2. Определения:
• Кистозное образование полости рта, которое происходит из врожденных эпителиальных остатков или включений:
о Дермоид: эпителиальные элементы с кожными придатками
о Эпидермоид: только эпителиальные элементы
• Редко встречающаяся тератоидная киста:
о Эпителиальные элементы в сочетании с другими тканями, такими как кость, хрящ или мышца
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выглядят как киста в полости рта с четкими контурами
о Дермоид: жир, жидкость или смешанный состав
о Эпидермоид: только жидкость
• Локализация:
о Поднижнечелюстное пространство, подъязычное пространство или корень языка
о Дермоидная киста чаще расположена вдоль средней линии
• Размер:
о Обычно < 4 см
• Морфология:
о Округлая или цилиндрическая форма:
- В большинстве случаев имеется тонкая четкая стенка (75%)
- В 20% отмечаются мягкотканные узелки в стенках или по периферии кисты
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальная проекция. Эпидермоидная киста подъязычного пространства. Сигнал от образования минимально гипоинтенсивный относительно скелетных мышц, выраженно гиперинтенсивный относительно ликвора. Такая картина говорит о повышенном содержании белка, что может свидетельствовать в пользу инфицирования или, вероятно, кровоизлияния.
(Справа) MPT DWI, аксиальная проекция, тот же пациент. Гиперинтенсивный сигнал говорящий об ограничении диффузии. Такой вид может быть характерен и для эпидермоидной, и для дермоидной кисты.
2. КТ при дермоиде и эпидермоиде полости рта:
• КТ без контрастирования:
о Дермоид: содержимое жировой плотности, жидкость средней плотности, кальцификаты (< 50%)
о Эпидермоид: жидкостная плотность без комплексных элементов
• КТ с КУ:
о Возможно незначительное накопления контраста в стенках кисты
о При наличии минимальных дополнительных компонентов в дермоидной кисте ее может быть невозможно отличить от эпидермоидной кисты
3. МРТ при дермоиде и эпидермоиде полости рта:
• Т1ВИ:
о Образование полости рта с четкими контурами
о Дермоид: характерен сложный жидкостной сигнал:
- Диффузное или локальное повышение сигнала говорит в пользу жировой ткани:
Жировое строение можно подтвердить на режимах FS или при помощи артефакта химического сдвига о Эпидермоид:
- Диффузное увеличение интенсивности сигнала характерно для высокого содержания белка
• Т2ВИ:
о Дермоид: неоднородный сигнал высокой интенсивности:
- Промежуточный сигнал характерен для жировой ткани
- Локальные участки низкоинтенсивного сигнала при наличии кальцификатов
• DWI:
о И для дермоидной, и для эпидермоидной кисты может быть характерно ограничение диффузии
• Т1ВИ с КУ:
о Часто имеется периферическое кольцо накопления контраста
4. УЗИ при дермоиде и эпидермоиде полости рта:
• Может быть полезным для оценки поверхностных образований
• Дермоид: эхосигнал смешанного типа за счет жировой ткани; эхогенные участки с акустическим затенением при наличии каль цификатов
• Эпидермоид: псевдосолидный внешний вид с однородным внутренним эхосигналом:
о Клеточный материал внутри кисты обусловливает псевдосолидный вид
о Акустическое усиление задней стенки говорит в пользу кистозной природы
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ или МРТ
о МРТ позволяет более точно отличить дермоидную кисту от эпидермоидной:
- При наличии неоднородного сигнала в первую очередь нужно думать о дермоидной кисте
• Протокол исследования:
о КТ: тонкие срезы с мультипланарной реконструкцией позволя ют более точно локализовать кисту
о МРТ: последовательности FS позволяют доказать наличие клетчатки
(Слева) МРТ Т1ВИ, сагиттальная проекция, эпидермоидная киста с гиперинтенсивным сигналом, происходящая из передних отделов корня языка и смещающая вниз мышцы дна полости рта. Гиперинтенсивный сигнал говорит в пользу высокого содержания белка.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальная проекция, тот же пациент. Неоднородный сигнал умеренно высокой интенсивности. Из-за высокого содержания белка сигнал гипоинтенсивный относительно ликвора. Вдоль латеральной границы образования проходит челюстно-подъязычная мышца.
в) Дифференциальная диагностика дермоида и эпидермоиде полости рта:
1. Ранула:
• Простая ранула может выглядеть так же, как эпидермоид подъязычного пространства:
о Одностороннее тонкостенное кистозное образование подъязычного пространства
• Погружная ранула тоже может выглядеть идентично эпидермоидной кисте подъязычного и поднижнечелюстного пространств:
о Однодольчатое образование в форме «кометы», «хвост» которой погружается в подъязычное пространство, а «головка» в заднюю часть поднижнечелюстного пространства
2. Лимфатическая мальформация:
• Кистозное образование, захватывающее несколько смежных пространств
• Возможны эпизоды кровотечения, приводящие к появлению уровней жидкости
• При инфицировании появляется сложный белковый компонент
3. Метастазы плоскоклеточного рака в лимфоузлах:
• Кистозные метастазы
• Поднижнечелюстные узлы (уровень IB)
• Чаще всего первичный очаг локализуется в полости рта, в том числе на губах
4. Киста щитоязычного протока:
• Срединная киста, расположенная между подъязычной костью и слепым отверстием языка
• При локализации в задней части языка может напоминать эпидермоид
5. Абсцесс полости рта:
• Пациент с лихорадкой и болезненным образованием в полости рта
• Кистозное образование с кольцом накопления контраста, выраженный отек языка и мягких тканей
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Располагающееся парамедианно образование подъязычного пространства. Образование имеет четкие контуры и располагается медиальнее челюстно-подъязычной мышцы. Определяются множественные кальцификаты и участки пониженной плотности, характерные для эпидермоидной кисты.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарная проекция. Крупная дермоидная киста подъязычного пространства, смещающее челюстно-подъязычную мышцу в латеральную сторону. Округлые участки гиперинтенсивного сигнала представляют собой жировую клетчатку. Они характерны для дермоидной кисты и позволяют отличить ее от эпидермоидной кисты, ранулы или лимфатической мальформации.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Две теории: врожденное и приобретенное заболевание:
- Внутриутробное включение элементов дермы на уровне первой и второй жаберных дуг:
Секвестрация поверхностной эктодермы во время слияния на 3-4 неделях эмбрионального развития
- Приобретенная травматическая имплантация эпителиальных элементов в слизистую полости рта
2. Стадирование, классификация дермоида и эпидермоида полости рта:
• Классификация Meyer (гистологическая):
о Дермоид: выстланная эпителием киста, содержащая в своей стенке кожные придатки, например, волосяные фолликулы и потовые железы
о Эпидермоид: выстлана простым ороговевающим эпителием, окружена соединительной тканью
о Тератоид: выстланная эпителием киста, содержащая элементы мезодермы или эндодермы, такие как мышцы, кости, зубы и слизистые оболочки
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Содержимое по консистенции напоминает масло или сыр; бурый, белый или желтоватый цвет
• Может содержать кровь или продукты распада
4. Микроскопия:
• Дермоид:
о Содержит сальные железы, волосяные фолликулы, кровеносные сосуды, жир ± коллаген:
- Потовые железы редко (20%)
- Выстлана ороговевающим плоским эпителием
о Если на исследование не отправить весь материал, патоморфологический диагноз может быть затруднен
• Эпидермоид:
о Простой плоский эпителий с фиброзной стенкой
• Тератоидная киста:
о Содержит элементы всех трех зародышевых слоев:
- Дермоид + кости, мышцы, хрящи
е) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Возраст:
о Чаще всего возникает в молодом возрасте:
- Средний возраст обращения: 30 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Одни из самых редких врожденных опухолей шеи
о <25% дермоидных кист головы и шеи возникают в полости рта
о 90% образований полости рта/ротоглотки - плоскоклеточный рак
2. Течение и прогноз:
• Доброкачественное новообразование с медленным ростом
• Присутствует уже в школьном возрасте, но обычно имеет небольшие размеры и не проявляет себя
• Может увеличиваться в размерах, симптомы возникают в пубертатном периоде, когда повышается активность сальных желез
• Быстрый рост может также быть признаком разрыва кисты о Выраженное воспаление и увеличение в размерах
3. Лечение:
• Хирургическое удаление приводит к излечению:
о Для предотвращения рецидива удалить кисту следует полностью
• Экстракапсулярное удаление может выполняться наружным или внутриротовым доступами
• Хирургический доступ зависит от локализации образования относительно челюстно-подъязычной мышцы:
о Подъязычное пространство: выше и медиальнее челюстно-подъязычной мышцы:
- Внутриротовой доступ обеспечивает хорошие функциональные и косметические результаты
о Поднижнечелюстное пространство: ниже и латеральнее челюстно-подъязычной мышцы:
- Поднижнечелюстной доступ
• Послеоперационные осложнения возникают редко
• При разрыве кисты подавить воспаление можно при помощи стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов
ж) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Дермоид, эпидермоид, ранула и лимфатическая мальформация полости рта могут выглядеть практически идентично
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для дермоида характерно наличие жировой клетчатки и кальцификатов
• При наличии уровней жидкости с кровью следует думать о лимфатической мальформации
• Образование в форме «кометы», части которой находятся в подъязычной и поднижнечелюстном пространствах, вероятнее всего является ранулой
з) Список использованной литературы:
1. Sahoo NK et al: Dermoid cysts of maxillofacial region. Med J Armed Forces India. 71 (Suppl 2):S389-94, 2015
2. Baliga M et al: Epidermoid cyst of the floor of the mouth. Natl J Maxillofac Surg. 5(1 ):79-83, 2014
3. AI-KhateebTH etal: Cutaneous cysts of the head and neck. J Oral Maxillofac Surg. 67(1):52-7, 2009
4. Beil CM etal: Oral and oropharyngeal tumors. Eur J Radiol. 66(3):448-59, 2008
5. Fujimoto N et al: Dermoid cyst with magnetic resonance image of sack-ofmarbles. Br J Dermatol. 158(2):415-7, 2008
6. Kandogan T et al: Sublingual epidermoid cyst: a case report. J Med Case Reports. 1:87, 2007
7. Gol IH et al: Congenital sublingual teratoid cyst: a case report and literature review. J Pediatr Surg. 40(5):e9-e12, 2005
8. Din SU: Dermoid cyst of the floor of mouth. J Coll Physicians Surg Pak. 13(7):416-7, 2003
9. Ho MW et al: Simultaneous occurrence of sublingual dermoid cyst and oral alimentary tract cyst in an infant: a case report and review of the literature. Int J Paediatr Dent. 13(6):441 -6, 2003
10. Longo Fetal: Midline (dermoid) cysts of the floor of the mouth: report of 16 cases and review of surgical techniques. Plast Reconstr Surg. 112(6): 1560-5, 2003
11. Mathews J et al: True lateral dermoid cyst of the floor of the mouth. J Laryngol Otol. 1 15(4):333-5, 2001
