Лучевая диагностика мелкоклеточного рака легкого: рентген, КТ, МРТ, ПЭТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ):
о Мелкоклеточный рак легкого ранней стадии (МРЛ-РС)
о Мелкоклеточный рак легкого поздней стадии (МРЛ-ПС)
2. Синоним:
• Овсяноклеточный рак легких
3. Определение:
• Первичная нейроэндокринная опухоль легких:
о По сравнению с другими нейроэндокринными опухолями и типами рака легких имеет более агрессивный характер роста
• Составляет до 13-15% от всех случаев рака легких
4. Сопутствующие синдромы:
• Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ):
о Наиболее частый паранеопластический синдром, связанный с МРЛ
о Повышение секреции антидиуретического гормона:
- Гипонатриемия; нарушение экскреции воды
• Синдром Кушинга:
о Увеличение продукции адренокортикотропного гормона
- Слабость, гипергликемия, полиурия, гипокалиемический алкалоз
• Синдром Ламберта-Итона:
о Нарушение высвобождения ацетилхолина:
- Слабость проксимальных мышц
• Энцефаломиелит
• Энцефалит с поражением лимбической системы
• Акромегалия:
о Повышение продукции эктопического соматотропина
б) Лучевые признаки мелкоклеточного рака легкого:
1. Основные особенности:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
о Узелок или объемное образование в легком центральной локализации
о Лимфаденопатия средостения, корней легких:
- Обрастание/инвазия структур средостения
• Локализация:
о Центральная
2. Рентгенография:
о Узелок или объемное образование в легком центральной локализации, распространяющиеся в средостение, корень легкого:
- Может приводить к развитию ателектаза и уменьшению объема легкого
- Обратный симптом Голдена при ателектазе верхней доли правого легкого
о Лимфаденопатия средостения, корней легких:
- Объемное образование (образования) в средостении
- Объемное образование (образования) в корне легкого
о Плевральный выпот
(а) У мужчины 62 лет с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется лимфаденопатия средостения и корней обоих легких.
Выявляется обрыв левого нижнедолевого бронха. Большой плевральный выпот позволяет заподозрить метастатическое поражение плевры.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением подтверждается наличие распространенной лимфаденопатии средостения и корней обоих легких.
Первичная злокачественная опухоль в нижней доле левого легкого полностью облитерирует левый нижнедолевой бронх, что привело к развитию ателектаза этой доли.
3. КТ:
• Нативная КТ:
о Узелок или объемное образование в легком центральной локализации:
- Может приводить к развитию ателектаза
- При наличии узелка лимфаденопатия отсутствует менее чем в 5% случаев
о Лимфаденопатия средостения (92%), корней легких (84%):
- Может быть единственным проявлением заболевания
- Патологические образования в легком могут не визуализироваться
о Узелок или объемное образование периферической локализации встречаются редко
о Обрастание структур средостения в 68% случаев
• КТ с контрастным усилением:
о Оценка вовлечения в опухолевый процесс:
- Сердце и перикард
- Крупные сосуды:
Обрастание легочных артерий, вен
- Синдром верхней полой вены:
Неполное контрастирование верхней полой вены или его отсутствие
Коллатеральные сосуды в грудной стенке, шее, средостении
о Выявление лимфаденопатии и метастазов:
- Метастазы за пределами грудной клетки:
Кости: 19-38%; печень: 17-34%; надпочечники: 10-1 7%; головной мозг: 14%
(а) У женщины 58 лет с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) при КТ с контрастным усилением определяется окклюзия правого верхнедолевого бронха крупным мягкотканным образованием, которая привела к развитию полного ателектаза верхней доли правого легкого мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) центральной локализации может проявляться ателектазом доли или всего легкого.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ/КТ на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются интенсивно поглощающая ФДГ мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) центральной локализации и ателектаз верхней доли правого легкого.
В данном случае ФДГ -ПЭТ/КТ позволяет осуществить точное стадирование опухоли и определить зону для последующего облучения.
3. МРТ:
• МРТ органов грудной клетки в рутинной практике не применяется
о Противопоказания к проведению внутривенного контрастирования:
- Тяжелые аллергические реакции
- Нарушение функции почек
о Показания:
- Выявление инвазии:
Сердце и перикард
Верхняя полая вена
Другие крупные сосуды
• Во всех случаях рекомендуется выполнять томографию головного мозга (предпочтительно МРТ):
о Метастазы выявляются у 10-15% пациентов без неврологических расстройств
4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Большинство опухолей, пораженных лимфатических узлов и метастазов характеризуются интенсивным накоплением ФДГ:
- МРЛ характеризуется высоким уровнем метаболизма о Прекрасно подходит для первичного стадирования:
- В некоторых случаях данные ПЭТ/КТ позволяют изменить тактику лечения:
Коррекция всего плана лечения или только лучевой терапии
о Может применяться для оценки эффективности лечения и для рестадирования
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ с контрастным усилением для оценки первичной опухоли и ее взаимосвязи со структурами средостения
о ФДГ-ПЭТ/КТ для клинического стадирования
о Томография головного мозга (МРТ или КТ) у всех пациентов
(а) У женщины 57 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции вблизи корня левого легкого определяется узелок с четкими контурами без признаков обызвествления.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ всего тела визуализируется интенсивный уровень поглощения ФДГ данным узелком. При биопсии был выявлен мелкоклеточный рак легкого (МРЛ).
В данном случае по данным ФДГ-ПЭТ было подтверждено наличие мелкоклеточного рака легкого ранней стадии (МРЛ-РС).
Несмотря на то что мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) обычно не подлежит резекции, последняя может быть выполнена в случае выявления единичного узелка или объемного образования.
в) Дифференциальная диагностика мелкоклеточного рака легкого (МРЛ):
1. Первичная В-клеточная лимфома средостения:
• Наиболее часто встречается диффузная В-крупноклеточная лимфома:
о Тип неходжкинской лимфомы
о Растет из тимуса
• Пациенты 30-40 лет
• Системные проявления:
о Лихорадка, ночная потливость, потеря веса
• Объемное образование больших размеров в средостении
• Сопутствующая лимфаденопатия может выявляться в нижних отделах шеи и в грудной клетке
2. Плоскоклеточный рак:
• Пациенты 50-60 лет
• Развитие напрямую связано с курением
• Узелок или объемное образование центральной локализации о Могут формироваться полости
3. Карциноидная опухоль:
• Пациенты 40-50 лет
• Узелок, объемное образование в корне легкого или вблизи него:
о Может характеризоваться выраженным контрастированием
о Характер кальцификации
- Точечный или диффузный
• Полностью или частично расположена внутри бронха:
о Может приводить к развитию ателектаза и объемного уменьшения легкого различной степени выраженности
г) Патоморфология мелкоклеточного рака (МРЛ):
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Развитие напрямую связано с курением
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• В соответствии с классификацией, предложенной исследовательской группой по лечению рака легких при Управлении по делам ветеранов войн (VALSG, США):
о Первая классификация для клинического стадирования мелкоклеточного рака легких (МРЛ)
• Модифицированная классификация VALSG:
о По-прежнему используется некоторыми клиницистами для стадирования МРЛ
о Ранние стадии:
- Соответствуют стадиям I-III
- Опухоль охватывается одной зоной облучения
- Увеличение лимфатических узлов средостения (гомолатеральных или контралатеральных) и надключичных лимфатических узлов
- Плевральный выпот на стороне поражения
О Поздняя стадия:
- Соответствует стадии IV
- Требует более одной зоны облучения
- Наличие метастазов
о В соответствии с рекомендациями Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC) для стадирования мелкоклеточного рака легких (МРЛ) следует использовать классификацию TNM седьмого издания
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• В большинстве случаев (90-95%) опухоль растет из долевого или главного бронха
Микроскопические особенности
• Высокий уровень митотической активности
• Мелкие голубые, круглые или овальные клетки:
о «Чистый» тип
о Сочетанный тип:
- Аденокарцинома, плоскоклеточный рак, крупноклеточный рак
• Иммуногистохимические характеристики:
о TTF-1 (тиреоидный фактор транскрипции 1): 80%
д) Клинический аспект:
1. Проявление:
• Наиболее частые признаки:
о Кашель, боль в груди, одышка, гемофтиз
о Анорексия, потеря веса и утомляемость
• Другие симптомы:
о Синдром верхней полой вены
- Одышка, отечность лица, верхних конечностей, охриплость, стридор
о Паранеопластические синдромы
о Симптомы, связанные с наличием метастазов в органах за пределами грудной клетки:
- Головной мозг: атаксия, судороги, изменения психического состояния
- Кость: боли
2. Демографические данные:
• Возраст:
о 60-70 лет
• Пол:
о У мужчин встречается чаще, чем у женщин
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Злокачественное новообразование с агрессивным характером роста; большее время удвоения:
о Большая скорость метастатической диссеминации
• Низкий показатель пятилетней выживаемости:
о Мелкоклеточный рак легкого ранней стадии (МРЛ-РС): 10-15%
о Мелкоклеточный рак легкого поздней стадии (МРЛ-ПС): 1 -2%
3. Лечение:
• Мелкоклеточный рак легкого ранней стадии (МРЛ-РС):
о Химиотерапия в сочетании с ранним параллельным облучением грудной клетки
• Мелкоклеточный рак легкого поздней стадии (МРЛ-ПС):
о Системная химиотерапия
• Большинство опухолей резекции не подлежат:
о Ее выполнение возможно в случае опухолей, представленных узелком в легочной ткани или объемным образованием с четким контуром
• Профилактическое облучение головного мозга:
о У пациентов с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) всех стадий после выполнения химиотерапии в случае ее эффективности
е) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• При выявлении у курильщиков и ранее куривших лиц крупного объемного образования или лимфаденопатии средостения или корней легких следует заподозрить мелкоклеточный рак легкого (МРЛ).
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Всем пациентам рекомендуется проводить томографию головного мозга (МРТ или КТ).
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• В 60-70% случаев на момент выявления имеются метастазы.
ж) Список литературы:
1. Carter BW et al: Small cell lung carcinoma: staging, imaging, and treatment considerations. Radiographics. 34(6):1707—21, 2014
2. Lococo F et al: PET/CT assessment of neuroendocrine tumors of the lung with special emphasis on bronchial carcinoids. Tumour Biol. 35(9):8369-77, 2014
3. Rekhtman N: Neuroendocrine tumors of the lung: an update. Arch Pathol Lab Med. 134(11): 1628-38, 2010
4. Micke P et al: Staging small cell lung cancer: Veterans Administration Lung Study Group versus International Association for the Study of Lung Cancer-what limits limited disease? Lung Cancer. 37(3):271-6, 2002
5. Nicholson SA et al: Small cell lung carcinoma (SCLC): a clinicopathologic study of 100 cases with surgical specimens. Am J Surg Pathol. 26(9): 1184-97, 2002
