КТ, МРТ при флегмоне паравертебрального пространства
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Инфекционно-воспалительное поражение паравертебрального пространства (ПВП)
2. Синонимы:
• Инфекционно-воспалительное поражение ПВП, абсцесс ПВП
3. Определения:
• Инфекционное поражение глубоких пространств шеи, предпозвоночных мышц, межпозвоночного пространства, тел позвонков:
о Чаще всего является следствием спондилодисцита
• Флегмона = диффузное воспаление тканей
• Абсцесс = отграниченное скопление гноя
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отек предпозвоночных мышц или выпот в предпозвоночном пространстве с разрушением тел позвонков/межпозвоночных дисков (или изменением сигнала от них)
• Локализация:
о В предпозвоночных мышцах или сзади от них, кзади от заглоточного пространства
о Шейный спондилодисцит наиболее часто возникает на уровне С5-С6
• Размер:
о Вариабелен:
- Флегмона приводит к деформации предпозвоночных мышц
- При инфицировании пиогенной флорой чаще всего развивается флегмона с мелкими абсцессами
- Для атипичной флоры, особенно для туберкулеза, характерны крупные скопления жидкости (несколько сантиметров)
• Морфология:
о Инфекционное поражение ПВП в большинстве случаев является следствием спондилодисцита:
- Распространение инфекционного процесса в предпозвоночное ± околопозвоночное пространства:
Целлюлит с флегмоной → постепенное формирование абсцесса
- Процесс может распространяться в эпидуральное пространство:
Возможно сдавливание спинного мозга ± инфаркт
Часто встречается при шейном спондилодисците
Возможно обширное поражение спинного мозга
о Пиогенный спондилодисцит:
- Поражен межпозвоночный диск и соседние суставные пластинки
- Начало более стремительное, чем при туберкулезном процессе
- Сильная боль, лихорадка ± неврологические нарушения
о Туберкулезный спондилит:
- Избирательное поражение тел позвонков, при этом межпозвоночный диск и суставные пластинки относительно интактны
- Может распространяться под передней продольной связкой и поражать сразу несколько позвонков
- Реактивный склероз встречается реже
- Часто поражаются околопозвоночные мягкие ткани, возможно формирование абсцессов ± кальцификатов
- При первичном обращении неврологические расстройства встречаются реже, чаще-разрушение тел позвонков, приводящее к косметическому дефекту
- Возможен кифоз
о При других атипичных инфекциях (грибы, бластомикоз) клиника обычно аналогична таковой при туберкулезе
о В редких случаях развивается как осложнение операций на шее или позвоночнике
о Обычно следствие инфицирования костных структур позвонков или межпозвоночных дисков, в редких случаях происходит из предпозвоночных мышц
(Слева) КТ с КУ, пациент с септицемией, аксиальная проекция. В анамнезе имеются сведения об употреблении наркотических препаратов. Основной жалобой является интенсивная боль в шее. Имеется выраженное утолщение предпозвоночных тканей со смещением гортаноглотки кпереди. Имеются признаки эпидуральной флегмоны.
(Справа) MPT Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Интенсивное накопление контраста в предпозвоночных мягких тканях с инфильтрацией длинных мышц шеи и заглоточного пространства. Слева имеются признаки поражение эпидурального пространства и межпозвоночного отверстия.
2. Рентгенологические данные при флегмоне паравертебрального пространства:
• Рентгенография:
о Могут обнаруживаться признаки пиогенного дисцита:
- <7 дней: отек предпозвоночных мягких тканей:
Невозможно дифференцировать от образования заглоточного пространства
- 7-10 дней: эрозия суставных пластинок
- >2 недель: сужение межпозвоночного сустава, деструкция суставных пластинок
- >3 недель: реактивный склероз
о Хронический процесс: деструкция тел позвонков ± кальцификаты
3. КТ при флегмоне паравертебрального пространства:
• КТ с КУ:
о Предпозвоночные мышцы увеличены в объеме, неоднородно накапливают контраст
о Заглоточное пространство и задняя стенка глотки смещены кпереди
о Возможно наличие кольца периферического накопления контраста
о Следует искать признаки эпидуральной флегмоны/абсцесса
• КТ в костном окне:
о Эрозия суставной пластинки — выраженная деструкция тел позвонков
о Положение спинного мозга можно оценить по сагиттальным срезам
4. МРТ при флегмоне паравертебрального пространства:
• Т1ВИ:
о Предпозвоночные мышцы увеличены, сигнал гетерогенный
о Сигнал от тел позвонков отсутствует
• Т2ВИ:
о Сигнал от предпозвоночных мышц, межпозвоночных дисков и тел гиперинтенсивный
о Абсцессы: характерен сигнал очень высокой интенсивности
о Возможен отек заглоточного пространства
• DWI:
о Ограничение диффузии из-за инфицирования межпозвоночного пространства
• Т1ВИ с КУ:
о Неоднородное накопление контраста в предпозвоночных мышцах, гипоинтенсивные скопления жидкости с кольцом накопления контраста
о Незначительное диффузное накопление контраста в предпозвоночных мышцах, межсуставных дисках, эпидуральном пространстве, телах позвонков
о Необходим поиск эпидуральной флегмоны/абсцесса
о Возможно накопление контраста в близлежащих пространствах: сонном, заглоточном
5. Сцинтиграфия при флегмоне паравертебрального пространства:
• Сцинтиграфия костей:
о Чувствительный, но не специфичный метод диагностики спондилодисцита
о Артериальная гиперемия с возрастающим локальным захватом препарата
о При туберкулезном поражении позвонки «холодные» в 35-40%
• ПЭТ:
о Захват ФДГ обычно интенсивный, но метод неспецифичен
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При боли в шее и лихорадке в первую очередь обычно выполняется КТ с КУ
о И КТ с контрастированием, и МРТ обычно подходят для того, чтобы дифференцировать поражение заглоточного пространства от поражения ПВП
о КТ позволяет визуализировать костные структуры и помогает определить место для вскрытия абсцесса
о МРТ более информативна в диагностике эпидурального распространения ± сдавливания спинного мозга
• Протокол исследования:
о Если по данным КТ с контрастированием судить
о вовлеченности в процесс спинного мозга невозможно, следует рекомендовать КТ с контрастированием
о Для точного определения эпидурального распространения следует выполнить Т1ВИ с контрастированием в режиме жироподавления
(Слева) МРТ Т1ВИ с КУ, аксиальная проекция. Однородное накопление контраста в предпозвоночных мышцах с увеличением их объема. Жировая клетчатка заглоточного пространства смещена кпереди. Имеются признаки аномального накопления контраста в эпидуральном пространстве, происходит формирование эпидурального абсцесса, окруженного кольцом накопления контраста.
(Справа) MPT STIR в сагиттальной проекции у пациента со спондилодисцитом С6-С7 позвонков. Отмечается сужение межпозвоночного пространства, аномально гиперинтенсивный сигнал от тел позвонков. Имеются признаки предпозвоноччной флегмоны и эпидурального абсцесса. Имеется выраженное сдавливание спинного мозга.
1. Заглоточный абсцесс:
• Скопление жидкости между глоткой и предпозвоночным пространством
• Предпозвоночные мышцы уплощены
• Чаще всего является следствием инфекции в глотке
• Тела позвонков и межсуставные диски не изменены
2. Метастазы в телах позвонков:
• Деструкция тел позвонков, межпозвоночное пространство обычно не вовлечено
• Распространение мягких тканей кпереди напоминает таковое при флегмоне, но признаки отека отсутствуют
• Эпидуральное распространение ± сдавливание спинного мозга также встречаются
• Разрушение других участков тел позвонков
3. Лимфома:
• Располагается на уровне тел позвонков или у их задней поверхности
• Может проявляться появлением образования в паравертебральном или эпидуральном пространстве
• Гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ (как у ликвора), но при этом интенсивное накопление контраста
4. Саркома Юинга:
• В редких случаях происходит из крестца или тел позвонков
• Новообразование тела позвонка с деструктивным ростом ± распространение в паравертебральное/эпидуральное пространство
• Межсуставной диск обычно не вовлечен
(Слева) МРТ Т2 в сагиттальной проекции, подвывих в атлантоосевом суставе. У пациента имеются крупная туберкулезная флегмона, расположенная кпереди от второго позвонка, а также предпозвоночный подвязочный абсцесс, достигающий значительных размеров. Также обратите внимание на отек костного мозга С2 позвонка. В околопозвоночных мышцах сзади и слева имеется еще один абцесс.
(Справа) МРТ Т1ВИ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Крупный туберкулезный абсцесс с неоднородным сигналом. Глотка и сонные артерии смещены, при этом выраженного воспалительного окружающих тканей нет. Также слева имеется абсцесс в задних отделах околопозвоночного пространства.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфекционное поражение ПВП чаще всего является следствием шейного спондилодисцита:
- Шейный отдел позвоночника - наименее распространенная локализация для шейного спондилодисцита
о Причинные микроорганизмы могут быть различными:
- Наиболее распространенный пиогенный микроорганизм-золотистый стафилококк
- В контексте всемирной заболеваемости наиболее распространенной причиной является туберкулез:
Шейный отдел поражается редко
о В редких случаях развивается как осложнение операций на шее или позвоночнике
о В редких случаях происходит непосредственно из предпозвоночных мышц
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Шейный спондилодисцит:
- Нарастающая боль в шее + ограничение подвижности
- Лихорадка, недомогание, кривошея
- В 20% случаев пациенты обращаются уже с клиникой миелопатии (поражение эпидурального пространства)
• Другие признаки/симптомы:
о Предпозвоночный абсцесс
- Дисфагия, боль при глотании, одышка
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
о Наиболее часто встречается в возрасте 50-60 лет
• Эпидемиология:
о Спондилодисцит: 2-7% всех случаев остеомиелита
3. Течение и прогноз:
• Распространение процесса в эпидуральное пространство может вести к неврологическим нарушениям:
о Распространение процесса ограничено глубокой фасцией шеи о Фасция направляет распространение процесса в эпидуральное пространство
4. Лечение:
• Первоначальное лечение:
о Вскрытие абсцесса/декомпрессия
о Длительное использование внутривенных антибиотиков
• Другие методы хирургического лечения:
о Удаление нежизнеспособной костной ткани
о При деструкции тел позвонков и кифозе - реконструктивные операции на костях
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• У взрослого пациента с воспалением/абсцессом предпозвоночных мышц следует искать признаки спондилодисцита
• Необходимо дифференцировать поражение заглоточного пространства от поражения ПВП
• Необходимо дифференцировать гнойный спондилодисцит от атипичного или туберкулезного спондилита
• Обратить внимание на признаки эпидурального распространения, сдавливания спинного мозга
2. Рекомендации по отчетности:
• МРТ с контрастированием, если сомневаетесь в наличии эпидурального распространения
• При наличии эпидурального абсцесса желательно визуализировать спинной мозг на всем протяжении
ж) Список использованной литературы:
1. Mills МК et al: Imaging of the perivertebral space. Radiol Clin North Am. 53(0:163-80,2015
2. Gonzalez-Beicos A et al: Imaging of acute head and neck infections. Radiol Clin North Am. 50(0:73-83, 2012
3. Rana RS et al: Head and neck infection and inflammation. Radiol Clin North Am. 49(0:165-82, 2011
4. Holmgaard R et al: Cervical spondylodiscitis--a rare complication of palatopharyngeal flap surgery. Cleft Palate CraniofacJ. 45(6):674-6, 2008
5. Karadimas EJ et al: Spondylodiscitis. A retrospective study of 163 patients. Acta Orthop. 79(5):650-9, 2008
6. Curry JM et al: Cervical discitis and epidural abscess after tonsillectomy. Laryngoscope. 117(12):2093-6, 2007
7. Acosta FL Jr et al: Diagnosis and management of adult pyogenic osteomyelitis of the cervical spine. Neurosurg Focus. 17(6):E2, 2004
8. Ledermann HP et al: MR imaging findings in spinal infections: rules or myths? Radiology. 228(2):506-14, 2003
9. Longo M et al: Contrast-enhanced MR imaging with fat suppression in adul-tonset septic spondylodiscitis. Eur Radiol. 13(3):626-37, 2003
10. Stabler A et al: Imaging of spinal infection. Radiol Clin North Am. 39(1 ):115-35, 2001
