б) Лучевые признаки плоскоклеточного рака легкого:
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Патологический участок в просвете дыхательных путей, вызывающий их обструкцию, которая приводит к развитию ателектаза/пневмонии
• Локализация:
о Обычно центральная
- 2/3 в главных, долевых или сегментарных бронхах
о Патологический участок в верхушке легкого: опухоль Панкоста
• Размеры:
о Средний диаметр: - 2,5 см при рентгенографии
о Случайно выявляемые патологические участки: - 0,8-1,5 см при КТ
• Контур: спикулообразный, дольчатый или ровный
• Структура: однородная или неоднородная, может характеризоваться участками некроза, полостями или наличием кальцификатов
2. Рентгенография:
о Объемное образование центральной локализации в корнях легких или вблизи них, вызывающее бронхиальную обструкцию:
- Ателектаз: субдолевой, долевой, всего легкого:
Симптом Голдена: ателектаз, вызванный объемным образованием центральной локализации, граница между пневматизированной и ателектазированной легочной тканью в форме буквы S
Стеноз проксимальных бронхов или их обрубленный вид
- Постобструктивная пневмония:
На ее фоне патологическое образование может не визуализироваться
- Участок повышенной прозрачности
Снижение вентиляции, обусловленное обструкцией проксимальных бронхов
Снижение плотности легочной ткани, обусловленное гипоксической вазоконстрикцией
о Лимфаденопатия средостения, корней легких:
- Широкая тень средостения, увеличение угла бифуркации, отсутствие вогнутого контура аортопульмонального окна, одностороннее или двустороннее увеличение корня легкого
о Узелок или объемное образование в легочной ткани, 1-10 см:
- Узелки < 1 см редко выявляют при рентгенографии
- Формирование полостей (15%)
(а) У женщины 50 лет с первичным плоскоклеточным раком при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в средней зоне левого легочного поля определяется объемное образование с четким дольчатым контуром.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в верхней доле левого легкого визуализируется мягкотканное объемное образование с дольчатым контуром, неровным в передних отделах.
Данное образование обрастает ветвь левого верхнедолевого бронха.
3. КТ:
• Нативная КТ:
о Недостатки: затруднены оценка лимфаденопатии корней легких, выявление местнодеструирующего роста и метастазов в печени
о Преимущества: лучшая визуализация кальцификатов в опухоли, узелков в надпочечниках
• КТ с контрастным усилением:
о Узелок, объемное образование центральной локализации:
- Оценка бронхиальной обструкции
- Лучшая визуализация эндобронхиального патологического образования
- Дифференцирование опухоли и ателектаза/пневмонии
- Оценка местнодеструирующего роста
о Узелок, объемное образование периферической локализации:
- Оценка контура:
Дольчатость, наличие спикул, тяжей к плевре
- Некроз в центральных отделах, формирование полостей, оценка толщины стенок полости и их морфологических особенностей:
Полости чаще формируются в крупных патологических образованиях
Толщина стенок обычно > 1,5 см
- Кальцификаты в- 13% случаев
о Оценка местнодеструирующего роста:
- Структуры средостения: сердце, перикард, крупные сосуды или верхние отделы дыхательных путей и пищеварительного тракта
- Плевра, диафрагма
- Грудная стенка: факторы, указывающие на наличие инвазии:
Соприкосновение опухоли и плевры на протяжении > 3 см
Тупой угол между опухолью и плеврой
о Лимфаденопатия:
- Увеличение лимфатических узлов с большой вероятностью за счет метастазов: > 1 см в поперечнике
- Бифуркационныелимфатическиеузлы:> 1,2 см в поперечнике
- Ретрокруральные, парааортальные, юкстаперикардиальные лимфатические узлы: > 0,8 см в поперечнике
о Метастазы в грудной клетке:
- Узелки, объемные образования в легочной ткани
- Плевральный/перикардиальный выпот; узелки, объемные образования в мягких тканях
о Метастазы за пределами грудной клетки:
- Надпочечники:
Большая вероятность злокачественной природы: объемное образование >3 см, нечеткие контуры, прерывистое кольцевидное контрастирование, инвазия прилежащих структур
Большая вероятность доброкачественной природы при плотности образования < 10 ед.Н
(а) У мужчины 52 лет, страдающего плоскоклеточным раком, при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого определяется мягкотканное образование с дольчатым контуром и полостью в центре.
До 30% плоскоклеточных карцином имеют полость.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в корне правого легкого визуализируется увеличенный лимфатический узел с пониженной плотностью в центре, что соответствует некрозу.
Некротические изменения в увеличенных лимфатических узлах являются частой находкой у пациентов с плоскоклеточным раком.
3. МРТ плоскоклеточного рака легкого:
• Т1ВИ:
о Инвазия грудной стенки:
- Утолщение плевры
- Сигнал от опухоли распространяется на грудную стенку
• Т2ВИ:
о Инвазия грудной клетки:
- Утолщение плевры, сигнал высокой интенсивности от плевры
- Сигнал высокой интенсивности распространяется на грудную стенку
• Т1ВИ с контрастным усилением + подавление сигнала от жировой ткани:
о Повышение интенсивности сигнала от париетального листка плевры
• Обычно используется в трудных случаях:
о Оценка местнодеструирующего роста
о Оценка состояния плечевого сплетения при опухолях Панкоста
4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Активность > фон средостения, стандартизированное значение накопления (SUV) >2,5; при большем значении вероятность наличия злокачественного новообразования повышается:
- Ложноположительные результаты: инфекция, гранулематозы
- Ложноотрицательные результаты: патологические образования < 1 см
о Средостение: активность > фон или SUV > 2,5 считают патологическими:
- Специфичность 80%; позитивные результаты следует подтверждать патоморфологически
о Благодаря выявлению метастазов позволяет избежать напрасного проведения торакотомии у 20% пациентов
• Импульсная допплерография:
о Изменение формы спектральной волны при исследовании подключичных вен
о Нарушение передачи предсердных волн, дыхательной фазности или ответа на провокационную пробу:
- Монофазный антеградный ток
- Низкоскоростной ток
• Цветовая допплерография:
о Замедленный ток крови или его отсутствие
(а) У мужчины 50 лет, страдающего плоскоклеточным раком и болью в правом плечевом суставе, при КТ с контрастным усилением в верхушке правого легкого определяется объемное образование больших размеров с некротическими изменениями, что соответствует опухоли Панкоста. Следует отметить утолщение прилежащей апикальной плевры.
(б) У этого же пациента при МРТ на Т1ВИ в верхушке правого легкого визуализируется объемное образование.
Следует отметить, что сигнал от опухоли распространяется на экстраплевральную жировую клетчатку и правые отделы грудной стенки.
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о Применение КТ и ПЭТ/КТ для диагностики, стадирования и динамического контроля
• Выбор условий исследования:
о КТ для клинического стадирования: грудная клетка и надпочечники:
- Оценка первичной опухоли, лимфатических узлов грудной клетки, метастазов
- Планирование биопсии, проводимой под контролем методов визуализации
о КТ с контрастным усилением оптимальна для оценки лимфатических узлов корней легких
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака легкого:
1. Аденокарцинома:
• Узелки или объемные образования солидные, частично солидные или с изменениями по типу «матового стекла»
• Контуры патологического образования спикулообразные или дольчатые
2. Мелкоклеточный рак:
• Объемное образование центральной локализации с признаками местнодеструирующего роста, лимфаденопатия
3. Карциноид бронха:
• Узелок, объемное образование центральной локализации с компонентом в просвете бронха
4. Метастазы в средостении:
• Могут имитировать распространенный первичный рак легких
г) Патоморфология плоскоклеточного рака легкого:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Предполагаемая прогрессия: плоскоклеточная метаплазия => дисплазия => карцинома in situ => инвазивная карцинома о Прямая зависимость от курения:
- В 50% случаев рак легких развивается у курильщиков или ранее куривших лиц
- Риск развития рака легких напрямую зависит от числа выкуриваемых сигарет, стажа курения и содержания в сигаретах смол и никотина
- Отказ от курения снижает риск развития рака легких
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• КТ и ПЭТ/КТ для клинического стадирования
• Торакоцентез: наличие злокачественного плеврального выпота соответствует стадии М1а:
о При большом плевральном выпоте торакоцентез может облегчить состояние пациента
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Патологическое образование в просвете бронха с неровным контуром, может иметь полипоидную форму:
о Инвазия почти всех слоев стенки бронха
о Может расти вдоль слизистой бронха, приводить к обструкции дыхательных путей, инвазировать прилежащие лимфатические узлы
• В крупных опухолях могут формироваться полости
4. Микроскопические особенности:
• Клетки с неровными ядрами, крупными ядрышками и межклеточными мостиками; положительная реакция окрашивания препарата на кератин
• «Раковые жемчужины»: концентрически расположенные слои эозинофильных клеток в дифференцированных опухолях
• Высокий уровень митотической активности, участки некрозов
• В пользу данного диагноза говорит выявление положительной реакции окрашивания препарата на тиреоидный фактор транскрипции 1 и напсин А
д) Клинический аспект плоскоклеточного рака легкого:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о В 7-1 0% случаев течение бессимптомное: случайное выявление методами лучевой диагностики
о Кашель, гемофтиз, одышка, лихорадка
- Данные симптомы чаще встречаются при патологических образованиях центральной локализации и распространенных опухолях
• Другие симптомы:
о Постобструктивные пневмония, ателектаз, обусловленные стенозом бронха
о Боль в груди, обусловленная инвазией грудной стенки
о Синдром Панкоста:
- Нейропатическая боль в гомолатеральной верхней конечности или атрофия ее мышц, обусловленные вовлечением в опухолевый процесс плечевого сплетения
- Синдром Горнера: вовлечение в опухолевый процесс симпатического ствола и шейно-грудного ганглия
о Паранеопластические синдромы: гиперкальциемия, обусловленная опухолевой секрецией вещества, сходного с паратиреоидным гормоном
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Риск развития рака легких с возрастом увеличивается
• Пол:
о Показатель заболеваемости раком легких вследствие курения выше у мужчин
• Этническая принадлежность:
о По сравнению с другими группами у афроамериканцев показатели заболеваемости раком легких выше:
- Может быть связано с различиями в распространенности курения, метаболизме продуктов курения табака, подверженности развитию рака легких или социально-экономическом положении
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Чем выше стадия по классификации TNM, тем ниже уровень выживаемости
о Пятилетняя выживаемость при наличии отдаленных метастазов составляет 3,6% (при раке легких любого типа)
4. Лечение плоскоклеточного рака легкого:
• Стадия I-II: резекция в сочетании с адъювантной химиотерапией в некоторых случаях
• Стадия IIIA: оперативное лечение, химиотерапия, лучевая терапия или их сочетание
• Стадия IIIB: химиотерапия и лучевая терапия
• Стадия IV: химиотерапия в сочетании с паллиативной лучевой терапией в некоторых случаях
о Резекция солитарных метастазов в головном мозге в некоторых случаях
• Рекомендован мультидисциплинарный подход
5. Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При выявлении у курильщика объемного образования в легком центральной локализации ± постобструктивного ателектаза/пневмонии следует заподозрить ПКК
6. Список литературы:
1. Kinoshita T et аI: Prognostic factors based on clinicopathological data among the patients with resected peripheral squamous cell carcinomas of the lung. J Thorac Oncol. 9(12):1779-87, 2014
2. Nair A et al: Revisions to the TNM staging of non-small cell lung cancer: rationale, clinicoradiologic implications, and persistent limitations. Radiographics. 31(1):215-38, 2011
