КТ, сцинтиграфия брюшной полости при обструкции верхней полой вены (ВПВ)
а) Терминология:
1. Синоним:
• Синдром верхней полой вены
2. Определение:
• Окклюзия верхней полой вены (ВПВ) в результате давления извне, прорастания опухоли, или внутрипросветного тромбоза
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Медиастинальная лимфаденопатия, объемные образования или обызвествления, отсутствие визуализации ВПВ и множественные венозные коллатеральные сосуды
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением
• Протокол выбора:
о Мультипланарная реформация (в т.ч. MIP) для отображения венозных коллатералей
(Слева) На корональном изображении (КТ с контрастированием) у женщины с клиническими проявлениями в виде одутловатости лица обнаруживается обструкция верхней полой вены (ВПВ) S3 с коллатеральным током крови по расширенной непарной вене, а также варикозно расширенным коллатеральным средостенным венам.
(Справа) На аксиальном изображении в артериальную фазу контрастирования у пациента с окклюзией ВПВ злокачественной опухолью визуализируется клиновидный участок аномальной перфузии в левом медиальном сегменте печени (симптом «горячей квадратной доли печени» и коллатеральные вены на поверхности печени.
3. КТ при обструкции верхней полой вены:
• КТ с контрастным усилением
- Тромбообразование в ВПВ
- Объемные образования средостения-опухоли или лимфаденопатия
- Обызвествление внутригрудных лимфоузлов вследствие туберкулеза, гистоплазмоза
о Изменения на изображениях, предполагающие обструкцию ВПВ
- Расширение коллатеральных вен (внутренних яремных, межреберных, боковых грудных вен, непарной вены и т.д.)
- Усиление контрастирования части паренхимы (обычно медиальный сегмент, квадратная доля) через коллатерали
- Симптом «горячей квадратной доли печени»: значительное контрастное усиление левого медиального сегмента печени в артериальную фазу из-за наличия кровотока по внутри- и околопеченочным коллатералям
4. Сцинтиграфия при обструкции верхней полой вены:
• Гипернакопление радиофармпрепарата (коллоидная сера, меченая технецием-99m) в квадратной доле печени (медиальный сегмент) после внутривенного введения:
о Вследствие коллатерального кровотока в печени (аналогично изменениям при КТ)
5. Рентгенография при обструкции верхней полой вены:
о Расширение тени верхнего средостения или правого корня легкого из-за лимфаденопатии или опухоли
о Наличие катетера в ВПВ
в) Дифференциальная диагностика изменений при обструкции верхней полой вены:
1. Аневризма аорты или диссекция:
• Может симулировать/быть причиной обструкции ВПВ клинически и при диагностических исследованиях
2. Окклюзия других центральных вен:
• Окклюзия подключичной/внутренней яремной вены также может приводить к появлению венозных коллатералей
• Часто причиной окклюзии становится центральный венозный катетер или электрокардиостимулятор
(Слева) При аксиальной КТ у молодой женщины с установленным диагнозом отслойки аорты выявлена субтотальная окклюзия ВПВ с множественными венозными коллатералями в грудной и брюшной стенке.
(Справа) На аксиальном КТ срезе у этой же пациентки визуализируется участок паренхимы с повышенным накоплением контраста в медиальном сегменте печени, причиной которого является коллатеральное кровообращение (через внутри- и окопопеченочные коллатерали). Нетипичная перфузия печеночной паренхимы не выявляется в портально-венозную фазу (изображения не представлены).
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о 75% случаев в результате злокачественных опухолей:
- Наиболее частые причины - рак легкого или лимфома
• Другие этиологические факторы:
о Тромбоз из-за повышенной свертываемости крови, длительного нахождения центрального венозного катетера в просвете ВПВ или наличия кардиостимулятора
о Лимфаденопатия инфекционного характера (гистоплазмоз, туберкулез, кокцидиомикоз)
о Медиастинальный фиброз аутоиммунного/лучевого характера
о Фиброзирующий медиастинит:
- Чаще всего как результат гистоплазмоза или туберкулеза
- Инфильтрация мягких тканей с включениями кальция
• Компрессия вены вследствие тонкой стенки ВПВ
д) Клинические особенности:
1. Проявления обструкции верхней полой вены:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Отек лица/шеи/рук, диспноэ, кашель
о Стридорозное дыхание, невыраженная головная боль, частичная спутанность сознания, набухание вен шеи
о Симптомы зависят от скорости возникновения обструкции:
- При медленной окклюзии успевают развиться коллатерали и симптомов зачастую не возникает
- Злокачественные опухоли вызывают быструю окклюзию ВПВ-прежде, чем успеют сформироваться коллатерали; у пациентов возникает выраженная симптоматика
2. Демография:
• Возраст:
о Обструкция у молодых пациентов чаще возникает из-за лимфомы
• Эпидемиология:
о Медиастинальная форма гистоплазмоза на Западе США
3. Течение и прогноз:
• Без лечения может обусловливать опасный для жизни отек мозга, дислокационные мозговые синдромы и вклинения
• Если имеет место обструкция ВПВ злокачественной опухолью, прогноз неблагоприятен:
о Продолжительность жизни при синдроме ВПВ: - 6 месяцев
4. Лечение обструкции верхней полой вены:
• Пациентам с отеком мозга/обструкцией дыхательных путей (со стридорозным дыханием) необходима неотложная помощь:
о Стентирование ВПВ ± лучевая терапия
• Другие симптомы могут не требовать экстренного вмешательства:
о Экстренная лучевая терапия может затруднить гистологическую верификацию опухоли
о В случаях с неясным диагнозом и невыраженной симптоматикой перед лучевой терапией выполняется стентирование ВПВ
• Лучевая терапия/химиотерапия в зависимости от чувствительности опухоли
• Извлечение катетера и антикоагуляционная терапия при катетер-обусловленном тромбозе + катетерный тромболизис
• Шунтирование редко применяется при злокачественных опухолях из-за низкой продолжительности жизни таких пациентов, но возможно при доброкачественных причинах обструкции
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Фиброзирующий медиастинит, туберкулез или другие гранулематозные инфекции при обызвествлениях лимфоузлов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Корональные реконструкции в проекции максимальной интенсивности (MIP) полезны для отображения венозных коллатералей
ж) Список использованной литературы:
1. Katabathina VS et al: Imaging of oncologic emergencies: what every radiologist should know. Radiographics. 33(6): 1533-53, 2013
