а) Определение:
• Острая инфекция паренхимы почки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Клиновидные исчерченные очаги пониженного контрастирования и увеличение размеров почки при контрастной КТ
• Морфология:
о Пораженные области обычно имеют клиновидную форму; могут быть круглыми или опухолевидными

2. КТ при остром пиелонефрите:
• КТ с контрастированием:
о Локализованный или генерализованный отек
о Одностороннее или двустороннее (реже) поражение
о Клинообразные или закругленные участки скудного/полосатого окрашивания:
- Лучшая визуализация в нефрографическую и экскреторную фазы
- Мелкие очаги пиелонефрита могут быть пропущены на изображениях в кортико-медуллярную фазу
о Иногда опухолевидные; могут искажать нормальный контур почки
о Признаки могут сохраняться после клинического улучшения
о Околопочечные воспалительные изменения:
- Утолщение фасции Герота
- Тяжистое уплотнение околопочечной клетчатки
- Почечный, околопочечный абсцесс

3. МРТ при остром пиелонефрите:
• Т2-ВИ:
о Повышение ИС в пораженных областях почечной паренхимы
о Околопочечные воспалительные изменения
• ДВИ:
о Повышение ИС на изображениях, полученных с высоким фактором диффузии, и снижение ИС на карте измеряемого коэффициента диффузии
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Снижение контрастирования, проявляющееся полосами (подобно изображению при КТ с контрастированием)

4. УЗИ при остром пиелонефрите:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Локализованный или генерализованный отек
о Единственным признаком может быть одностороннее увеличение почки
о Плохая дифференциация в кортико-медуллярную фазу
о Очаговые области повышения или понижения эхогенности
о Более чем в 50% случаев значимые признаки отсутствуют
• Цветовая допплерография:
о Снижение перфузии в области пиелонефрита
• Энергетическая допплерография:
о Снижение перфузии в области пиелонефрита

5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия почки:
о Tc-99m-DMSA (димеркаптосукциновая кислота)
о Снижение накопления почечных кортикальных агентов в клиновидных участках, указывающих на ворота почки
о Трудно дифференцировать острые патологические очаги от рубцов
о Точечная коллимация, ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) изображения улучшают диагностическую чувствительность и точность

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием Гд
• Совет по протоколу:
о «Полосатую» нефрограмму лучше визуализировать на томограммах, полученных во время нефрографической (через 60-100 с после инъекции контраста) или экскреторной (2-3 мин после инъекции) фаз

в) Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита:

1. Инфаркт почки:
• Клиновидная картина отсутствия перфузии
• Симптом кортикального ободка при контрастной КТ (контрастирование из капсулярной артерии):
о Эмболы, васкулит, травма, расслаивающая аневризма аорты, атеросклероз

2. Почечноклеточный рак:
• Контрастируемое объемное образование, выбухающее из контура почки
• Инвазия околопочечного пространства, почечной вены
• Забрюшинная лимфаденопатия

3. Лимфома почки:
• Множественные визуализационные проявления
• Множественные объемные образования почки низкой плотности
• Чаще двусторонние
• Лимфаденопатия

4. Васкулит:
• Узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия, наркомания

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Восходящая инфекция (чаще):
- Факторы риска:
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Нейрогенный мочевой пузырь
Гипертрофия предстательной железы
- Патогенез:
Escherichia coli (E. coli) (>80%)
Другие: Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis
о Гематогенная инфекция:
- Факторы риска:
Иммуносупрессия, внутривенная наркомания
- Патогенез:
Staphylococcus aureus, Е. coli
• Ассоциированные аномалии:
о Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция мочевыводящих путей

2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Увеличенная почка
• Гнойные абсцессы, визуализируемые на поверхности коркового вещества

3. Микроскопия:
• Тубулоинтерстициальный нефрит
• Нейтрофильный инфильтрат
• Очаговое распределение

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина острого пиелонефрита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, боли в боку, в реберно-позвоночном углу, тошнота, рвота, дизурия
• Лабораторные исследования:
о Лейкоцитоз
о Иногда положительная гемокультура
о Общий анализ мочи:
- Пиурия
о Бактериальный посев мочи:
- Положительная уринокультура (24%)
- Чаще преобладает Е. Coli

2. Демография:
• Пол:
о М:Ж= 1:5
о Повышенная заболеваемость у женщин до 40 лет и мужчин старше 65 лет
• Эпидемиология:
о Заболеваемость: 250000 случаев/год в США
о Госпитализация: 100000/год
о Высокая заболеваемость при обструкции, двойных почках, других аномалиях

3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз благоприятный при отсутствии осложнений или рецидивирующих инфекций
• Осложнения:
о Абсцесс почки
о Околопочечный абсцесс
о Рубцы почки
о Рекуррентные инфекции
о Терминальная стадия почечной недостаточности

4. Лечение:
• Антибактериальная терапия

е) Диагностическая памятка острого пиелонефрита:
1. Следует учесть:
• Диагноз острого пиелонефрита обычно клинический, основан на сочетании клинических и лабораторных данных
• При атипичных проявлениях, тяжелых случаях, отсутствии эффекта от антибактериальной терапии необходима визуализация
• Дифференцирование пиелонефрита от васкулита или инфаркта почки часто требует клинической корреляции
• Исключение основной врожденной аномалии у детей
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ с контрастированием и МРТ с контрастированием Гд: патологический очаг плохо визуализируется при раннем сканировании (кортико-медуллярная фаза):
о «Полосатую» нефрограмму лучше визуализировать в нефрографическую и/или экскреторную фазы
о Области гипоконтрастирования плохо визуализируются в кортико-медуллярную фазу

ж) Список использованной литературы:
1. Lee YJ et al: Unilateral and bilateral acute pyelonephritis: differences in clinical presentation, progress and outcome. Postgrad Med J. 90(1060):80-5, 2014
2. Vivier PH et al: MRI and suspected acute pyelonephritis in children: comparison of diffusion-weighted imaging with gadolinium-enhanced T1 -weighted imaging. Eur Radiol. 24(0:19-25, 2014
3. De Pascale A et al: Diffusion-weighted magnetic resonance imaging: new perspectives in the diagnostic pathway of non-complicated acute pyelonephritis. Eur Radiol. 23(11):3077-86, 2013
4. Faletti R et al: Diffusion-weighted imaging and apparent diffusion coefficient values versus contrast-enhanced MR imaging in the identification and characterisation of acute pyelonephritis. Eur Radiol. 23( 12):3501—8, 2013
5. Ghasemi К etal: Correlation of 99mTc-DMSA scan with radiological and laboratory examinations in childhood acute pyelonephritis: a time-series study. Int Urol Nephrol. 45(4):925-32, 2013
6. Abraham G et al: Diagnosis of acute pyelonephritis with recent trends in management. Nephrol Dial Transplant. 27(9):3391—4, 2012
7. Rollino C et al: Acute pyelonephritis in adults: a case series of 223 patients. Nephrol Dial Transplant. 27(9):3488—93, 2012
8. Gupta Ketal: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 52(5): e103—20, 2011
9. Martina MC et al: Dynamic magnetic resonance imaging in acute pyelonephritis. Radiol Med. 115(2):287—300, 2010
10. Yoo JM et al: Diagnosing Acute Pyelonephritis with CT, Tc-DMSA SPECT, and Doppler Ultrasound: A Comparative Study. Korean J Urol. 51 (4):260—5, 2010
11. Craig WD et al: Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics, 28(1 ):255-77; quiz 327-8, 2008
12. Mitterberger M et al: Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with computed tomography and contrast-enhanced ultrasonography. BJU Int, 101(3)341-4,2008
13. Demertzis J et al: State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol. 14( 1): 13—22, 2007
14. Stunell H et al: Imaging of acute pyelonephritis in the adult. Eur Radiol. 17(7): 1820—8, 2007
15. Pertel PE et al: Risk factors for a poor outcome after therapy for acute pyelonephritis. BJU Int. 98( 1): 141-7, 2006
16. Ramakrishnan К et al: Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. Am Fam Physician, 71 (5):933—42, 2005
17. Sheffield JS et al: Urinary tract infection in women. Obstet Gynecol. 106(5 Pt 1 ):1085-92, 2005
18. Fanos V et al: Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children. Lancet. 364(9446)4 720-2,2004
19. Foxman В et al: Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: hospitalization and in-hospital mortality. Ann Epidemiol. 13(2)444-50, 2003
20. Lin KY et al: Acute pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediatric first febrile urinary tract infection. Pediatr Nephrol. 18(4)362-5, 2003
21. Maturen KE et al: Computed tomographic diagnosis of unsuspected pyelonephritis in children. Can Assoc Radiol J. 53(5):279—83, 2002
22. Majd Metal: Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with 99mTc-DMSA, SPECT, spiral CT, MR imaging, and power Doppler US in an experimental pig model. Radiology. 218(1)401-8,2001
23. Pickhardt PJ et al: From the archives of the AFIP. Infiltrative renal lesions: radiologic-pathologic correlation. Armed Forces Institute of Patholoqy. Radioqraphics. 20(0:215-43, 2000
24. Yen TC et al: Identification of new renal scarring in repeated episodes of acute pyelonephritis using Tc-99m DMSA renal SPECT. Clin Nucl Med. 23(12):828—31, 1998
25. Kawashima A et al: CT of renal inflammatory disease. Radiographics. 17: 851-866,1997
26. Dacher JN et al: Power Doppler sonographic pattern of acute pyelonephritis in children: comparison with CT. AJR Am J Roentgenol. 166(6)4 451 —5, 1996
27. Winters WD: Power Doppler sonographic evaluation of acute pyelonephritis in children. J Ultrasound Med. 15(2):91—6; quiz 97-8, 1996
28. Talner LB et al: Acute pyelonephritis: can we agree on terminology? Radiology. 192:297-305, 1994

- Также рекомендуем "КТ, УЗИ при хроническом пиелонефрите и рефлюкс-нефропатии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.9.2019