МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при апикальном петрозите

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Сливной апикальный петрозит, петрозальный апицит

2. Определение:
• Распространение инфекции среднего уха-сосцевидного отростка (СУ-СО) в пневматизированную вершину пирамиды (ВП) с развитием гнойного апикального петрозита

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ в костном окне: разрушение трабекул ± кортикальные эрозии ячеек ВП со снижением пневматизации
• Локализация:
о Одновременное поражение ячеек сосцевидного отростка и пирамиды:
- Ранние изменения: ограничены ВП
- Поздние изменения: распространение в оболочки мозга, основание черепа, полость Меккеля, и кавернозный синус
• Морфология:
о Флегмона неправильной формы, ограниченная ВП, до момента разрушения кортикального слоя и поражения оболочек мозга

КТ, МРТ при апикальном петрозите
(Слева) При аксиальной МРТ Т1 ВИ С+ FS у пациента с сильной головной болью, связанной с гнойным отомастоидитом, определяется гной в слившихся ячейках ВП, с контрастным усилением в виде «кольца». Определяется флегмона, накапливающая контраст, вокруг краев горизонтальною каменистого сегмента ВСА.
(Справа) При корональной МРА у этого же пациента определяется протяженное сужение горизонтального-кавернозного сегментов ВСА, обусловленное флегмоной сонного канала в сочетании со сливным апикальным петрозитом и гнойным отомастоидитом.

2. КТ при апикальном петрозите:
• КТ с КУ:
о Жидкость (гной) с периферическим контрастированием в ВП
о Утолщение и контрастирование мозговых оболочек
о Поздние стадии:
- Эпи- или субдуральный абсцесс
- Флегмона кавернозного синуса ± тромбоз
• КТ в костном окне:
о Пораженная ВП обычно пневматизирована
о Снижение пневматизации ячеек ВП:
- Обычно в сочетании со снижением пневматизации СУ-СО
о Деструктивные изменения ВП = коалесцентный апикальный петрозит
- Лизис трабекул и месная деструкция кортекса
- Запушенное течение: фистула, открывающаяся в костный лабиринт

3. МРТ при апикальном петрозите:
• Т1 ВИ:
о Асимметричный сигнал низкой или промежуточной интенсивности в ВП
• Т2 ВИ:
о ↑ сигнал в костном мозге и/или ячейках пирамиды-сосцевидного отростка
о Гиперинтенсивный фокус в ВП в случае абсцесса
о Поздние стадии:
- Тромбоз кавернозного или сигмовидного синуса
- Эпидуральный или внутримозговой абсцесс
• Т1 ВИ С+:
о ВП, заполненная жидкостью, с контрастированием в виде «ободка»
о Утолщение прилежащих мозговых оболочек, активно накапливающих контраст:
- Остеомиелит основания черепа: контрастное усиление губчатого вещества ската и ВП
- Утолщение, контрастное усиление полости Меккеля и кавернозного синуса
- Контрастирование черепно-мозговых нервов (особенно ЧН V, ЧН VI)
- Спазм каменистого ± кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА)
- Эпи-, субдуральный, или внутримозговой абсцесс
• MPA:
о При тяжелом заболевании возможно поражение ближайших артерий основания черепа:
- Воспаление внутренней сонной артерии
- Псевдоаневризма каменистой части сонной артерии (встречается редко)
• МРВ:
о Тромбофлебит венозных дуральных синусов (поздние стадии заболевания)
о Возможен тромбоз кавернозного-каменистого синуса или сигмовидного синуса-луковицы яремной вены

4. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Асимметричная фиксация радиофармпрепарата в ВП при остеосцинтиграфии сТс-99т или галлием
• ПЭТ/КТ:
о Возможна активная фиксация; не путать с опухолью

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Стартовый метод: тонкосрезовая КТ височных костей
о Для оценки внутричерепных осложнений: аксиальная и корональная МРТ Т1 С+ основания черепа с FS

КТ, МРТ при апикальном петрозите
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне у пациента с «запертой» в ВП жидкоаью, выявленной на МРТ головы, определяется снижение пневматизации ячеек ВП без дефектов трабекул. Заключение рентгенолога: неосложненная «запертая» жидкость.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента, у которого два года спустя после обнаружения «запертой» жидкости возникла сильная головная боль, определяется дефект трабекул ВП и утолщение кортикальной пластинки. Было сделано предположение о суперинфекции «запертой» жидкоаи, получен ответ на антибиотикотерапию.

в) Дифференциальная диагностика апикального петрозита:

1. «Запертая» в ВП жидкость:
• Клиника: обычно случайная бессимптомная находка
• КТ: трабекулы ячеек ВП сохранены, вздутие отсутствует
• МРТ: обычно промежуточный (Т1) сигнал:
о Возможен гиперинтенсивный Т1 сигнал
о Гиперинтенсивный Т2 сигнал, отсутствие контрастирования оболочек мозга

2. Метастазы в ВП:
• Клиника: отсутствие симптомов острой инфекции:
о Известная системная злокачественная опухоль
• КТ: пермеативно-деструктивная опухоль ВП
• МРТ: инфильтративная опухоль ВП, неравномерно накапливающая контраст

3. Холестериновая гранулема:
• КТ: разрушение трабекул и вздутие кортикальной пластинки ВП
• МРТ: гиперинтенсивный Т1 и Т2 сигнал:
о Может определяться гипоинтенсивное «кольцо» гемосидерина

4. Врожденная холестеатома ВП:
• КТ: экспансивное образование ВП с ровными краями
• МРТ: гипоинтенсивный сигнал Т1; без контрастирования мозговых оболочек:
о ДВИ: гиперинтенсивный сигнал (ограничение диффузии)

5. Хондросаркома каменисто-затылочной щели:
• Клиника: отсутствие симптомов острой инфекции
• КТ: деструктивная опухоль каменисто-затылочной щели, часто с Са++ (50%)
• МРТ: инфильтративная опухоль каменисто-затылочной щели, неравномерно накапливающая контраст

КТ, МРТ при апикальном петрозите
(Слева) При аксиальной МРТ Т1 ВИ С+ у ребенка с головной болью и лихорадкой в ВП справа и области слухового отверстия визуализируется гной, окруженный контрастным «ободком». Локальное контрастное усиление в правом ВСК означает, что инфекция спровоцировала ограниченный менингит.
(Справа) При аксиальной МРТ ДВИ у этого же пациента на уровне боковых желудочков определяется ограничение диффузии, обусловленное лобно-затылочной субдуральной эмпиемой.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Острая или хроническая гнойная инфекция СУ-СО с распространением через воздухоносные ячейки или венозные каналы в ВП
о Инфекция ячеек ВП с их слиянием и разрушением трабекул ± деструкцией кортикальной пластинки
о Тромбофлебит или прямое распространение в окружающие структуры, включая оболочки мозга, полость Меккеля, кавернозный синус
• Эмбриология-анатомия:
о ВП пневматизирована у 33% пациентов о Для развития апикального петрозита ВП в большинстве случаев должна быть пневматизирована
о Редко в случае отсутствия пневматизации ВП распространение происходит через фасции, сосудистые каналы, или напрямую при остеомиелите

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Размягчение кости (остеомиелит) с затеками гноя, слияние ячеек ВП
• Ячейки сосцевидного отростка и ВП, заполненные гноем и грануляционной тканью
• Флегмона с утолщением и воспалением прилежащих мозговых оболочек

3. Микроскопия:
• Возбудитель часто не обнаруживается при культуральном исследовании из-за использования антибиотиков широкого спектра после операции:
о Микрофлора при острой инфекции схожа с таковой при ото-мастоидите:
- Острая инфекция: гемофильная палочка
о Хронический апикальный петрозит, связанный с хроническим гнойным отомастоидитом:
- Хроническая инфекция: синегнойная палочка, протей

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Оторея, глубокая боль в лице, ухе, или боль за глазным яблоком
• Другие признаки/симптомы:
о Симптомы варьируют; могут быть минимальными, появляются постепенно или остро:
- Внезапное возникновение глубокой боли в лице и отореи после острого отомастоидита
- Бессимптомное начало нейропатии ЧН (особенно ЧН V) и оторея при хронической гнойной инфекции уха
- Нейропатия других ЧН (VI, VII, VIII)
- Лихорадка, тугоухость, диплопия
• Клинический профиль:
о Полный клинический синдром = синдром Градениго:
- Классическая клиническая триада при апикальном петрозите
- Редкое проявление
- Острый отомастоидит, глубокая боль в лице (ЧН V), паралич наружной прямой мышцы (ЧН VI)

2. Демография:
• Возраст:
о Ребенок или подросток с острым отомастоидитом
о Взрослый с хронической гнойной инфекцией уха или после мастоидэктомии
• Эпидемиология:
о Редкое состояние в эпоху антибиотиков

3. Течение и прогноз:
• Прогноз благоприятный при адекватном хирургическом дренировании и агрессивной антибиотикотерапии
• Прогрессирование до оглушения и гибели (особенно до эпохи антибиотиков)

4. Лечение:
• Изолированная антибиотикотерапия обычно эффективна:
о Применяется до появления тяжелых симптомов
о Установка тимпаностомической трубки может облегчить симптоматику
• При тяжелой симптоматике-хирургическое вмешательство с мастоидэктомией:
о Простая или радикальная мастоидэктомия и доступ через среднюю черепную ямку

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Первичная визуализация: тонкосрезовая КТ височных костей без контрастного усиления
• Мультипланарная MPT FS и контрастным усилением наиболее эффективна для оценки внутричерепных осложнений

2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ височных костей для выявления легких эрозий трабекул ± кортикальной пластинки и поражения среднего и внутреннего уха
• Для дифференциальной диагностики с другими поражениями ВП ищите периферическое контрастирование ВП/оболочек мозга и соотносите с клиническими данными
• Оценивайте поражение сосудистых структур возле ВП: ВСА, дуральных венозных синусов, кавернозного синуса

ж) Список использованной литературы:
1. Choi KY et al: Petrositis with bilateral abducens nerve palsies complicated by acute otitis media. Clin Exp Otorhinolaryngol. 7(1):59-62, 2014
2. Kong SKet al: Acute otitis media-induced petrous apicitis presenting as the Gradenigo syndrome: successfully treated by ventilation tube insertion. Am J Otolaryngol. 32(5):445-7, 2011
3. Ibrahim M et al: Diffusion-weighted MRI identifies petrous apex abscess in Gradenigo syndrome. J Neuroophthalmol. 30(1):34-6, 2010
4. Lemmerling MM et al: Imaging of inflammatory and infectious diseases in the temporal bone. Neuroimaging Clin N Am. 19(3):321 -37, 2009
5. Connor SE et al: Imaging of the petrous apex: a pictorial review. Br J Radiol. 81 (965):427-35, 2008
6. Fournier HD et al: Surgical anatomy of the petrous apex and petroclival region. AdvTech Stand Neurosurg. 32:91-146, 2007
7. Koral К et al: Petrous apicitis in a child: computed tomography and magnetic resonance imaging findings. Clin Imaging. 30(2):137-9, 2006
8. Lee YH et al: CT, MRI and gallium SPECT in the diagnosis and treatment of petrous apicitis presenting as multiple cranial neuropathies. Br J Radiol. 78(934):948-51, 2005
9. Park SN et al: Cavernous sinus thrombophlebitis secondary to petrous apicitis: a case report. Otolaryngol Head Neck Surg. 128(2): 284-6, 2003
10. Mathew L et al: Gradenigo's syndrome: findings on computed tomography and magnetic resonance imaging. J Postgrad Med. 48(4): 314-6, 2002
11. Price T et al: Abducens nerve palsy as the sole presenting symptom of petrous apicitis. J Laryngol Otol. 116(9): 726-9, 2002
12. Somers TJ et al: Chronic petrous apicitis with pericarotid extension into the neck in a child. Ann Otol Rhinol laryngol. 110(10): 988-91, 2001
13. Dave AV et al: Clinical and magnetic resonance imaging features of Gradenigo syndrome. Am J Ophthalmol. 124(4): 568-70, 1997
14. Murakami T et al: Gradenigo's syndrome: CT and MRI findings. Pediatr Radiol. 26(9): 684-5, 1996
15. Hardjasudarma M et al: Magnetic resonance imaging features of Gradenigo's syndrome. Am J Otolaryngol. 16(4): 247-50, 1995
16. Frates MC et al: Petrous apicitis: evaluation by bone SPECT and magnetic resonance imaging. Clin Nud Med. 15(5): 293-4, 1990
17. Chole RA: Petrous apicitis: surgical anatomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 94(3): 251-7, 1985
18. Contrucci RB et al: Petrous apicitis. Ear Nose Throat J. 64(9): 427-31, 1985

- Также рекомендуем "Аневризма внутренней сонной артерии в вершине пирамиды - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.3.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.