КТ брюшной полости при шоке (гипотензии, низком АД)
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром шоковой кишки, синдром гипоперфузии, гиповолемический шок
2. Определение:
• Изменения при визуализации связаны с шоком или выраженной гипотензией
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий
о Отек стенки кишечника, брыжеечной и перипанкреатической клетчатки у пациента с низким артериальным давлением и нестабильной гемодинамикой
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации
о КТ с контрастным усилением
3. КТ изменений брюшной полости при шоке (гипотензии, низком АД):
• КТ с контрастным усилением:
о Шоковая кишка:
- Диффузное утолщение стенки кишки, интенсивное контрастное усиление слизистой кишечника с наличием отека подслизистого слоя и брыжеечной клетчатки
- Диффузное вовлечение всей тонкой кишки:
Значительно реже-поражение толстой кишки
- Кишка может быть растянутой и заполненной жидкостью
о Шоковая поджелудочная железа:
- Железа интактна (нет разрывов)
- Неоднородность перипанкреатической клетчатки, отек, наличие жидкости
- Нетипичное контрастное усиление (или отсутствие такового)
о Контрастное усиление надпочечников и почек:
- Часто выраженное и длительное контрастное усиление
- Надпочечники могут быть увеличены из-за гипотензивного криза, в них могут выявляться кровоизлияния (особенно справа)
- Очень долгое постконтрастное усиление почек (на нефро-граммах), являющееся признаком шока и острого тубулярного некроза
- Симптом «черной почки»: отсутствие контрастного усиления почек после травмы у детей
о Признак коллапсированной полой вены:
- Нижняя полая вена/почечные вены уплощены:
Диаметр внутрипеченочной части нижней полой вены <9 мм более чем на трех срезах с интервалом в 1 см
Уплощение НПВ может быть нормой в пожилом возрасте
- Признак гиповолемии (слишком мало крови в просвете сосуда)
- Симптом гало: гиподенсное скопление внеклеточной жидкости вокруг уплощенной внутрипеченочной части нижней полой вены
о Печень и селезенка:
- Может быть выявлена гипоперфузия и низкая степень контрастного усиления при КТ
- Этот признак чаще наблюдается у детей
о «Симптом малой аорты»:
- Может также быть признаком выраженной гиповолемии
- Чаще наблюдается у детей, чем у взрослых
- Определяется как состояние, проявляющееся уменьшением передне-заднего размера аорты (<13 мм) на протяжении 2 см до и после отхождения почечных артерий
- Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) и другие брыжеечные артерии могут выглядеть суженными (часто с нетипично интенсивным контрастным усилением)
(Слева) При КТ с контрастным усилением у пациента с гипотензией после травмы выявлено диффузное утолщение поджелудочной железы и перипанкреатический отек - «классические» изменения при системной гипотензии. Это не повреждение поджелудочной железы в результате травмы.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента наблюдается Интенсивное контрастное усиление слизистой кишечника на фоне подслизистого отека. Эти изменения характерны для шоковой кишки при длительной или продолжающейся гипотензии. В данном случае нет каких-либо травматических изменений кишечника.
в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при шоке (гипотензии, низком АД):
1. Травма тонкой кишки:
• Утолщение стенки кишки при травме обычно более локальное, с более высокой плотностью утолщенного участка (гематома), чем при шоковой кишке
2. Травма поджелудочной железы:
• Может проявляться повреждением паренхимы/разрывом
• Интрапаренхиматозная/перипанкреатическая гематома возникает чаще, чем отек
3. Острый панкреатит:
• Сложно отличить от перипанкреатического отека при системной гипотензии без анамнеза заболевания
4. Травма селезенки:
• По крайней мере, часть селезенки контрастируется типично
• Паренхиматозная/околоселезеночная гематома ± активная экстра вазация
5. Инфаркт селезенки:
• Участок клиновидной формы (реже поражается вся селезенка)
(Слева) При аксиальной томографии с контрастом у пациента (мотоциклиста) с множественными повреждениями в результате ДТП визуализируется выраженный отек брыжеечной и перипанкреатической клетчатки - изменения, крайне сложные для дифференциальной диагно -стики с острым панкреатитом, если неизвестен анамнез заболевания.
(Справа) При аксиальной КТ у этого же пациента выявляется интенсивное контрастное усиление слизистой тонкой кишки и синдром нижней полой вены - НПВ и почечные вены выглядят уплощенными из-за гипо-волемии. У данного пациента нет травмы кишечника или других органов брюшной полости.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Все эти признаки (возможно, за исключением коллапсированной нижней полой вены и синдрома «малой аорты») указывают на выраженную системную гипотензию, не обязательно в результате кровопотери или травмы:
- Похожие изменения отмечаются при сепсисе, диабетическом кетоацидозе, асистолии, черепно-мозговой либо спинальной травме и т. д.
- Из-за возбуждения симпатической нервной системы в ответ на падение давления:
Перераспределение крови в сосудистом русле-сброс крови от периферических органов для поддержания сердечного выброса и кровоснабжения головного мозга
Проявляется ишемией органов брюшной полости, уменьшением кровенаполнения сосудов
- АД/пульс могут быть нормальными, и изменения при КТ становятся первым указанием на скомпроментированность кровообращения
о Все изменения имеют тенденцию к быстрому исчезновению при восстановлении объема потерянной жидкости и/или устранении причинного фактора:
- Например, переливание крови при массивном кровотечении, терапия при сепсисе или диабетическом кетоацидозе
- Изменения при КТ исчезают в течение 24 часов после стабилизации состояния
д) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• При своевременном лечении не возникает явных ишемических поражений кишечника либо других органов
• Высокая смертность (70%) отражает причины шока/скомпроментированности кровообращения
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Следует дифференцировать признаки, вызванные снижением давления, и прямые проявления травмы в брюшной полости
ж) Список использованной литературы:
1. Kwon OY et al: Shock bowel caused by neurogenic shock: computed tomography findings. J Emerg Med. 43(4):e251-3, 2012
