-ный
ж) Список использованной литературы:
1. Funamura JL et al: Otogenic lateral sinus thrombosis: case series and controversies. Inti PediatrOtorhinolaryngol. 78(5):866-70, 2014
2. Psarommatis IM et al: Algorithmic management of pediatric acute mastoiditis. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 76(6):791-6, 2012
3. Osborn AJ et al: Decisions regarding intracranial complications from acute mastoiditis in children. CurrOpin Otolaryngol Head NeckSurg. 19(6):478-85, 2011
4. Zevallos JP et al: Advanced pediatric mastoiditis with and without intracranial complications. Laryngoscope. 119(8):1610-5, 2009
5. Taylor MF et al: Indications for mastoidectomy in acute mastoiditis in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 113(1):69-72, 2004
6. Vazquez E et al: Imaging of complications of acute mastoiditis in children. Radiographics. 23(2):359-72, 2003
