МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при флегмоне паравертебрального пространства

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Инфекционно-воспалительное поражение паравертебрального пространства (ПВП)

2. Синонимы:
• Инфекционно-воспалительное поражение ПВП, абсцесс ПВП

3. Определения:
• Инфекционное поражение глубоких пространств шеи, предпозвоночных мышц, межпозвоночного пространства, тел позвонков:
о Чаще всего является следствием спондилодисцита
• Флегмона = диффузное воспаление тканей
• Абсцесс = отграниченное скопление гноя

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отек предпозвоночных мышц или выпот в предпозвоночном пространстве с разрушением тел позвонков/межпозвоночных дисков (или изменением сигнала от них)
• Локализация:
о В предпозвоночных мышцах или сзади от них, кзади от заглоточного пространства
о Шейный спондилодисцит наиболее часто возникает на уровне С5-С6
• Размер:
о Вариабелен:
- Флегмона приводит к деформации предпозвоночных мышц
- При инфицировании пиогенной флорой чаще всего развивается флегмона с мелкими абсцессами
- Для атипичной флоры, особенно для туберкулеза, характерны крупные скопления жидкости (несколько сантиметров)
• Морфология:
о Инфекционное поражение ПВП в большинстве случаев является следствием спондилодисцита:
- Распространение инфекционного процесса в предпозвоночное ± околопозвоночное пространства:
Целлюлит с флегмоной → постепенное формирование абсцесса
- Процесс может распространяться в эпидуральное пространство:
Возможно сдавливание спинного мозга ± инфаркт
Часто встречается при шейном спондилодисците
Возможно обширное поражение спинного мозга
о Пиогенный спондилодисцит:
- Поражен межпозвоночный диск и соседние суставные пластинки
- Начало более стремительное, чем при туберкулезном процессе
- Сильная боль, лихорадка ± неврологические нарушения
о Туберкулезный спондилит:
- Избирательное поражение тел позвонков, при этом межпозвоночный диск и суставные пластинки относительно интактны
- Может распространяться под передней продольной связкой и поражать сразу несколько позвонков
- Реактивный склероз встречается реже
- Часто поражаются околопозвоночные мягкие ткани, возможно формирование абсцессов ± кальцификатов
- При первичном обращении неврологические расстройства встречаются реже, чаще-разрушение тел позвонков, приводящее к косметическому дефекту
- Возможен кифоз
о При других атипичных инфекциях (грибы, бластомикоз) клиника обычно аналогична таковой при туберкулезе
о В редких случаях развивается как осложнение операций на шее или позвоночнике
о Обычно следствие инфицирования костных структур позвонков или межпозвоночных дисков, в редких случаях происходит из предпозвоночных мышц

КТ, МРТ при флегмоне паравертебрального пространства
(Слева) КТ с КУ, пациент с септицемией, аксиальная проекция. В анамнезе имеются сведения об употреблении наркотических препаратов. Основной жалобой является интенсивная боль в шее. Имеется выраженное утолщение предпозвоночных тканей со смещением гортаноглотки кпереди. Имеются признаки эпидуральной флегмоны.
(Справа) MPT Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Интенсивное накопление контраста в предпозвоночных мягких тканях с инфильтрацией длинных мышц шеи и заглоточного пространства. Слева имеются признаки поражение эпидурального пространства и межпозвоночного отверстия.

2. Рентгенологические данные при флегмоне паравертебрального пространства:
• Рентгенография:
о Могут обнаруживаться признаки пиогенного дисцита:
- <7 дней: отек предпозвоночных мягких тканей:
Невозможно дифференцировать от образования заглоточного пространства
- 7-10 дней: эрозия суставных пластинок
- >2 недель: сужение межпозвоночного сустава, деструкция суставных пластинок
- >3 недель: реактивный склероз
о Хронический процесс: деструкция тел позвонков ± кальцификаты

3. КТ при флегмоне паравертебрального пространства:
• КТ с КУ:
о Предпозвоночные мышцы увеличены в объеме, неоднородно накапливают контраст
о Заглоточное пространство и задняя стенка глотки смещены кпереди
о Возможно наличие кольца периферического накопления контраста
о Следует искать признаки эпидуральной флегмоны/абсцесса
• КТ в костном окне:
о Эрозия суставной пластинки — выраженная деструкция тел позвонков
о Положение спинного мозга можно оценить по сагиттальным срезам

4. МРТ при флегмоне паравертебрального пространства:
• Т1ВИ:
о Предпозвоночные мышцы увеличены, сигнал гетерогенный
о Сигнал от тел позвонков отсутствует
• Т2ВИ:
о Сигнал от предпозвоночных мышц, межпозвоночных дисков и тел гиперинтенсивный
о Абсцессы: характерен сигнал очень высокой интенсивности
о Возможен отек заглоточного пространства
• DWI:
о Ограничение диффузии из-за инфицирования межпозвоночного пространства
• Т1ВИ с КУ:
о Неоднородное накопление контраста в предпозвоночных мышцах, гипоинтенсивные скопления жидкости с кольцом накопления контраста
о Незначительное диффузное накопление контраста в предпозвоночных мышцах, межсуставных дисках, эпидуральном пространстве, телах позвонков
о Необходим поиск эпидуральной флегмоны/абсцесса
о Возможно накопление контраста в близлежащих пространствах: сонном, заглоточном

5. Сцинтиграфия при флегмоне паравертебрального пространства:
• Сцинтиграфия костей:
о Чувствительный, но не специфичный метод диагностики спондилодисцита
о Артериальная гиперемия с возрастающим локальным захватом препарата
о При туберкулезном поражении позвонки «холодные» в 35-40%
• ПЭТ:
о Захват ФДГ обычно интенсивный, но метод неспецифичен

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При боли в шее и лихорадке в первую очередь обычно выполняется КТ с КУ
о И КТ с контрастированием, и МРТ обычно подходят для того, чтобы дифференцировать поражение заглоточного пространства от поражения ПВП
о КТ позволяет визуализировать костные структуры и помогает определить место для вскрытия абсцесса
о МРТ более информативна в диагностике эпидурального распространения ± сдавливания спинного мозга
• Протокол исследования:
о Если по данным КТ с контрастированием судить
о вовлеченности в процесс спинного мозга невозможно, следует рекомендовать КТ с контрастированием
о Для точного определения эпидурального распространения следует выполнить Т1ВИ с контрастированием в режиме жироподавления

КТ, МРТ при флегмоне паравертебрального пространства
(Слева) МРТ Т1ВИ с КУ, аксиальная проекция. Однородное накопление контраста в предпозвоночных мышцах с увеличением их объема. Жировая клетчатка заглоточного пространства смещена кпереди. Имеются признаки аномального накопления контраста в эпидуральном пространстве, происходит формирование эпидурального абсцесса, окруженного кольцом накопления контраста.
(Справа) MPT STIR в сагиттальной проекции у пациента со спондилодисцитом С6-С7 позвонков. Отмечается сужение межпозвоночного пространства, аномально гиперинтенсивный сигнал от тел позвонков. Имеются признаки предпозвоноччной флегмоны и эпидурального абсцесса. Имеется выраженное сдавливание спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика флегмоны паравертебрального пространства:

1. Заглоточный абсцесс:
• Скопление жидкости между глоткой и предпозвоночным пространством
• Предпозвоночные мышцы уплощены
• Чаще всего является следствием инфекции в глотке
• Тела позвонков и межсуставные диски не изменены

2. Метастазы в телах позвонков:
• Деструкция тел позвонков, межпозвоночное пространство обычно не вовлечено
• Распространение мягких тканей кпереди напоминает таковое при флегмоне, но признаки отека отсутствуют
• Эпидуральное распространение ± сдавливание спинного мозга также встречаются
• Разрушение других участков тел позвонков

3. Лимфома:
• Располагается на уровне тел позвонков или у их задней поверхности
• Может проявляться появлением образования в паравертебральном или эпидуральном пространстве
• Гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ (как у ликвора), но при этом интенсивное накопление контраста

4. Саркома Юинга:
• В редких случаях происходит из крестца или тел позвонков
• Новообразование тела позвонка с деструктивным ростом ± распространение в паравертебральное/эпидуральное пространство
• Межсуставной диск обычно не вовлечен

КТ, МРТ при флегмоне паравертебрального пространства
(Слева) МРТ Т2 в сагиттальной проекции, подвывих в атлантоосевом суставе. У пациента имеются крупная туберкулезная флегмона, расположенная кпереди от второго позвонка, а также предпозвоночный подвязочный абсцесс, достигающий значительных размеров. Также обратите внимание на отек костного мозга С2 позвонка. В околопозвоночных мышцах сзади и слева имеется еще один абцесс.
(Справа) МРТ Т1ВИ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Крупный туберкулезный абсцесс с неоднородным сигналом. Глотка и сонные артерии смещены, при этом выраженного воспалительного окружающих тканей нет. Также слева имеется абсцесс в задних отделах околопозвоночного пространства.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфекционное поражение ПВП чаще всего является следствием шейного спондилодисцита:
- Шейный отдел позвоночника - наименее распространенная локализация для шейного спондилодисцита
о Причинные микроорганизмы могут быть различными:
- Наиболее распространенный пиогенный микроорганизм-золотистый стафилококк
- В контексте всемирной заболеваемости наиболее распространенной причиной является туберкулез:
Шейный отдел поражается редко
о В редких случаях развивается как осложнение операций на шее или позвоночнике
о В редких случаях происходит непосредственно из предпозвоночных мышц

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Шейный спондилодисцит:
- Нарастающая боль в шее + ограничение подвижности
- Лихорадка, недомогание, кривошея
- В 20% случаев пациенты обращаются уже с клиникой миелопатии (поражение эпидурального пространства)
• Другие признаки/симптомы:
о Предпозвоночный абсцесс
- Дисфагия, боль при глотании, одышка

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
о Наиболее часто встречается в возрасте 50-60 лет
• Эпидемиология:
о Спондилодисцит: 2-7% всех случаев остеомиелита

3. Течение и прогноз:
• Распространение процесса в эпидуральное пространство может вести к неврологическим нарушениям:
о Распространение процесса ограничено глубокой фасцией шеи о Фасция направляет распространение процесса в эпидуральное пространство

4. Лечение:
• Первоначальное лечение:
о Вскрытие абсцесса/декомпрессия
о Длительное использование внутривенных антибиотиков
• Другие методы хирургического лечения:
о Удаление нежизнеспособной костной ткани
о При деструкции тел позвонков и кифозе - реконструктивные операции на костях

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• У взрослого пациента с воспалением/абсцессом предпозвоночных мышц следует искать признаки спондилодисцита
• Необходимо дифференцировать поражение заглоточного пространства от поражения ПВП
• Необходимо дифференцировать гнойный спондилодисцит от атипичного или туберкулезного спондилита
• Обратить внимание на признаки эпидурального распространения, сдавливания спинного мозга

2. Рекомендации по отчетности:
• МРТ с контрастированием, если сомневаетесь в наличии эпидурального распространения
• При наличии эпидурального абсцесса желательно визуализировать спинной мозг на всем протяжении

ж) Список использованной литературы:
1. Mills МК et al: Imaging of the perivertebral space. Radiol Clin North Am. 53(0:163-80,2015
2. Gonzalez-Beicos A et al: Imaging of acute head and neck infections. Radiol Clin North Am. 50(0:73-83, 2012
3. Rana RS et al: Head and neck infection and inflammation. Radiol Clin North Am. 49(0:165-82, 2011
4. Holmgaard R et al: Cervical spondylodiscitis--a rare complication of palatopharyngeal flap surgery. Cleft Palate CraniofacJ. 45(6):674-6, 2008
5. Karadimas EJ et al: Spondylodiscitis. A retrospective study of 163 patients. Acta Orthop. 79(5):650-9, 2008
6. Curry JM et al: Cervical discitis and epidural abscess after tonsillectomy. Laryngoscope. 117(12):2093-6, 2007
7. Acosta FL Jr et al: Diagnosis and management of adult pyogenic osteomyelitis of the cervical spine. Neurosurg Focus. 17(6):E2, 2004
8. Ledermann HP et al: MR imaging findings in spinal infections: rules or myths? Radiology. 228(2):506-14, 2003
9. Longo M et al: Contrast-enhanced MR imaging with fat suppression in adul-tonset septic spondylodiscitis. Eur Radiol. 13(3):626-37, 2003
10. Stabler A et al: Imaging of spinal infection. Radiol Clin North Am. 39(1 ):115-35, 2001

- Также рекомендуем "Аневризма позвоночной артерии - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.