1. Общие характеристики оптиконейромиелита:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Продольно распространенная (>3 сегментов) гиперинтенсивность Т2-сигнала паренхимы спинного мозга + контрастное усиление зрительных нервов (85% случаев)
• Локализация:
о Спинной мозг + зрительные нервы/зрительный перекрест
о Согласно данным исследований, у 10-30% пациентов с ОНМ встречаются очаги поражения, напоминающие PC; головной мозг обычно интактен
• Размеры:
о Поражение > 3 сегментов более характерно для ОНМ или острого поперечного миелита, нежели чем для классической картины PC:
- Наиболее специфичный несерологический критерий дифференциальной диагностики ОНМ и PC
• Морфология:
о Изменение Т2-сигнала обычно захватывает весь поперечник спинного мозга, в отличие от более фокального поражения при PC
2. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о STIR, Т2-ВИ, MPT с КУ спинного/головного мозга
• Протокол исследования:
о МРТ спинного мозга в STIR или PD режиме; изолированное использование Т2-режима снижает чувствительность МРТ в отношении диагностики поражений спинного мозга
3. МРТ при оптиконейромиелите:
• Т2-ВИ:
о Очаги поражения имеют более вытянутую форму, чем очаги PC
• Д-ВИ:
о Средний коэффициент диффузии и фракционная анизотропия у пациентов с возвратной формой оптиконейромиелита (ОНМ) значительно отличаются от таковых у пациентов с возвратной формой PC
• МР-спектроскопия:
о Отношения NAA: Cr, Cho: Cr и спектры миоинозитола у пациентов с оптиконейромиелитом (ОНМ) нормальные, в отличие от пациентов с PC, у которых они изменены
(Слева) Сагиттальном срез, Т2-ВИ, пациент с ОНМ: веретеновидное утолщение шейного отдела спинного мозга S3 с распространенным в продольном направлении патологическим изменением Т2-сигнала протяженностью > 3 сегментов.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ с КУ: распространенное диффузное контрастное усиление сигнала BE шейного отдела спинного мозга с веретеновидным его утолщением на этом уровне.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Воспалительные заболевания:
• Рассеянный склероз:
о Протяженность очагов поражения в Т2-режиме < 1 сегмента
о Более периферическая локализация очагов
о Множественность очагов поражения спинного мозга
о Типичные леривентрикулярные очаги поражения белого вещества головного мозга
• Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ):
о Энцефалопатия
о Лучевая картина может быть такой же, как при PC
о Поражение таламуса
о Монофазное клиническое течение
• Параинфекционный миелит (вирусный, бактериальный):
о Протяженное (полисегментарное) изменение Т2-сигнала спинного мозга
о Характерно выраженное неправильной формы контрастное усиление (не кольцевидное)
• Системные аутоиммунные заболевания:
о Болезнь Шогрена, СКВ, антифосфолипидный синдром
2. Невоспалительные заболевания со схожей клиникой:
• Дуральная фистула:
о Наиболее часто манифестирует у мужчин в пожилом возрасте
о Гиперинтенсивность Т2-сигнала центральной зоны спинного мозга
о Диффузное минимально выраженное контрастное усиление сигнала
о Сочетается с наличием интрадуральных сосудистых полостей
• Опухоль:
о Неравномерное контрастное усиление сигнала
о Увеличение объема спинного мозга, может быть асимметричным
3. Идиопатический острый поперечный миелит:
• Диагноз исключения
• Очаг поражения спинного мозга бывает невозможно отличить от оптиконейромиелита (ОНМ)
• Монофазное клиническое течение
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: протяженное диффузное контрастное усиление сигнала. Подобная картина при первичном обследовании достаточно неспецифична, поэтому в круг дифференциальной диагностики включаются другие острые поперечные миелопатии, в т. ч. невоспалительной этиологии (дуральная фистула, инфаркт спинного мозга, постлучевые изменения) и воспалительного генеза (PC, OHM, ОДЭМ, СКВ и другие заболевания соединительной ткани).
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: продольно распространенный очаг гиперинтенсивности сигнала в толще грудного отдела спинного мозга с некоторым веретеновидным его утолщением.
г) Патология:
1. Общие характеристики оптиконейромиелита:
• Этиология:
о Аутоиммунное заболевание → вероятной мишенью является аквапорин-4 (AQP4):
- Аквапорины = семейство белков высокоселективных каналов трансмембранного транспорта воды
- AQP4 —основной белок водных каналов клеток головного мозга
- Расположен в мембране отростков астроцитов, окружающих эндотелиальные клетки капилляров головного мозга
- NMO-IgG связываются с клетками микрососудов головного мозга, мягкой мозговой оболочки, пространств Вирхова-Робина
о Параинфекционные причины оптиконейромиелита (ОНМ):
- Описана связь заболевания с вирусными и бактериальными патогенами (вирус ветряной оспы и Mycobacterium pneumonia)
- Неврологической симптоматике предшествует или тесно с ней связана остро развивающаяся фебрильная лихорадка
- Для большинства случаев заболевания характерно монофазное течение с длительно продолжающимся периодом функциональных нарушений
о Продольно распространенный поперечный миелит (ПРПМ) характеризуется высоким риском конверсии в ОНМ:
- Аутоиммунное заболевание, связанное с выработкой антител к аквапорину-4
- Случаи инфекционного или параинфекционного ОНМ/ПР-ПМ (связанногосопоясывающимлишаем) → этиологическая разнородность ОН М/П РП М
- Антитела к AQP4 могут иметь значение и в патогенезе ПРПМ
• Сочетанные изменения:
о Очаги поражения белого вещества головного мозга:
- Неврит зрительных нервов и миелит при отсутствии изменений головного мозга на МРТ или минимальное количество очагов поражения белого вещества головного мозга, не отвечающее критериям PC → высока вероятность ОНМ
- Очаги поражения белого вещества часто находят в головном мозге пациентов с типичной по всем остальным критериям картиной ОНМ (60%)
- Наличие в головном мозге бессимптомных очагов поражения белого вещества при ОНМ встречается часто, однако проявляющие себя клинически очаги поражения белого вещества также не исключает диагноз ОНМ
- Атипичные очаги характеризуются поражением таламуса, гипоталамуса, ствола мозга, мозжечка:
У детей нередко обнаруживаются очаги поражения промежуточного мозга, ствола мозга и больших полушарий
У детей с ОНМ чаще бывает атипичное расположение очагов
о Другие сопутствующие или сочетанные заболевания:
- Предшествующая вирусная инфекция
- Положительный результат исследования на антинуклеарные антитела (10%)
- Аутоиммунный тиреоидит (9%)
- Миастения гравис (2%)
- Синдром Шогрена
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• В области зрительных нервов определяются неспецифические зоны демиелинизации + атрофия
• В спинном мозге находят периваскулярные воспалительные очаги демиелинизации и некрозы
• Может отмечаться увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов + эозинофилов (чего не бывает при PC)
3. Микроскопия:
• Значительное число васкулоцентрических депозитов IgG и неоантигена С9
• Эозинофильные и нейтрофильные воспалительные инфильтраты, некрозы, гиалиноз сосудов и распространенные васкулоцентрические депозиты иммуноглобулинов и комплемента
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ FS с КУ зрительных нервов, пациент с ОНМ: отмечается выраженное контрастное усиление обоих зрительных нервов и зрительного перекреста. Справа видны признаки атрофии глазного яблока.
(Справа) Т1 -ВИ FS с КУ: умеренное расширение и контрастное усиление сигнала внутри канальной части правого зрительного нерва. ОНМ может сочетаться с другими системными аутоиммунными заболеваниями (например, тиреоидитом, миастенией гравис, целиакией, системной красной волчанкой и синдромом Шогрена).
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина оптиконейромиелита:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Рецидивирующий неврит зрительных нервов, рецидивирующий поперечный миелит, одновременное развитие оптиконеврита +миелита
о Двустороннее одномоментное или последовательное поражение зрительных нервов более типично для ОНМ, чем для PC
о Дыхательная недостаточность на фоне распространенного шейного миелита практически в 1/3 случаев (при PC бывает очень редко)
о Корешковый болевой синдром в 35% случаев (при PC — редко)
о Симптом Лермитта достаточно часто встречается как при PC (40%), так и OHM (35%)
о В СМЖ при ОНМ в отличие от PC может отмечаться выраженный плеоцитоз (особенно при наличии клиники миелита):
- Олигоклональные антитела в 20-30% случаев (при PC — в 85%)
• Другие симптомы/признаки:
о Пересмотренные диагностические критерии, Wingerchuk (2006):
- Неврит зрительного нерва, миелит + по крайней мере 2 из 3 вспомогательных критериев:
→ МР-признаки поражения спинного мозга протяженностью трех и более сегментов, отсутствие характерных для PC очагов поражения головного мозга при первичном МРТ или положительный результат серологического исследования на NMO-IgG
Поражение других отделов ЦНС (кроме зрительных нервов и спинного мозга) не противоречит диагнозу ОНМ
- Чувствительность серологических тестов на NMO-IgG в отношении диагностики ОНМ составляет 76%, специфичность - 94%
2. Демография:
• Возраст:
о Средние возрастные рамки: 30-40 лет
• Пол:
о Ж>М (4:1)
• Этническая предрасположенность:
о Среди представителей неевропеоидных рас доля ОНМ в структуре всех демиелинизирующих заболеваний ЦНС более значительна
3. Течение заболевания и прогноз:
• Исходы заболевания менее благоприятны, чем у PC
• Частые и ранние рецидивы заболевания (частота ежегодных рецидивов составляет 1,3%):
о Более высокий риск рецидива ОНМ отмечается при беременности
• По сравнению с PC дебют ОНМ отмечается в более старшем возрасте (зависит от расовой принадлежности), женщины болеют чаще, течение его более тяжелое:
о Потеря зрения, способности к самостоятельному передвижению в течение пяти лет после начала заболевания развивается у 50% пациентов
о 20% пациентов погибают от дыхательной недостаточности
• В некоторых исследованиях в качестве одного из прогностических факторов неблагоприятного течения заболевания называется большое число очагов поражения головного мозга на момент диагностики заболевания → прогностический фактор в отношении степени утраты зрения
4. Лечение оптиконейромиелита:
• Первой линей терапии оптиконеврита/миелита является назначение глюкокортикоидов
• Иммуносупрессивная терапия (например, азатиоприн, глюкокортикоиды и ритуксимаб)
• Плазмаферез как терапия отчаяния
• Оптимальных схем, позволяющих предотвратить рецидивы заболевания, не существует:
о Стандартная иммуномодулирующая терапия, как при PC
о Азатиоприн + преднизолон перорально
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Одновременное поражение зрительных нервов и спинного мозга → при первом эпизоде заболевания ОНМ невозможно отличить от ОДЭМ
• Головной мозг должен быть интактен или практически интактен (< 2 очагов)
• Продольно распространенная гиперинтенсивность Т2-сигнала спинного мозга у 85% пациентов
• Наиболее значимая диагностическая комбинация (чувствительность 99%, специфичность 90%):
о Наличие по меньшей мере двух из трех критериев: продольно распространенное поражение спинного мозга, отсутствие характерных для PC изменений головного мозга при первичной МРТ, серопозитивность на NMO-IgG
ж) Список использованной литературы:
1. Kitley J et al: Longitudinally extensive transverse myelitis with and without aquaporin 4 antibodies. JAMA Neurol. 70(11):1375-81, 2013
2. Morrow MJ et al: Neuromyelitis optica. J Neuroophthalmol. 32(2):154-66, 2012
3. Chan KH et al: Brain involvement in neuromyelitis optica spectrum disorders. Arch Neurol. 68(11):1432-9, 2011
4. Wingerchuk DM et al: The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol. 6(9):805-15, 2007
5. Wingerchuk DM et al: Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 66(0): 1485-9, 2006
