Лучевая диагностика метастазов рака легкого: рентген, КТ, МРТ, ПЭТ
а) Определение:
• Распространение рака легких в различные органы внутри грудной клетки (M1a) и за ее пределами (M1b)
б) Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Выявление у пациентов с раком легких множественных узелков или объемных образований в легочной ткани либо единичных - в контралатеральном легком:
- При повторном исследовании может отмечаться увеличение их размеров
• Локализация:
о Внутри грудной клетки (М1а): контралатеральное легкое, плевра, сердце и перикард, дыхательные пути О За пределами грудной клетки (М1b): отдаленные органы и лимфатические узлы
в) Рентгенография при метастазах рака легкого:
о Метастазы в легочной ткани: чаще всего солитарные или множественные узелки в легочной ткани:
- Обычно округлой или овальной формы
- При повторных исследованиях может отмечаться увеличение их размеров
- Могут характеризоваться милиарным характером диссеминации
о Эндобронхиальные метастазы:
- Постобструктивный ателектаз может быть единственной находкой при исследовании
о Метастазы в плевре:
- Плевральный выпот± утолщение плевры или узелки в плевре
о Метастазы в сердце:
- Перикардиальный выпот± утолщение перикарда или узелки в перикарде
о Метастазы в грудной стенке:
- Мягкотканные узелки или объемные образования с симптомом неполного контура
- Деструкция/эрозия костей
(а) У женщины 67 лет с аденокарциномой верхней доли правого легкого при КТ с контрастным усилением определяется увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения на стороне поражения.
Выявление мягкотканного объемного образования в левом предсердии позволяет заподозрить метастазирование.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ/КТ на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются интенсивно поглощающие ФДГ увеличенные лимфатические узлы с метастазами и первичная злокачественная опухоль.
Интенсивно накапливающее ФДГ объемное образование в левом предсердии соответствует метастазу.
г) КТ при метастазах рака легкого:
• КТ с контрастным усилением:
о Метастазы в легочной ткани
- Чаще всего солитарные или множественные узелки
- Милиарный характер диссеминации:
Хаотичное распределение в пределах вторичной легочной дольки и субплевральных областей
Соответствует EGFR-позитивной аденокарциноме
о Метастазы в дыхательных путях:
- Патологическое образование в просвете дыхательных путей
- Постобструктивные ателектаз или пневмония о Метастазы в плевре:
- Плевральный выпот ± утолщение плевры или узелки в плевре
о Метастазы в сердце:
- Перикардиальный выпот ± утолщение перикарда или узелки в перикарде
- Объемное образование или диффузная инфильтрация
о Опухолевые эмболы:
- Дефекты наполнения в легочной артерии
- Дилатация и расширение в виде бус периферических субсегментарных легочных артерий
- Осложнения: инфаркт легкого:
Участки консолидации легочной ткани клиновидной формы, локализующиеся в периферических отделах
о Метастазы в грудной стенке:
- Патологический участок (участки) в костях ±эрозия/деструкция
- Мягкотканные узелки или объемные образования
• КТВР:
о Канцероматозный лимфангит:
- Изменения во вторичной легочной дольке:
о Периферическое или аксиальное распространение в дольковом интерстиции:
Частота: аксиальное (75%) >аксиальное+периферическое (20%)>периферическое (5%)
Утолщение междольковых перегородок узелковое или в виде бус либо формирование бронховаскулярных узелков
Равномерное утолщение перегородок (отек или опухоль)
Мелкие центрилобулярные узелки, крупные бронховаскулярные узелки
Равномерное или узелковое утолщение междолевых щелей
- Сопутствующие изменения:
Плевральный выпот
Увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения
о Опухолевые эмболы:
- Эмболы вартериолах вторичной легочной дольки могут приводить к формированию картины «дерева в почках»
(а) У мужчины 72 лет при ПЭТ всего тела определяются рак нижней доли правого легкого и увеличение лимфатических узлов средостения и корней легких.
Следует отметить очаг накопления ФДГ в позвонке который позволяет заподозрить метастазирование.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ/КТ визуализируется накопление ФДГ в основании правого корня дуги Т12-позвонка, при этом других изменений в нем не выявляется.
При биопсии был подтвержден метастаз. Данный солитарный метастаз в кости был подвергнут лучевой терапии.
д) МРТ при метастазах рака легкого:
• Т1ВИ с контрастным усилением
о Метастазы в печени: контрастирующиеся патологические участки
о Метастазы в головном мозге: патологические участки с контрастированием диффузным или в виде кольца
• МРТ оптимальна для выявления метастазов в головном мозге, печени и надпочечниках
• Последовательности с химическим сдвигом при МРТ используются для дифференцирования метастазов и доброкачественных аденом в надпочечниках
е) ПЭТ/КТ при метастазах рака легкого:
о По точности превосходит КТ
о Показано, что результаты ПЭТ/КТ влияют на выбор тактики лечения
о Оптимальна для выявления метастазов в лимфатических узлах и мягких тканях
ж) Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ с контрастным усилением для выявления метастазов в легочной ткани, плевре и перикарде
о ПЭТ/КТ для выявления метастазов в лимфатических узлах и мягких тканях
о МРТ для выявления метастазов в головном мозге, печени и надпочечниках
(а) У мужчины 58 лет, страдающего раком легких, при КТ с контрастным усилением определяется центральная опухоль левого легкого, его полный ателектаз и большой плевральный выпот слева.
Следует отметить наличие метастаза в мягких тканях грудной стенки слева, что соответствует стадии М1 а заболевания.
(б) У женщины 59 лет, страдающей раком легких и одышкой, при КТ с контрастным усилением визуализируются опухоль в верхней доле правого легкого и плевральный выпот справа.
Следует отметить равномерное утолщение междольковых перегородок и перибронхова-скулярных тканей, что соответствует канцероматозному лимфангиту.
з) Дифференциальная диагностика:
1. Солитарный метастаз в легком:
• Синхронный рак легкого: может быть не отличим от метастаза методами лучевой диагностики
• Гранулема
о Отсутствие роста при повторных исследованиях
о Для большинства характерен доброкачественный характер кальцификации
• Гамартома
о Узелок с четким ровным или дольчатым контуром
о Патогномонично наличие жировых включений и кальцификатов (по типу попкорна)
2. Множественные метастазы в легких:
• Первичные лимфомы легких:
о Ходжкинские и неходжкинские
• Грибковая инфекция:
о Калицифицированные и некальцифицированные узелки
о Кальцифицированные лимфатические узлы
о Эндемичные регионы
• Гранулематоз с полиангиитом:
о Преимущественно пациенты мужского пола
о Проявляется симптомами со стороны придаточных пазух носа и почек
о Множественные узелки в легочной ткани; в 50% случаев формируются полости
3. Метастазы в дыхательных путях:
• Злокачественные опухоли в дыхательных путях
о Плоскоклеточная или аденоидная кистозная карцинома
о Карциноидная опухоль: контрастируется и содержит кальци-фикаты
5. Метастазы в сердце:
• Тромб:
о Обычно локализуется в предсердиях либо прилежит к аневризме
о Отсутствует инвазия миокарда и реакция на контрастное усиление
• Миксома предсердия:
о Наиболее частая первичная доброкачественная опухоль
о Чаще всего в левом предсердии; характеризуется наличием ножки, прикрепляющейся вблизи овального окна
• Первичные злокачественные опухоли сердца:
о Саркома, лимфома, мезотелиома перикарда
о Могут имитировать метастазы
6. Канцероматозный лимфангит:
• Отек легких:
о Равномерное утолщение междольковых перегородок о Часто двусторонний плевральный выпот и кардиомегалия О Быстрое обратное развитие при лечении:
• Саркоидоз:
о Перилимфатические микроузелки, лимфаденопатия
о Отсутствует плевральный выпот
7. Опухолевые эмболы:
• Асептическая тромбоэмболия легочной артерии: отсутствие контрастирования
8. Метастазы грудной стенки:
• Хрящевые и костные новообразования о Хондросаркома
- МРТ: на Т1 ВИ изоинтенсивна мышцам, на Т2ВИ гиперинтенсивна жировой ткани:
Зона потери сигнала в матриксе
о Остеосаркома: новообразованная костная ткань, хаотичная ос-сификация
- МРТ: на Т1ВИ гиперинтенсивна, наТ2ВИ изоинтенсивна или гиперинтенсивна мышцам
• Плазмоцитома или множественная миелома:
о Участок (участки) вздутия кости ± мягкотканные объемные образования
и) Патоморфология метастазов рака легкого. Основные особенности:
• Этиология:
о Пути распространения:
- Чаще всего гематогенный:
Легкое>дыхательные пути, плевра
Узелки представляют собой мелкие опухолевые эмболы, которые попадают в периферические легочные артерии и прорастают прилежащие ткани
Прямое распространение опухоли, прилежащей к легкому
Средостение, плевра и грудная стенка
- Канцероматозный лимфангит:
Гематогенная диссеминация опухолевых микроэмболов и инвазия стенок сосудов -> накопление клеток опухоли в интерстиции вокруг лимфатических сосудов
- Опухолевые эмболы могут расти в просвете сосуда:
Легочные артерии
к) Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• M1a: Опухолевый узелок (узелки) в контралатеральном легком; узелки в плевре или злокачественный плевральный выпот; перикардиальный выпот
• M1b: Отдаленные метастазы в органах/лимфатических узлах
• Ограничения системы стадирования:
о Лимфатические узлы, не являющиеся дренирующими:
- Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные
- Не отражены в классификации TNM-7:
- Данные лимфатические узлы классифицируют по-разному:
Метастазы в подмышечных лимфатических узлах часто относят к стадии N3 или М1
Метастазы в поддиафрагмальных лимфатических узлах часто относят к стадии М1
о Канцероматозный лимфангит:
- В TNM-6 соответствует стадии Т4 или М1
- В TNM-7 не относят к определенной стадии
• M1a и M1b: стадия IV заболевания
л) Клинические аспекты:
1. Проявление:
• Наиболее частые признаки о Кашель, одышка:
о Причиной одышки может быть большой плевральный выпот или компрессия/инвазия органов грудной клетки
• Другие симптомы:
о Респираторная дисфункция вследствие канцероматозного лимфангита
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• При стадии IV прогноз неблагоприятный
• Прогноз и исход более благоприятны при небольшом количестве метастазов, особенно при низких стадиях Т и N
3. Лечение:
• Множественные метастазы: химиотерапия
• Небольшое количество метастазов о Обычно ≤ 5 метастазов
о Сочетание химиотерапии и локальной терапии:
- Метастазы в легких: резекция или абляция
- Метастазы в головном мозге: резекция или стереотаксическое радиохирургическое вмешательство
- Метастазы в надпочечниках: резекция
м) Диагностические пункты:
• При выявлении множественных узелков или объемных образований в легких, плеврального выпота или узелков в плевре, патологических участков в костях и других органах за пределами грудной клетки следует заподозрить метастазирование рака легких
н) Список литературы:
1. Ashworth АВ et al: An individual patient data metaanalysis of outcomes and prognostic factors after treatment of oligometastatic non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer. 15(5):346-55, 2014
