Лучевая диагностика хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Хронический атрофический пиелонефрит
2. Определение:
• Рубцевание и сморщивание почки, вторичные по отношению к множественным эпизодам острого пиелонефрита в раннем детстве
о Большинство случаев вторичны по отношению к пузырномочеточниковому рефлюксу
б) Визуализация:
1. Общая характеристика хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:
• Лучший диагностический критерий:
о Глубокие кортикальные рубцы, покрывающие деформированные чашечки, обычно в верхнем полюсе
• Локализация:
о Шрамы обычно визуализируют на полюсах почек (чаще на верхних)
• Морфология:
о Обычно асимметричные, сегментированные и односторонние
о Компенсаторная гипертрофия контрлатеральной почки при одностороннем варианте
2. Рентгенологические признаки:
• Микционная цистоуретрография:
о Информативна при оценке степени рефлюкса у детей
3. КТ при хроническом пиелонефрите и рефлюкс-нефропатии:
• Сегментарное истончение коркового и мозгового вещества (обычно на полюсах)
• Гипертрофия оставшейся нормальной ткани (может имитировать объемное образование)
• Сглаживание чашечек (вторично к ретракции сосочка)
• Дистрофическая кальцификация
4. УЗИ при хроническом пиелонефрите и рефлюкс-нефропатии:
• Небольшая почка с потерей сегментарности паренхимы
• Повышение эхогенности в области рубцов
• Расширение эхо-комплекса синуса почки к периферии в области рубцов
(Слева) На рисунке показана классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса, отражающая прогрессирующие уровни рефлюкса, сглаживание чашечек и повреждение коры почек от первой степени слева до пятой степени справа.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, экскреторная фаза: глубокие рубцы коркового вещества почки, что предполагает наличие хронического пиелонефрита.
в) Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:
1. Туберкулез почки:
• Множественные кортикальные рубцы, возможна кальцификация
• Стриктуры собирательной системы и мочеточника
2. Инфаркт почки:
• Локализованная или обширная область ишемического некроза без каликоэктазии
• Не окрашиваемая клиновидная область с окрашиваемым кортикальным ободком
3. Радиационный нефрит:
• Линейная область низкой плотности, соответствующая облученной части почки
• Тотальная атрофия и отсутствие функционирования в случае облучения целой почки
4. Хроническая почечная недостаточность:
• Уменьшенные почки; истончение коркового вещества
• Дилатация собирательной системы в случае обструкции
(Слева) УЗИ, продольная плоскость сканирования, правая почка: глубокий кортикальный рубец, ассоциированный с деформированной и расширенной чашечкой в верхнем полюсе.
(Справа) Бесконтрастная КТ, коронарная проекция: у данного пациента обнаружен кортикальный рубец в верхнем полюсе правой почки, ассоциированный с кальцификацией небольших размеров. При хроническом пиелонефрите рубцы обычно локализуются на полюсах почки (чаще на верхних).
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большинство случаев возникает из-за рефлюкса инфицированной мочи из мочевого пузыря:
- В некоторых случаях отсутствует подтвержденная инфекция или рефлюкс
о Острый пиелонефрит у взрослых разрешается и не приводит к образованию рубцов
• Патофизиология. Предполагаемые механизмы повреждения включают:
о Повторяющиеся эпизоды острого пиелонефрита
о Стабильные изменения вследствие отдаленного единичного эпизода острого пиелонефрита
2. Стадирование и классификация хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:
• Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса:
о 1-я степень: рефлюкс только в мочевом пузыре
о 2-я степень: рефлюкс в мочевом пузыре, почечной лоханке и чашечках без дилатации
о 3-я степень: легкая дилатация мочеточника и незначительное сглаживание сводов чашечек
о 4-я степень: умеренная дилатация и потеря остроты сводов чашечек
о 5-я степень: выраженная дилатация мочеточника и чашечек
3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Сегментарные глубокие рубцы, охватывающие корковое и мозговое вещество
• Обычно вовлечены полюса
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Отсутствие прибавки в весе, боли в боку, артериальная гипертензия, дизурия
о Скорость прогрессирования от пузырно-мочеточникового рефлюкса до хронической почечной недостаточности и ее терминальной стадии дискутабельна
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка, тошнота, рвота
2. Демография:
• Возраст: начало в раннем детстве (младше четырех лет)
• Пол: М:Ж=1:2
• Эпидемиология: в три раза чаще встречают у кавказцев
3. Течение и прогноз:
• Спонтанное разрешение в большинстве случаев; время разрешения пузырно-мочеточникового рефлюкса зависит от его степени
е) Список использованной литературы:
1. Tullus К: Vesicoureteric reflux in children. Lancet. 385(9965):371-9, 2015
2. Lim R: Vesicoureteral reflux and urinary tract infection: evolving practices and current controversies in pediatric imaging. AJR Am J Roentgenol. 192(5): 1 197— 208, 2009
3. Craig WD et al: Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics. 28(1 ):255-77; quiz 327-8, 2008
4. Khati NJ et al: The role of ultrasound in renal insufficiency: the essentials. Ultrasound Q. 21(4):227-44, 2005
5. Berrocal T et al: Anomalies of the distal ureter, bladder, and urethra in children: embryologic, radiologic, and pathologic features. Radiographics. 22(5):1139— 64, 2002
