2. Определение:
• Сужение и/или окклюзия ПА, которое является следствием разрыва интимы и формирования субадвентициальной гематомы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперинтенсивный сигнал в форме полумесяца на Т1 FS
• Морфология:
о Две основные формы расслоения ПА
о Стено-окклюзионное расслоение:
- Протяженный участок стеноза — признак «струны»
о Расслаивающая аневризма:
- Локальный или извитой участок аневризматического расширения ± стеноз
- Обычно в процесс вовлекается внутричерепной сегмент позвоночный артерии
- Может стать причиной субарахноидального кровоизлияния
(Слева) КТ-ангиография, аксиальная проекция. Общие сонные артерии и внутренние яремные вены симметричные, имеют нормальный внешний вид. Левая позвоночная артерия проходима, диаметр нормальный. Просвет правой позвоночной артерии резко сужен, а утолщение ее стенки говорит о наличии внутристеночной гематомы.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS, аксиальный срез. Состояние после расслоения позвоночной артерии. В стенке правой позвоночной артерии имеется гиперинтенсивный участок в форме полумесяца. Просвет сосуда значительно сужен. Такая картина характерна для внутристеночной гематомы. Обратите внимание на нормальную картину справа: сигнал от правой позвоночной артерии отсутствует.
2. КТ при аневризме позвоночной артерии:
• КТ-ангиография:
о Деформация просвета сосуда на аксиальных срезах
о Признак «кожуры»:
- Формирование гематомы в стенке сосуда, при этом просвет сосуда не изменен
3. МРТ при аневризме позвоночной артерии:
• Т1ВИ:
о Интенсивность сигнала внутристеночной гематомы изменяется со временем:
- Острейший и острый период:
Окси-/деоксигемоглобин: изоинтенсивный сигнал → гиперинтенсивный
- Подострый период (2-3 дня):
Метгемоглобин имеет гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ
• Т1ВИ FS:
о Режим жироподавления улучшает визуализацию метгемоглобина в стенке сосуда
• Т2ВИ:
о Феномен выпадения сигнала, наблюдаемый в норме, будет отсутствовать
• МР-ангиография:
о Изменяется диаметр просвета сосуда:
- Аневризматическое расширение и стеноз/окклюзия
4. Ангиография:
• Деформация контуров сосуда, в том числе аневризматическое расширение и стеноз/окклюзия
• Специфичный признак-лоскут интимы/двойной просвет
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Патогномоничный признак - наличие внутристеночной гематомы:
- Лучше всего визуализируется на Т1ВИ FS
о Золотой стандарт диагностики-классическая ангиография:
- При незначительном изменении диаметра сосуда расслоение можно не заметить
• Протокол исследования:
о Для оценки состояния позвоночных артерий рекомендуется использовать МРТ в режиме «темная кровь», МР- или КТ-ангиографию
о Визуализация головного мозга для поиска очагов инфаркта
(Слева) КТ-ангиография, аксиальная проекция. Кольцо накопления контраста вокруг левой позвоночной артерии, в стенке сосуда отмечается небольшая гематома пониженной плотности. Просвет сосуда сужен, заполнен контрастом. Небольшой участок затемнения справа, как оказалось, не является следствием расслоения.
(Справа) MPT Т2ВИ, аксиальная проекция, другой пациент, получивший травму шеи и переломы шейного отдела позвоночника. Определяется травматическое расслоение правой позвоночной артерии: сравните ее с левой артерией, сигнал от которой отсутствует. Отмечается участок гиперинтенсивною сигнала в правой половине спинною мозга, который соответствует очагу инфаркта.
1. Атеросклероз внечерепных сосудов:
• Поражены сразу несколько сосудов, участки стеноза неправильной формы
2. Фиброзно-мышечная дисплазия:
• Множественные участки сужения сосуда (по типу «ожерелья») или протяженный участок стеноза
3. Множественный васкулит:
• Стеноз нескольких сосудов различного диаметра
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травматическое расслоение позвоночной артерии:
- Прямая травма артерии (проникающее ранение)
- Опосредованная травма ± переломы шеи
о Спонтанное расслоение позвоночной артерии:
- Множество предрасполагающих и провоцирующих факторов:
Гипертензия
Сосудистые нарушения: фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Марфана, коллагенозы
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в шее, головная боль, инфаркт в задних отделах головного мозга
2. Демография:
• Возраст:
о Большинство больных моложе 45 лет
• Эпидемиология:
о Расслоение → 5-20% всех инсультов у лиц молодого возраста
3. Лечение:
• Стено-окклюзионное расслоение → антикоагулянты
• Расслаивающая аневризма → перевязка или спиральная эмболизация
• Полного исчезновения изменений со стороны просвета сосуда удается добиться в 80% случаев
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Если имеются убедительные клинические признаки расслоения, но при этом просвет сосуда не изменен, необходимо внимательно оценить аксиальные срезы КТ-ангиографии на предмет наличия признака «кожуры»
ж) Список использованной литературы:
1. Ben Hassen W et al: Imaging of cervical artery dissection. Diagn Interv Imaging. 95(12): 1151-61, 2014
2. Lum C et al: Vertebral artery dissection with a normal-appearing lumen at multisection CT angiography: the importance of identifying wall hematoma. AJNR AmJ Neuroradiol. 30(4)787-92, 2009
3. Provenzale JM et al: Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR Am J Roentgenol. 193(4):1 167-74, 2009
4. Provenzale JM: MRI and MRA for evaluation of dissection of craniocerebral arteries: lessons from the medical literature. Emerg Radiol. 16(3): 185-93, 2009
5. Tan MA et al: Late complications of vertebral artery dissection in children: pseudoaneurysm, thrombosis, and recurrent stroke. J Child Neurol. 24(3):354-60, 2009
6. Rodallec MH et al: Craniocervical arterial dissection: spectrum of imaging findings and differential diagnosis. Radiographics. 28(6): 1711-28, 2008
