3. Определение:
• Врожденная сосудистая аномалия, возникающая в результате нарушения формирования экстракраниальной части внутренней сонной артерии (ВСА) с развитием артериальных коллатералей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Трубчатая структура, идущая горизонтально через полость среднего уха от задних отделов к передним
• Локализация:
о Входит в среднее ухо сзади через расширенный нижний барабанный каналец:
- Сзади и снаружи, по сравнению с типичным положением в сонном канале каменистой части
о Проходит кпереди поперек мыса улитки и соединяется с горизонтальным каменистым сегментом ВСА через дефектную сонную пластинку
о Чаще всего с одной стороны
• Размер:
о Меньше по сравнению горизонтальным каменистым сегментом ВСА
• Морфология:
о Трубчатая структура - ключевой признак
(Слева) При корональной КТ левой височной кости на уровне овального окна визуализируется АбВСА в виде «объемного образования» на мысе улитки, напоминающего гломусную тимпаническую параганглиому. Биопсия АбВСА может привести к фатальным последствиям.
(Справа) При аксиальной КТ височной кости визуализируется АбВСА меньшего размера, входящая в полость среднею уха по расширенному нижнему барабанному канальцу, проходящая поперек мыса улитки, и сообщающаяся с горизонтальным каменистым сегментом ВСА.
2. КТ при аберрантной внутренней сонной артерии:
• КТ с КУ:
о Контрастаруется аналогично другим артериям:
- Внимание: гломусная тимпаническая параганглиома также накапливает контраст; для дифференциальной диагностики АбВСА (тубулярная) и параганглиомы (овоидная) используйте морфологические признаки
• «Костная» КТ:
о Морфологические признаки АбВСА на тонкосрезовой (<1 мм) КТ височных костей достаточны для диагностики
о Аксиальная «костная» КТ:
- АбВСА выглядит как трубчатая структура, пересекающая среднее ухо (сзади - наперед)
- Важное наблюдение: расширение нижнего барабанного канальца:
Спереди и изнутри от шилососцевидного отверстия и сосцевидного сегмента лицевого нерва
- АбВСА имеет меньший размер, часто наблюдается стеноз в зоне перехода в горизонтальный каменистый сегмент ВСА
- Сонное отверстие и вертикальный сегмент каменистой части ВСА отсутствуют
о Корональная «костная» КТ:
- АбВСА выглядит как округлая мягкотканная структура на мысе улитки:
На одном срезе может близко напоминать гломусную тимпаническую параганглиому
Внимание: не путайте АбВСА и гломусную тимпаническую параганглиому
Трубчатая структура АбВСА-ключевое наблюдение
- Нижний барабанный каналец-вертикальная «трубка» сзади и снаружи от обычного места расположения вертикального сегмента каменистой части ВСА:
Начинается на уровне ниши круглого окна
о В сочетании с персистирующей стременной артерией:
- Отсутствие остистого отверстия
- Расширение переднего канала барабанного сегмента ЧН VII
• КТА:
о Диагностический метод для АбВСА
о Обычно не требуется, так как для диагностики достаточно КТ
3. МРТ при абберантной внутренней сонной артерии:
• Традиционная МРТ не позволяет достоверно идентифицировать АбВСА
• МРА (исходные и реформатированные изображения): аберрантные сосуды:
о АбВСА входит в основание черепа сзади и снаружи в отличие от нормальной ВСА с противоположной стороны
о Фронтальное реформатирование: каменистый сегмент ВСА располагается латерально, а не медиально:
- Слева АбВСА напоминает цифру 7
- Справа - отраженную цифру 7
4. Ангиография при аберрантной внутренней сонной артерии:
• Прямая проекция: каменистый сегмент ВСА проходит латерально, а не медиально
• Боковая проекция: экстракраниальная часть ВСА над бифуркацией (сегмент С1) отсутствует:
о Небольшие петлистые сосуды, идущие от бифуркации сзади до соединения с горизонтальным каменистым сегментом ВСА:
- В области соединения АбВСА и горизонтальной каменистой ВСА может обнаруживаться стеноз
• Традиционная ангиография для подтверждения диагноза больше не требуется:
о При сомнительном результате КТ с успехом используются КТА или МРА
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ височных костей: вытянутая форма, положение сзади и снаружи - диагностические признаки:
- Нет необходимости в КТ с контрастом или КТА
• Выбор протокола:
о «Костная» КТ: корональные и аксиальные изображения <1 мм
о Если используется МРТ, наиболее важна МРА
(Слева) При аксиальной КТ правой височной кости у молодого пациента с сосудистым объемным образованием за БП определяется АбВСА, входящая в задне-внутренние отделы полости среднего уха и проходящая через нижние отделы мыса улитки. Вытянутая форма АбВСА помогает избежать неверного заключения.
(Справа) При корональной КТ левой височной кости визуализируется задняя часть АбВСА в расширенном нижнем барабанном канальце, изгибающаяся в области мыса улитки. Вытянутая форма сосуда - диагностический признак.
в) Дифференциальная диагностика аберрантной внутренней сонной артерии:
1. Гломусная тимпаническая параганглиома:
• Отоскопия: розовое/красное пульсирующее образование за БП
• Костная КТ: фокальное овоидное образование на мысе улитки
• МРТ Т1 ВИ С+: образование, накапливающее контраст
2. Латерализация внутренней сонной артерии:
• Отоскопия: нечетко различимый сосуд далеко за барабанной перепонкой
• Костная КТ: зияние латеральной стенки канала колена каменистой части ВСА
3. Аневризма каменистого сегмента внутренней сонной артерии:
• Отоскопия: без изменений (за исключением больших аневризм)
• Костная КТ: ограниченное расширение канала каменистого сегмента ВСА:
о Ход ВСА обычен; ограниченное расширение овоидной формы
• КТА или МРА: диагностические методы в случае нетромбированной аневризмы
4. Зияющая луковица яремной вены:
• Отоскопия: серо-синее объемное образование за БП в заднем нижнем квадранте
• Костная КТ: отсутствие сигмовидной пластинки на ограниченном участке:
о «Бутон» (верхняя наружная часть луковицы яремной вены) входит в среднее ухо как «объемное образование»
5. Холестериновая гранулема среднего уха:
• Отоскопия: сине-черное объемное образование за БП
• Костная КТ: выглядит идентично приобретенной холестеатоме
• МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1 и Т2 без контраста
6. Врожденная холестеатома среднего уха:
• Отоскопия: бело-коричневое объемное образование за БП
• Костная КТ: мультифокальное мягкотканное образование среднего уха изнутри от слуховых косточек
• МРТ: образование с ↑ Т1 и ↓ Т2 сигналом; ДВИ: рестрикция диффузии
(Слева) При фронтальной косой МРА визуализируется правая АбВСА, имеющая характерную форму «отраженной» цифры 7. Обратите внимание на типичную конфигурацию нормальной контрлатеральной ВСА.
(Справа) На рентгенограмме внутренней сонной артерии (боковая проекция, ангиография) определяется АбВСА. Нормальная экстракраниальная ВСА замещена увеличенными коллатералями: восходящей глоточной, нижней барабанной и сонно-барабанной В артериями. Обратите внимание на изменение просвета сосуда при переходе АбВСА в горизонтальный каменистый сегмент ВСА.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология АбВСА спорна:
о Лучше объяснение: теория «альтернативного кровотока»
- Персистенция системы глоточной артерии подразумевает, что сегмент С1 ВСА отсутствует
- Сформированная система артериальных коллатералей компенсирует отсутствие С1 и вертикального каменистого сегмента ВСА:
Восходящая глоточная артерия → нижняя барабанная артерия → сонно-барабанная артерия → задне-наружный отдел горизонтального каменистого сегмента ВСА
о Результаты отсутствия экстракраниального сегмента ВСА (С1):
- Увеличение восходящей глоточной, нижней барабанной и сонно-барабанной артерий
- Расширение нижнего барабанного канальца, подстраивающегося под увеличенную нижнюю барабанную артерию
- Костный край задне-наружных отделов канала горизонтального каменистого сегмента ВСА пенетрирован в месте начала сонно-барабанной артерии
• Сопутствующие патологические изменения:
о 30% АбВСА: имеется персистирующая стременная артерия:
- Расширение передней части канала барабанного сегмента ЧН VII
- Отсутствие ипсилатерального остистого отверстия
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пульсирующая аберрантная артерия в полости среднего уха
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Чаще всего симптоматики нет:
- Обнаруживается при рутинном физикальном исследовании, при операциях на среднем ухе, или случайно при лучевых исследованиях
о Сопутствующие патологические изменения:
- Пульсативный тиннитус (ПТ) (синхронный с пульсом звук):
Может быть субъективным (слышит только пациент) или объективным (слышит и пациент, и врач)
Субъективный ПТ: звук пульса может передаваться напрямую через мыс улитки к базальному завитку улитки
Объективный ПТ: при стенозе в месте соединения АбВСА и нормального горизонтального каменистого сегмента ВСА
- Кондуктивная тугоухость
- Редко: головокружение, оталгия
о Отоскопия: розовое/красное объемное образование за БП:
- Нижний край барабанной перепонки
- Может имитировать параганглиому
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст при обнаружении: 40 лет
• Эпидемиология:
о Очень редкое состояние
3. Течение и прогноз:
• Нет сообщений о долговременных осложнениях
• Неблагоприятный прогноз только при ошибочном диагнозе и биопсии:
о При псевдоаневризме может потребоваться эндоваскулярное вмешательство
• При громком шуме в ушах АбВСА может приводить к неработоспособности
4. Лечение:
• Лучшее лечение-отсутствие лечения
• Наибольший риск при биопсии из-за ошибочной диагностики
• У большинства пациентов симптоматика минимальная, лечение не требуется
• Персистирующая стременная артерия не требует лечения
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенолог должен настаивать на своем заключении, несмотря на клинические данные о параганглиоме:
о Биопсия или попытка резекции АбВСА может быть фатальной:
- Кровоизлияние, инсульт, смерть в результате повреждения сосуда
2. Рекомендации по отчетности:
• В заключении не следует предлагать дифференциальный ряд
• Расплывчатые заключения, такие как «нельзя исключить параганглиому», могут стать причиной хирургического вмешательства
ж) Список использованной литературы:
1. Becker С et al: The clinical impact of aberrant internal carotid arteries in children. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 78(7): 1123-7, 2014
2. Honkura Y et al: Surgical treatment for the aberrant internal carotid artery in the middle ear with pulsatile tinnitus. Auris Nasus Larynx. 41 (2):215-8, 2014
3. Glastonbury CM et al: Lateralized petrous internal carotid artery: imaging features and distinction from the aberrant internal carotid artery. Neuroradiology. 54(9): 1007-13, 2012
4. Hatipoglu HG et al: A case of a coexisting aberrant internal carotid artery and persistent stapedial artery: the role of MR angiography in the diagnosis. Ear Nose Throat J. 90(5):E17-20, 2011
5. Sauvaget E et al: Aberrant internal carotid artery in the temporal bone: imaging findings and management. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 132(1 ):86-91, 2006
6. Roll JD et al: Bilateral aberrant internal carotid arteries with bilateral persistent stapedial arteries and bilateral duplicated internal carotid arteries. AJNR Am J Neuroradiol. 24(4):762-5, 2003
7. Lo WW et al: Aberrant carotid artery: radiologic diagnosis with emphasis on high-resolution computed tomography. Radiographics. 5(6):985-93, 1985
