а) Терминология:
1. Сокращения:
• Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП)
2. Определения:
• Хроническая приобретенная иммуноопосредованная демиелинизирующая нейропатия, характеризующаяся рецидивирующим или прогрессирующим течением с развитием мышечной слабости ± чувствительными нарушениями
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак
о Утолщение и патологическое изменение Т2-сигнала корешков спинного мозга, нервных сплетений и периферических нервов
• Локализация:
о Изменения корешков спинного мозга и периферических нервов (экстрафораминальные > интрадуральные участки корешков)
о Поясничный > шейный отдел позвоночника, плечевое сплетение, грудной отдел/межреберные нервы > черепные нервы
• Размеры:
о Размеры нервов варьируют, от незначительного до выраженного их утолщения
• Морфология:
о Фокальное или диффузное веретеновидное утолщение корешков конского хвоста, корешков/нервных сплетений и периферических нервов
2. КТ при хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП):
• Бесконтрастная КТ:
о Изоденсное утолщение нервов
3. МРТ при хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП):
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивное утолщение корешков конского хвоста и проксимальных участков периферических нервов
• Т2-ВИ:
о Утолщение, патологическое усиление сигнала интрадуральных и экстрадуральных участков спинномозговых нервов/их ветвей
• FLAIR:
о На сагиттальных FLAIR МР-И могут выявляться гиперинтенсивные очаги в головного мозге, аналогичные изменениям при рассеянном склерозе
• Д-ВИ:
о Диффузионная нейрография: основанное на методике FLAIR диффузионное исследование, позволяющее выявить патологию спинного мозга и его корешков
• Т1-ВИ с КУ:
о Минимальное или умеренное контрастное усиление сигнала нервных стволов
4. УЗИ при хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП):
• Монохромное УЗИ:
о Гипоэхогенные гипертрофированные нервные стволы
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Т2-ВИ, фронтальные и аксиальные Т1-ВИ с КУ с подавлением сигнала жировой ткани, позволяющие максимально четко визуализировать изменения нервных стволов
о МРТ головного мозга с целью выявления субклинических очагов демиелинизации ЦНС
(Слева) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: выраженное утолщение и патологическое усиление сигнала корешков конского хвоста. Уменьшение числа аксональных волокон, связанное с их демиелинизацией, является наиболее важным фактором развивающейся функциональной недостаточности и резистентности к проводимой терапии.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: утолщение и патологическое усиление сигнала экстрадуральных участков пояснично-крестцовых спинномозговых нервов. Контрастное усиление корешков может быть связано с нарушением целостности гемато-радикулярного барьера. Гипертрофия корешков может приводить к развитию клиники фораминального стеноза.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Синдром Гийена-Барре (ОВДП):
• Контрастное усиление сигнала мягкой мозговой оболочки, корешков спинного мозга, аналогичное ХВДП
• Отличается от ХВДП длительностью начальной стадии и продолжительностью клинического течения:
о Острое начало с клиники восходящего паралича при относительном сохранении чувствительности
2. Наследственная демиелинизирующая нейропатия:
• Нейропатии Шарко-Мари-Тута, Дежерин-Сотта
• Дифференциальный диагноз проводится на основании результатов генетического исследования и характерной клинической картины
3. Нейрофиброматоз 1 типа:
• Диффузное утолщение и контрастное усиление сигнала корешков
• Дифференциальный диагноз проводится на основании результатов генетического исследования и характерной клинической картины
4. Латеральное менингоцеле:
• Образование, плотность/интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ (не солидной структуры) ± увеличение размеров межпозвонкового отверстия, дуральная эктазия
• Обычно сопутствует НФ1 или заболеваниям соединительной ткани (синдром Марфана)
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ шейного отдела позвоночника: выраженная гипертрофия и контрастное усиление сигнала всех шейных корешков спинного мозга. На шейном уровне диаметр спинномозговых нервов в 5 мм считается достаточным значением, позволяющим отличить пациентов с ХВДП от контрольной группы.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: симметричная гиперинтенсивность и утолщение корешков спинного мозга с обеих сторон. Демиелинизация и ремиелинизация являются характерными клиническими признаками ХВДП.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Патогенез ХВДП до конца не установлен, заболевание опосредовано как клеточным, так и гуморальным звеньями иммунной системы:
- Хемокины, высвобождаемые в ликвор из воспаленных тканей корешков спинного мозга, способствуют миграции в периферические нервы Т-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов, из которых в свою очередь высвобождаются провоспалительные цитокины:
↑ системной концентрации фактора некроза опухолей и интерлейкинов → активация Т-клеток
↑ концентрации адгезивных молекул, матричных металлопротеиназ и хемокинов в ликворе и нервных стволах обеспечивает взаимодействие между активированными Т-клетками и адгезивными молекулами на мембранах эндотелиальных клеток
- Активированные CD4-лимфоциты, антимиелиновые антитела/комплемент обладают кросс-реактивностью по отношению к миелину и антигенам периферических нервов
о Идиопатические или вторичные причины (ХВДП на фоне конкурирующего заболевания):
- Заболевания соединительной ткани, синдром Шогрена, воспалительные заболевания кишечника, IgG или IgA моноклональные гаммапатии, гепатит С, ВИЧ и лимфома
- ± сахарный диабет
- В редких случаях ХВДП развивается на фоне меланомы, когда опухолевые клетки несут на себе такие же углеводные эпитопы, как и шванновские клетки
- Описаны случаи заболевания у пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тута → присоединение воспалительных механизмов на фоне наследственных нейропатий → усиление функциональных нарушений
- Точная взаимосвязь между вторичными заболеваниями и ХВДП до конца не изучена, однако нейропатия при этих заболевания нередко хорошо поддается лечению, используемому при идиопатической ХВДП
• Генетика:
о Гомозиготный вариант, характеризующийся низким числом повторов нуклеотидной последовательности Г-А в гене SH2D2A, кодирующем структуру Т-кпеточно-специфичного адаптерного белка:
- Результатом работы такого гена может стать нарушение контроля и элиминации аутореактивных Т-клеток
• Приобретенная иммуноопосредованная мультифокальная демиелинизирующая нейропатия с преимущественным поражением спинномозговых нервов, нервных сплетений и проксимальных отделов периферических нервных стволов
о Предполагаемые патогенетические механизмы развития заболевания во многом напоминают PC, в связи с чем некоторые авторы считают это заболевания периферическим аналогом PC
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Распространенное веретеновидное утолщение нервов ± формирование «луковиц»
3. Микроскопия:
• Характерные особенности ХВДП: утолщение нервов в виде «луковиц», демиелинизация:
о Инфильтрация макрофагами, Т-лимфоцитами → периваскулярные воспалительные инфильтраты, очаги демиелинизации и ремиелинизации нервов
о Формирование «луковиц» на фоне избыточной пролиферации шванновских клеток → сменяющие друг друга сегментарная демиелинизация/ремиелинизация
(Слева) На фронтальном Т2-ВИ видны признаки выраженного патологического веретеновидного утолщения и усиления Т2-сигнала экстрадуральных участков поясничных корешков спинного мозга. Высокая интенсивность Т2-сигнала также характерна для твердой мозговой оболочки и СМЖ, поэтому истинный диаметр корешков обычно меньше такового, видимого на МР-изображениях.
(Справа) На FLAIR МР-И пациента с типичной картиной выраженного веретеновидного утолщения нервов на фоне ХВДП определяются перивентрикулярные овоидные очаги усиления сигнала, связанные с демиелинизацией волокон белого вещества головного мозга.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП):
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Смешанная сенсомоторная нейропатия
о Типичная форма: симметричная слабость мышц проксимальных и дистальных сегментов конечностей, нарушение чувствительности:
- Более редкая атипичная форма (синдром Льюиса-Самнера):
Преимущественно изолированные или мультифокальные поражения, а также поражение дистальных сегментов конечностей
о Другие симптомы/признаки:
Иногда изолированная моторная нейропатия
Клинически значимый стеноз поясничного отдела позвоночника вследствие гипертрофии корешков спинного мозга
• Другие симптомы/признаки:
о Монофазное течение: прогрессирование заболевания с последующим полным восстановлением на фоне лечения и отсутствие рецидивов (7-50%)
о Возвратно-ремиттирующее течение: полные ремиссии между рецидивами заболевания (20-35%)
о Хроническое прогрессирующее течение: в отсутствие лечения прогрессирование симптоматики
• Особенности клинического течения:
о Диагноз ХВДП обычно ставится клинически на основании клиники прогрессирующих моторных/чувствительных нарушений и наличия ответа на терапию глюкокортикоидами:
- ± сопутствующий демиелинизирующий процесс в ЦНС (часто протекает субклинически)
о Электрофизиологические и лабораторные изменения:
- Изменения ЭМГ/ЭНМГ: ключевые электрофизиологические особенности → блокада проведения по нервам, замедление проводимости, позволяющие заподозрить наличие демиелинизирующего процесса:
Скорость проведения F-волн снижается параллельно увеличению диаметра некоторых корешков спинного мозга
- ↑ концентрации белка в ликворе, однако его содержание может быть нормальным по меньшей мере у 10% пациентов:
Общая концентрация белка в ликворе в значительной степени коррелируете диаметрами корешков спинного мозга
о Диагноз основывается в первую очередь на клинических данных, результатах электрофизиологического исследования и подтверждается биопсией нерва
о >50% пациентов с ХВДП имеют атипичную симптоматику: асимметрия, дистальные моторные нарушения, изолированные чувствительные нарушения:
- Гетерогенная клиническая симптоматика, атипичное течение заболевания и функциональная недостаточность → гиподиагностика
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые > дети
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Заболеваемость 1,6 случаев на 100000 населения в год, частота - 8,9/100000
3. Течение заболевания и прогноз:
• Клиническое течение: хроническое прогрессирующее, этапно-прогрессирующее и рецидивирующее:
о Длительные ремиссии/выздоровление скорее являются исключением, а не правилом
о Атипичная или вторичная ХВДП протекают аналогично классической ХВДП
• Средняя продолжительность заболевания: 7,5 лет
4. Лечение хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП):
• Иммуномодулирующая или иммуносупрессивная терапия:
о Терапия преднизолоном, плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулина (IVIg)
о Иммуносупрессоры: метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А, микофенолата мофетил
о Согласно литературным данным, эффективно назначение иммуномодуляторов, например, β-интерферона
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ХВДП обязательно включается в дифференциально-диагностический ряд при выявлении таких изменений, как утолщение корешков спинного мозга/периферических нервов
2. Советы по интерпретации изображений:
• МР-изменения не отличаются выраженной корреляцией с клинической активностью/тяжестью заболевания, лабораторными изменениями
ж) Список использованной литературы:
1. Said G et al: Chronic inflammatory demyelinative polyneuropathy. Handb Clin Neurol. 115:403-13, 2013
2. Tracy JA et al: Investigations and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy and other inflammatory demyelinating polyneuropathies. Curr Opin Neurol. Epub ahead of print, 2010
3. Vallat JM et al: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a treatable condition. Lancet Neurol. 9(4):402-12, 2010
4. Van den Bergh PY et al: European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society - first revision. Eur J Neurol. 17(3):356-63, 2010
