1. Аббревиатура:
• Киста третьей жаберной щели (ЖЩ)
2. Синоним:
• Киста 3-го жаберного аппарата (ЖА)
3. Определение:
• Кистозный остаток 3-й жаберной щели, выстланный эпителием
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Однокамерная тонкостенная киста в заднем верхнем шейном пространстве в нижних передних отделах шеи
• Локализация:
о В любой точке по ходу 3-й жаберной щели или кармана:
- Верхние отделы шеи: заднее цервикальное пространство
- Нижние отделы шеи: передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы
- Редко в поднижнечелюстном пространстве, снаружи от краниального отдела гортаноглотки
о Обычно фистула 3-й жаберной щели начинается в области основания грушевидного синуса, распространяется выше верхнего гортанного и подъязычного нервов и ниже язычно-глоточного нерва
• Размер:
о Варьирует, обычно 2-3 см на момент выявления
• Морфология:
о Киста округлой или вытянутой формы
2. Рентгеноскопия при кисте третьей жаберной щели:
• С проглатыванием взвеси бария/водорастворимого контраста:
о Сопутствующий свищевой ход или фистула, заполненные контрастом
о Точка выхода в гортаноглотке:
- Высоко в области наружного края грушевидного синуса
(Слева) При аксиальной КТ с КУ в верхних отделах шеи (в заднем треугольнике) визуализируется киста 3-й жаберной щели. Легкое контрастное усилением и наличие перегородок внутри кисты сопоставимо с присоединением инфекции.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади и снаружи от сонного влагалища определяется инфицированная киста 3-й жаберной щели с незначительно утолщенной стенкой.
3. КТ при кисте третьей жаберной щели:
• КТ с КУ:
о Четко очерченное округлое или вытянутое объемное образование, центральная часть которого имеет плотность жидкости
о Стенка кисты тонкая, обызвествления отсутствуют
о При инфицировании стенка становится толще и накапливает контраст:
- ± целлюлит и/или миозит
о Киста в верхних наружных отделах шеи смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу кнаружи
о Киста нижних отделов шеи спереди обусловливает смещение грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнаружи и кзади
4. МРТ при кисте третьей жаберной щели:
• Т1ВИ:
о Жидкостное содержимое с однородным гипоинтенсивным сигналом
о Стенка кисты незначительной толщины или неразличима
• Т2ВИ:
о Жидкость с однородным гиперинтенсивным сигналом
о ± отек окружающих тканей при инфицировании
• Т1ВИ С+:
о Стенка кисты тонкая, равномерно и минимально накапливает контраст
о При инфицировании:
- Утолщение стенки и накопление контраста
- Гиперинтенсивное жидкостное содержимое по сравнению с ликвором
- «Тяжистое» контрастное усиление мягких тканей, окружающих кисту 3-й ЖЩ
5. УЗИ при кисте третьей жаберной щели:
• Гипоэхогенное объемное образование с тонкой стенкой
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ или МРТ: лучше всего для оценки полной распространенности
• Выбор протокола:
о Проглатывание бариевой взвеси или водорастворимого контраста позволяет очертить контуры сопутствующего свищевого хода или фистулы
о Фистулу можно визуализировать после непосредственного введения контраста в отверстие в коже
(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется киста 3-й жаберной щели, расположенная сзади и снаружи от сонного влагалища слева.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ в заднем цервикальном пространстве справа под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади и снаружи от сонного влагалища визуализируется тонкостенная киста третьей жаберной щели с ровными краями.
в) Дифференциальная диагностика кисты третьей жаберной щели:
1. Киста 2-й жаберной щели:
• Самая распространенная аномалия жаберного аппарата
• Чаще всего у молодых взрослых в области угла нижней челюсти
• Обычно снаружи от сонного пространства, сзади от поднижнечелюстной железы, спереди и с внутренней стороны от грудино-ключично-сосцевидной мышцы
2. Лимфатическая мальформация:
• В большинстве случаев обнаруживается в возрасте до двух лет
• Одно- или многокамерная
• Фокальная или инфильтративная
• Уровни «жидкость-жидкость» при кровоизлиянии в кисту
3. Абсцесс:
• Признаки и симптомы инфекции
• Иррегулярная толстая стенка, накапливащая контраст; гиподенсный центр
• Целлюлит окружающих тканей
• При абсцессе щитовидной железы необходимо исключать аномалию 4-го жаберного кармана
• В заднем цервикальном пространстве верхних отделов шеи: инфицированная киста 3-й ЖЩ
4. Шейная киста тимуса:
• Остаток 3-го жаберного кармана
• По ходу тимофарингеального протока
• Слева >> справа
• Тесно связана с сонным влагалищем
• ± распространение в переднее средостение
5. Аномалии 4-го жаберного аппарата:
• Проявляются гнойным тиреоидитом у детей
• Абсцесс тесно связан с передними отделами левой доли щитовидной железы, тиреоидитом
• Синусный тракт от вершины грушевидного синуса до нижних передних отделов шеи слева
• Остаток 4-го или 3-го жаберного кармана
6. Подподъязычная киста щитоязычного протока:
• Срединная или парамедианная киста передних отделов шеи у ребенка или молодого взрослого
• Отклоняется от средней линии в подподъязычные мышцы или кпереди от щитовидной железы (ниже подъязычной кости)
7. Кистозно-некротическая метастатическая лимфаденопатия:
• Увеличение и некроз спинальных лимфоузлов в заднем цервикальном пространстве
• Известный первичный плоскоклеточный рак головы и шеи или системная неходжкинская лимфома
8. Наружное ларингоцеле:
• Увеличивающееся образование шеи у взрослых (трубачей и стеклодувов)
• Сообщается с желудочком гортани через щитоподъязычную мембрану
(Слева) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ в заднем цервикальном пространстве справа визуализируется многокамерная киста 3-й жаберной щели. В вентральной части кисты интенсивность сигнала выше по сравнению с дорсальной, что является признаком наличия белкового содержимого, обусловленного первичной инфекцией или кровоизлиянием.
(Справа) При корональной MPT Т2ВИ у этого же пациента визуализируется верхняя часть кисты, содержимое которой обладает гипоинтенсивным сигналом по сравнению с нижней частью. В дифференциально-диагностический ряд перед оперативным вмешательством необходимо включать лимфатическую мальформацию.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Точно не определена:
- Предполагаются нарушение заращения 3-й жаберной щели, части шейного синуса Гиса или 3-го глоточного кармана
• Сопутствующие патологические изменения:
о Синусный тракт 3-го жаберного аппарата:
- Единственное отверстие:
Может открываться высоко в боковой стенке гортаноглотки или в коже надключичной области спереди от сонной артерии
о Фистула 3-го жаберного аппарата:
- Два отверстия:
Открывается в полость глотки через боковую стенку каудальных отделов гортаноглотки и кнаружи через отверстие в коже надключичной области спереди от сонной артерии
Отверстие в коже может представлять собой вторичную псевдофистулу, связанную с повторяющимися инфекциями или операцией; истинная фистула встречается реже
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Тонкостенные кисты с ровными краями
• Кисты могут содержать прозрачную, водянистую жидкость или слизь:
о ± отслоившийся клеточный дебрис
3. Микроскопия:
• Киста выстлана плоским эпителием, в единичных случаях столбчатым эпителием
• Лимфоидная ткань в стенке кисты, реактивные лимфоидные фолликулы
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Образование с признаками флюктуации в заднебоковом отделе шеи
о Может быстро расти на фоне инфекций верхних дыхательных путей
• Другие признаки/симптомы:
о Рецидивирующий боковой абсцесс шеи или заглоточный абсцесс
о Фистула, дренирующая абсцесс, располагается вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
2. Демография:
• Возраст:
о Часто проявляет себя у взрослых
о У новорожденных и младенцев нетипична
о Синусный тракт или фистула: ранние проявления
• Эпидемиология:
о Аномалии 3-й жаберной щели составляют 3% всех аномалий жаберных щелей, карманов и дуг
• Киста 2-й ЖЩ > 1-й ЖЩ > 3-й ЖЩ
3. Течение и прогноз:
• Прогноз при полном удалении кисты благоприятный
• Возможно инфицирование и возникновение абсцесса шеи
4. Лечение:
• Хирургическое (резекция):
о При инфицировании предварительно назначаются антибиотики
о Резекция кисты и сопутствующих свищевых ходов, фистул
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При расположении в заднем треугольнике (заднем цервикальном пространстве):
о Нужно предполагать кисту 3-й ЖЩ
• Абсцесс в заднем треугольнике (в верхних отделах шеи):
о Исключить инфицированную кисту 3-ей ЖЩ как его причину
ж) Список использованной литературы:
1. Goff О et al: Current management of congenital branchial cleft cysts, sinuses, and fistulae. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 20(6):533-9, 2012
2. Pahlavan S et al: Microbiology of third and fourth branchial pouch cysts. Laryngoscope. 120(3):458-62, 2010
3. Thomas В et al: Revisiting imaging features and the embryologic basis of third and fourth branchial anomalies. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (4):755-60, 2010
4. Joshi MJ et al: The rare third branchial deft cyst. AJNR Am J Neuroradiol. 30(9): 1804-6, 2009
5. Koch BL: Cystic malformations of the neck in children. Pediatr Radiol. 35(5):463-77, 2005
6. Khariwala SS et al: Cervical presentations of thymic anomalies in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 68(7):909-14, 2004
7. Pereira KD et al: Management of anomalies of the third and fourth branchial pouches. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 68(1):43-50, 2004
8. Tsai CC et al: Branchial-cleft sinus presenting with a retropharyngeal abscess for a newborn: a case report. Am J Perinatol. 20(5):227-31, 2003
9. Liberman M et al: Ten years of experience with third and fourth branchial remnants. J Pediatr Surg. 37(5):685-90, 2002
10. Huang RY et al: Third branchial cleft anomaly presenting as a retropharyngeal abscess. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 54(2-3):167-72, 2000
11. Mandell DL: Head and neck anomalies related to the branchial apparatus. Otolaryngol Clin North Am. 33(6):1309-32, 2000
12. Mukherji SK et al: Imaging of congenital anomalies of the branchial apparatus. Neuroimaging Clin N Am. 10(1):75-93, viii, 2000
13. Nicollas R et al: Congenital cysts and fistulas of the neck. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 55(2):117-24, 2000
14. Koeller KK et al: Congenital cystic masses of the neck: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 19(1): 121 -46; quiz 152-3, 1999
15. Mouri N et al: Reappraisal of lateral cervical cysts in neonates: pyriform sinus cysts as an anatomy-based nomenclature. J Pediatr Surg. 33(7): 1141-4, 1998
16. Edmonds JL et al: Third branchial anomalies. Avoiding recurrences. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 123(4):438-41, 1997
17. Kelley DJ et al: Cervicomediastinal thymic cysts. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 39(2):139-46, 1997
18. Nguyen Q et al: Cervical thymic cyst: case reports and review of the literature. Laryngoscope. 106(3 Pt 1 ):247-52, 1996
19. Benson MT et al: Congenital anomalies of the branchial apparatus: embryology and pathologic anatomy. Radiographics. 12(5):943-60, 1992
20. Zarbo RJ et al: Thymopharyngeal duct cyst: a form of cervical thymus. Ann Otol Rhinol Laryngol. 92(3 Pt 1 ):284-9, 1983
