2. Определение:
• Распространение инфекции среднего уха-сосцевидного отростка (СУ-СО) в пневматизированную вершину пирамиды (ВП) с развитием гнойного апикального петрозита
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ в костном окне: разрушение трабекул ± кортикальные эрозии ячеек ВП со снижением пневматизации
• Локализация:
о Одновременное поражение ячеек сосцевидного отростка и пирамиды:
- Ранние изменения: ограничены ВП
- Поздние изменения: распространение в оболочки мозга, основание черепа, полость Меккеля, и кавернозный синус
• Морфология:
о Флегмона неправильной формы, ограниченная ВП, до момента разрушения кортикального слоя и поражения оболочек мозга
(Слева) При аксиальной МРТ Т1 ВИ С+ FS у пациента с сильной головной болью, связанной с гнойным отомастоидитом, определяется гной в слившихся ячейках ВП, с контрастным усилением в виде «кольца». Определяется флегмона, накапливающая контраст, вокруг краев горизонтальною каменистого сегмента ВСА.
(Справа) При корональной МРА у этого же пациента определяется протяженное сужение горизонтального-кавернозного сегментов ВСА, обусловленное флегмоной сонного канала в сочетании со сливным апикальным петрозитом и гнойным отомастоидитом.
2. КТ при апикальном петрозите:
• КТ с КУ:
о Жидкость (гной) с периферическим контрастированием в ВП
о Утолщение и контрастирование мозговых оболочек
о Поздние стадии:
- Эпи- или субдуральный абсцесс
- Флегмона кавернозного синуса ± тромбоз
• КТ в костном окне:
о Пораженная ВП обычно пневматизирована
о Снижение пневматизации ячеек ВП:
- Обычно в сочетании со снижением пневматизации СУ-СО
о Деструктивные изменения ВП = коалесцентный апикальный петрозит
- Лизис трабекул и месная деструкция кортекса
- Запушенное течение: фистула, открывающаяся в костный лабиринт
3. МРТ при апикальном петрозите:
• Т1 ВИ:
о Асимметричный сигнал низкой или промежуточной интенсивности в ВП
• Т2 ВИ:
о ↑ сигнал в костном мозге и/или ячейках пирамиды-сосцевидного отростка
о Гиперинтенсивный фокус в ВП в случае абсцесса
о Поздние стадии:
- Тромбоз кавернозного или сигмовидного синуса
- Эпидуральный или внутримозговой абсцесс
• Т1 ВИ С+:
о ВП, заполненная жидкостью, с контрастированием в виде «ободка»
о Утолщение прилежащих мозговых оболочек, активно накапливающих контраст:
- Остеомиелит основания черепа: контрастное усиление губчатого вещества ската и ВП
- Утолщение, контрастное усиление полости Меккеля и кавернозного синуса
- Контрастирование черепно-мозговых нервов (особенно ЧН V, ЧН VI)
- Спазм каменистого ± кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА)
- Эпи-, субдуральный, или внутримозговой абсцесс
• MPA:
о При тяжелом заболевании возможно поражение ближайших артерий основания черепа:
- Воспаление внутренней сонной артерии
- Псевдоаневризма каменистой части сонной артерии (встречается редко)
• МРВ:
о Тромбофлебит венозных дуральных синусов (поздние стадии заболевания)
о Возможен тромбоз кавернозного-каменистого синуса или сигмовидного синуса-луковицы яремной вены
4. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Асимметричная фиксация радиофармпрепарата в ВП при остеосцинтиграфии сТс-99т или галлием
• ПЭТ/КТ:
о Возможна активная фиксация; не путать с опухолью
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Стартовый метод: тонкосрезовая КТ височных костей
о Для оценки внутричерепных осложнений: аксиальная и корональная МРТ Т1 С+ основания черепа с FS
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне у пациента с «запертой» в ВП жидкоаью, выявленной на МРТ головы, определяется снижение пневматизации ячеек ВП без дефектов трабекул. Заключение рентгенолога: неосложненная «запертая» жидкость.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента, у которого два года спустя после обнаружения «запертой» жидкости возникла сильная головная боль, определяется дефект трабекул ВП и утолщение кортикальной пластинки. Было сделано предположение о суперинфекции «запертой» жидкоаи, получен ответ на антибиотикотерапию.
1. «Запертая» в ВП жидкость:
• Клиника: обычно случайная бессимптомная находка
• КТ: трабекулы ячеек ВП сохранены, вздутие отсутствует
• МРТ: обычно промежуточный (Т1) сигнал:
о Возможен гиперинтенсивный Т1 сигнал
о Гиперинтенсивный Т2 сигнал, отсутствие контрастирования оболочек мозга
2. Метастазы в ВП:
• Клиника: отсутствие симптомов острой инфекции:
о Известная системная злокачественная опухоль
• КТ: пермеативно-деструктивная опухоль ВП
• МРТ: инфильтративная опухоль ВП, неравномерно накапливающая контраст
3. Холестериновая гранулема:
• КТ: разрушение трабекул и вздутие кортикальной пластинки ВП
• МРТ: гиперинтенсивный Т1 и Т2 сигнал:
о Может определяться гипоинтенсивное «кольцо» гемосидерина
4. Врожденная холестеатома ВП:
• КТ: экспансивное образование ВП с ровными краями
• МРТ: гипоинтенсивный сигнал Т1; без контрастирования мозговых оболочек:
о ДВИ: гиперинтенсивный сигнал (ограничение диффузии)
5. Хондросаркома каменисто-затылочной щели:
• Клиника: отсутствие симптомов острой инфекции
• КТ: деструктивная опухоль каменисто-затылочной щели, часто с Са++ (50%)
• МРТ: инфильтративная опухоль каменисто-затылочной щели, неравномерно накапливающая контраст
(Слева) При аксиальной МРТ Т1 ВИ С+ у ребенка с головной болью и лихорадкой в ВП справа и области слухового отверстия визуализируется гной, окруженный контрастным «ободком». Локальное контрастное усиление в правом ВСК означает, что инфекция спровоцировала ограниченный менингит.
(Справа) При аксиальной МРТ ДВИ у этого же пациента на уровне боковых желудочков определяется ограничение диффузии, обусловленное лобно-затылочной субдуральной эмпиемой.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Острая или хроническая гнойная инфекция СУ-СО с распространением через воздухоносные ячейки или венозные каналы в ВП
о Инфекция ячеек ВП с их слиянием и разрушением трабекул ± деструкцией кортикальной пластинки
о Тромбофлебит или прямое распространение в окружающие структуры, включая оболочки мозга, полость Меккеля, кавернозный синус
• Эмбриология-анатомия:
о ВП пневматизирована у 33% пациентов о Для развития апикального петрозита ВП в большинстве случаев должна быть пневматизирована
о Редко в случае отсутствия пневматизации ВП распространение происходит через фасции, сосудистые каналы, или напрямую при остеомиелите
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Размягчение кости (остеомиелит) с затеками гноя, слияние ячеек ВП
• Ячейки сосцевидного отростка и ВП, заполненные гноем и грануляционной тканью
• Флегмона с утолщением и воспалением прилежащих мозговых оболочек
3. Микроскопия:
• Возбудитель часто не обнаруживается при культуральном исследовании из-за использования антибиотиков широкого спектра после операции:
о Микрофлора при острой инфекции схожа с таковой при ото-мастоидите:
- Острая инфекция: гемофильная палочка
о Хронический апикальный петрозит, связанный с хроническим гнойным отомастоидитом:
- Хроническая инфекция: синегнойная палочка, протей
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Оторея, глубокая боль в лице, ухе, или боль за глазным яблоком
• Другие признаки/симптомы:
о Симптомы варьируют; могут быть минимальными, появляются постепенно или остро:
- Внезапное возникновение глубокой боли в лице и отореи после острого отомастоидита
- Бессимптомное начало нейропатии ЧН (особенно ЧН V) и оторея при хронической гнойной инфекции уха
- Нейропатия других ЧН (VI, VII, VIII)
- Лихорадка, тугоухость, диплопия
• Клинический профиль:
о Полный клинический синдром = синдром Градениго:
- Классическая клиническая триада при апикальном петрозите
- Редкое проявление
- Острый отомастоидит, глубокая боль в лице (ЧН V), паралич наружной прямой мышцы (ЧН VI)
2. Демография:
• Возраст:
о Ребенок или подросток с острым отомастоидитом
о Взрослый с хронической гнойной инфекцией уха или после мастоидэктомии
• Эпидемиология:
о Редкое состояние в эпоху антибиотиков
3. Течение и прогноз:
• Прогноз благоприятный при адекватном хирургическом дренировании и агрессивной антибиотикотерапии
• Прогрессирование до оглушения и гибели (особенно до эпохи антибиотиков)
4. Лечение:
• Изолированная антибиотикотерапия обычно эффективна:
о Применяется до появления тяжелых симптомов
о Установка тимпаностомической трубки может облегчить симптоматику
• При тяжелой симптоматике-хирургическое вмешательство с мастоидэктомией:
о Простая или радикальная мастоидэктомия и доступ через среднюю черепную ямку
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Первичная визуализация: тонкосрезовая КТ височных костей без контрастного усиления
• Мультипланарная MPT FS и контрастным усилением наиболее эффективна для оценки внутричерепных осложнений
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ височных костей для выявления легких эрозий трабекул ± кортикальной пластинки и поражения среднего и внутреннего уха
• Для дифференциальной диагностики с другими поражениями ВП ищите периферическое контрастирование ВП/оболочек мозга и соотносите с клиническими данными
• Оценивайте поражение сосудистых структур возле ВП: ВСА, дуральных венозных синусов, кавернозного синуса
ж) Список использованной литературы:
1. Choi KY et al: Petrositis with bilateral abducens nerve palsies complicated by acute otitis media. Clin Exp Otorhinolaryngol. 7(1):59-62, 2014
2. Kong SKet al: Acute otitis media-induced petrous apicitis presenting as the Gradenigo syndrome: successfully treated by ventilation tube insertion. Am J Otolaryngol. 32(5):445-7, 2011
3. Ibrahim M et al: Diffusion-weighted MRI identifies petrous apex abscess in Gradenigo syndrome. J Neuroophthalmol. 30(1):34-6, 2010
4. Lemmerling MM et al: Imaging of inflammatory and infectious diseases in the temporal bone. Neuroimaging Clin N Am. 19(3):321 -37, 2009
5. Connor SE et al: Imaging of the petrous apex: a pictorial review. Br J Radiol. 81 (965):427-35, 2008
6. Fournier HD et al: Surgical anatomy of the petrous apex and petroclival region. AdvTech Stand Neurosurg. 32:91-146, 2007
7. Koral К et al: Petrous apicitis in a child: computed tomography and magnetic resonance imaging findings. Clin Imaging. 30(2):137-9, 2006
8. Lee YH et al: CT, MRI and gallium SPECT in the diagnosis and treatment of petrous apicitis presenting as multiple cranial neuropathies. Br J Radiol. 78(934):948-51, 2005
9. Park SN et al: Cavernous sinus thrombophlebitis secondary to petrous apicitis: a case report. Otolaryngol Head Neck Surg. 128(2): 284-6, 2003
10. Mathew L et al: Gradenigo's syndrome: findings on computed tomography and magnetic resonance imaging. J Postgrad Med. 48(4): 314-6, 2002
11. Price T et al: Abducens nerve palsy as the sole presenting symptom of petrous apicitis. J Laryngol Otol. 116(9): 726-9, 2002
12. Somers TJ et al: Chronic petrous apicitis with pericarotid extension into the neck in a child. Ann Otol Rhinol laryngol. 110(10): 988-91, 2001
13. Dave AV et al: Clinical and magnetic resonance imaging features of Gradenigo syndrome. Am J Ophthalmol. 124(4): 568-70, 1997
14. Murakami T et al: Gradenigo's syndrome: CT and MRI findings. Pediatr Radiol. 26(9): 684-5, 1996
15. Hardjasudarma M et al: Magnetic resonance imaging features of Gradenigo's syndrome. Am J Otolaryngol. 16(4): 247-50, 1995
16. Frates MC et al: Petrous apicitis: evaluation by bone SPECT and magnetic resonance imaging. Clin Nud Med. 15(5): 293-4, 1990
17. Chole RA: Petrous apicitis: surgical anatomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 94(3): 251-7, 1985
18. Contrucci RB et al: Petrous apicitis. Ear Nose Throat J. 64(9): 427-31, 1985
