а) Терминология:

1. Синонимы:
• «Фистула» грушевидного синуса:
о Большинство аномалий 4-й жаберной щели-синусные тракты, а не фистулы или кисты

2. Определения:
• Синусный тракт 4-го жаберного аппарата:
о Начинается у вершины грушевидного синуса и распространяется до верхнего края левой доли щитовидной железы
• Жаберный свищевой ход открывается одним отверстием на коже или в наружном слуховом канале, глотке или гортаноглотке
• Фистула имеет два отверстия: в коже, в передней зародышевой кишке:
о Ход, выстланный эпителием, возникающий вследствие персистенции жаберной щели и соответствующего глоточного кармана

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Синусный тракт от вершины грушевидного синуса до нижних передних отделов шеи (после глотка бариевой взвеси)
о Абсцесс левой доли щитовидной железы (или рядом с ее передним краем)
• Локализация:
о В любой точке от вершины левого грушевидного синуса до щитовидной железы:
- Часто возле верхнего края левой доли щитовидной железы или внутри нее; возле щитовидного хряща
- Верхний край может сообщаться с грушевидным синусом или быть спаянным с ним
• Размер:
о Варьирует
• Морфология:
о Толстостенный свищевой ход ± абсцесс левой доли щитовидной железы или возле нее

2. Рентгеноскопия:
• Глоток бариевой взвеси:
о Синусный тракт, заполненный бариевым контрастом, от вершины грушевидного синуса до нижних передних отделов шеи
о В условиях острой инфекции некоторые участки свищевого хода могут не заполняться контрастом
о Заполнению свищевого хода контрастом могут также препятствовать спайки, обусловленные инфекцией

3. КТ при кисте четвертой жаберной щели:
• КТ с КУ:
о Флегмонозное «образование» или абсцесс в левой доле щитовидной железы или рядом с ней, признаки целлюлита со спадением грушевидного синуса на стороне абсцесса
• КТ без КУ с глотком бариевого контраста:
о Ход, заполненный бариевой взвесью, начинающийся у вершины грушевидного синуса и заканчивающийся в нижних передних отделах шеи
о В условиях острой инфекции заполнение контрастом некоторых участков свищевого хода может отсутствовать
о Спайки после перенесенного воспаления также могут препятствовать заполнению свищевого хода контрастом

4. МРТ при кисте четвертой жаберной щели:
• Флегмона или абсцесс в передних отделах шеи слева, признаки воспаления глубоких тканей шеи вплоть до грушевидного синуса

5. УЗИ при кисте четвертой жаберной щели:
• Неоднородное флегмонозное «объемное образование» или абсцесс с толстой гиперемированной стенкой в левой доле щитовидной железы или спереди от нее

6. Сцинтиграфия:
• «Холодный» узел при сцинтиграфии щитовидной железы

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ лучше всего позволяет визуализировать флегмону или абсцесс
о КТ с глотком бариевого контраста для идентификации свищевого хода
о Прямое введение контраста в фистулу позволяет проследить ее ход
• Выбор протокола:
о Спиральная тонкосрезовая КТ после введения контраста с последующим мультипланарным реформатированием

в) Дифференциальная диагностика кисты четвертой жаберной щели:

1. Шейная киста тимуса:
• Врожденная киста: остаток тимофарингеального протока, производного 3-го глоточного кармана
• Чаще встречается слева, чем справа
• Если ограниченна висцеральным пространством, может имитировать кисту 4-го жаберного аппарата
• Вплоть до 50% случаев спускается в верхнее средостение

2. Лимфатическая мальформация:
• Одно- или многокамерная, фокальная или инфильтративная
• Изолированная или распространенная
• Уровни «жидкость-жидкость» при кровоизлиянии в кисту
• ± контрастное усиление венозного компонента в случае комбинированной вено-лимфатической мальформации

3. Киста щитоязычного протока:
• В любой точке по ходу щитоязычного протока от корня языка (слепого отверстия) до ложа щитовидной железы в нижних отделах шеи спереди
• Подподъязычная киста щитоязычного протока:
о Отклонена от средней линии, спереди от щитовидной железы
о Тесно прилежит к щитовидному хрящу или подподъязычным мышцам

4. Коллоидная киста щитовидной железы:
• Нетипична для маленьких детей, чаще возникает у детей старшего возраста и взрослых
• Истинные кисты щитовидной железы встречаются редко
• Большинство «кист щитовидной железы» = дегенеративно измененные аденомы
• МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, обусловленный кровоизлиянием, наличием коллоида, высоким содержанием белка

5. Киста 3-й жаберной щели:
• В большинстве случаев в верхнем заднем цервикальном пространстве
• Редко - возле переднего края нижних отделов грудино-ключично-сосцевидной мышцы

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обсуждается:
- Нарушение облитерации 4-го жаберного кармана или дистальных отделов шейного синуса Гиса
- Новейшие данные показывают, что свищевой ход не соотносится с предполагаемым расположением остатков 3-й или 4-й жаберной щели:
Свищевой ход может быть остатком 3-го жаберного мешка
• Сопутствующие патологические изменения:
о Синусный тракт 4-й жаберной щели
- Возможно инфицирование свищевого хода в случаях, когда он сообщается с вершиной грушевидного синуса
- В этом случае вероятен тиреоидит ± абсцесс щитовидной железы
о Фистула 4-й жаберной щели:
- «Фистула» предполагает два отверстия, одно - в нижних передних отделах шеи, другое - в области вершины грушевидного синуса

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Целлюлит переднебоковых отделов шеи, флегмона или абсцесс
• Фистулу или свищевой ход вершины грушевидного синуса во многих случаях можно обнаружить при прямом зондировании

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Рецидивирующие абсцессы шеи
о Рецидивирующий гнойный тиреоидит
о Объемное образование в нижней трети шеи спереди и изнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы:
- Болезненное при инфицировании:
о Боль в горле, дисфагия, стридор

2. Демография:
• Возраст:
о Большинство свищевых ходов и фистул (всех типов) проявляют себя в детстве
о В большинстве своем аномалии 4-го жаберного аппарата обнаруживаются у младенцев и детей младшего возраста
• Пол:
о Чаще всего у женщин
• Эпидемиология:
о Реже всего среди всех аномалий жаберного аппарата (1-2%)
о В большинстве случаев возникает слева

3. Течение и прогноз:
• Если сообщение свищевого хода с грушевидным синусом не удается распознать, а лечение не назначается, возможен рецидивирующий гнойный тиреоидит
• Вероятность рецидива выше, если в синусном тракте находится секреторный эпителий, который не был удален

4. Лечение:
• При инфицировании в первую очередь используются антибиотики ± инцизия или дренирование абсцесса
• Полная резекция свищевого хода или фистулы, облитерация отверстия в грушевидном синусе
• Удаление доли щитовидной железы с целью предотвращения рецидива

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• У ребенка с флегмоной или абсцессом левой доли щитовидной железы или возле нее необходимо исключать свищевой ход грушевидного синуса

ж) Список использованной литературы:
1. Goff О et al: Current management of congenital branchial cleft cysts, sinuses, andfistulae. Curr Opin Otolaryngol Head NeckSurg. 20(6):533-9, 2012
2. Bajaj Y et al: Branchial anomalies in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 75(8):1020-3, 2011
3. Pahlavan S et al: Microbiology of third and fourth branchial pouch cysts. Laryngoscope. 120(3):458-62, 2010
4. Thomas Bet al: Revisiting imaging features and the embryologic basis of third and fourth branchial anomalies. AJNR Am J Neuroradiol. 31(4):755-60, 2010
5. Nicoucar К et al: Management of congenital fourth branchial arch anomalies: a review and analysis of published cases. J Pediatr Surg. 44(7): 1432-9, 2009
6. Mantle BA et al: Fourth branchial cleft sinus: relationship to superior and recurrent laryngeal nerves. Am J Otolaryngol. 29(3): 198-200, 2008
7. James A et al: Branchial sinus of the piriform fossa: reappraisal of third and fourth branchial anomalies. Laryngoscope. 117(11): 1920-4, 2007
8. Garrel R et al: Fourth branchial pouch sinus: from diagnosis to treatment. Otolaryngol Head Neck Surg. 134(1):157-63, 2006
9. Koch BL: Cystic malformations of the neck in children. Pediatr Radiol. 35(5):463-77, 2005
10. Jeyakumar A et al: Various presentations of fourth branchial pouch anomalies. Ear Nose Throat J. 83(9):640-2, 644, 2004
11. Pereira KD et al: Management of anomalies of the third and fourth branchial pouches. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 68(1): 43-50, 2004
12. Chaudhary N etal: Fistula of the fourth branchial pouch. Am J Otolaryngol. 24(4): 250-2, 2003
13. Wang HK et al: Imaging studies of pyriform sinus fistula. Pediatr Radiol. 33(5):328-33, 2003
14. Liberman M et al: Ten years of experience with third and fourth branchial remnants. J Pediatr Surg. 37(5): 685-90, 2002
15. Link TD et al: Fourth branchial pouch sinus: a diagnostic challenge. Plast Reconstr Surg. 108(3): 695-701, 2001
16. Minhas SS et al: Fourth branchial arch fistula and suppurative thyroiditis: a life-threatening infection. J Laryngol Otol. 1 15(12): 1029-31, 2001
17. Cases JA et al: Recurrent acute suppurative thyroiditis in an adult due to a fourth branchial pouch fistula. J Clin Endocrinol Metab. 85(3): 953-6, 2000
18. Mandell DL: Head and neck anomalies related to the branchial apparatus. Otolaryngol Clin North Am. 33(6): 1309-32, 2000
19. Nicollas R et al: Congenital cysts and fistulas of the neck. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 55(2): 117-24, 2000
20. Park SW et al: Neck infection associated with pyriform sinus fistula: imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 21(51:817-22, 2000
21. Stone ME et al: A new role for computed tomography in the diagnosis and treatment of pyriform sinus fistula. Am J Otolaryngol. 21 (5):323-5, 2000
22. Yang C et al: Fourth branchial arch sinus: clinical presentation, diagnostic workup, and surgical treatment. Laryngoscope. 109(3): 442-6,1999
23. Nicollas R et al: Fourth branchial pouch anomalies: a study of six cases and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 44(1): 5-10, 1998
24. Cote DN et al: Fourth branchial cleft cysts. Otolaryngol Head Neck Surg. 114(1): 95-7, 1996
25. Choi SS et al: Branchial anomalies: a review of 52 cases. Laryngoscope. 105(9 Pt 1): 909-13, 1995
26. Benson MT et al: Congenital anomalies of the branchial apparatus: embryology and pathologic anatomy. Radiographics. 12(5):943-60, 1992
27. Rosenfeld RM et al: Fourth branchial pouch sinus: diagnosis and treatment. Otolaryngol Head NeckSurg. 105(1): 44-50,1991
28. Godin MS et al: Fourth branchial pouch sinus: principles of diagnosis and management. Laryngoscope. 100(2 Pt 1): 174-8, 1990
29. Lucaya J et al: Congenital pyriform sinus fistula: a cause of acute left-sided suppurative thyroiditis and neck abscess in children. Pediatr Radiol. 21(1):27-9, 1990
30. Taylor WE Jr et al: Acute suppurative thyroiditis in children. Laryngoscope. 92(11):1269-73, 1982

- Также рекомендуем "Дермоидная, эпидермоидная кисты головы и шеи - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2021