а) Определение:
• Хроническая инфекция почек и окружающих тканей, характеризующаяся разрушением почечной паренхимы и замещением ее нагруженными липидами макрофагами
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенная нефункционирующая почка
о Крупный центральный конкремент
о Множественные объемные образования низкой плотности в почке
• Локализация:
о Две формы ксантогранулематозного пиелонефрита:
- Диффузная (83-90%):
Вовлечена целая почка
- Очаговая или опухолеподобная (10-17%):
Вторичная по отношению к обструкции единственной воронки; одна часть двойной системы
о Чаще односторонний процесс
• Размер:
о 2,5-5,8см; в среднем-3,8 см
• Морфология:
о Объемное образование с четкими контурами, общим или очаговым увеличением почки
2. Рентгенологические признаки ксантогранулематозного пиелонефрита:
• Внутривенная пиелография:
о Диффузное или очаговое отсутствие нефрограммы
о Сужение почечной лоханки; расширенные чашечки
о Центрально обтурирующий конкремент; коралловидный конкремент (75%)
• Ретроградная пиелография:
о Полная обструкция пиелоуретерального сегмента, воронки, проксимального отдела мочеточника
о Сужение почечной лоханки; расширенные деформированные чашечки с дефектами узлового наполнения
о Неравномерные паренхиматозные объемные образования с кавитацией
3. УЗИ при ксантогранулематозном пиелонефрите:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Множественные анэгохенные или гипоэхогенные объемные образования
о Акустическая тень от центрального коралловидного конкремента
о Паренхиматозное истончение и гидронефроз
о Эхо-сигналы в расширенной собирательной системе
о Околопочечное скопление жидкости
о Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит
- Неспецифические признаки, имитирующие абсцесс и ПКР
4. КТ при ксантогранулематозном пиелонефрите:
• Бесконтрастная КТ:
о Диффузный ксантогранулематозный пиелонефрит:
- Увеличенная почка
- Сохраненная форма почки
- Множественные объемные образования низкой плотности, рассеянные по всей почке
- Крупный центральный конкремент, часто коралловидный
- Расширение почечной лоханки отсутствует
- Облитерированный липидами почечный синус
о Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит:
- Объемное образование низкой плотности, ассоциированное с конкрементом
• Контрастная КТ:
о Краевое контрастирование собирательной системы вторично по отношению к воспалению
о Недостаточная/отсутствующая экскреция контраста в собирательной системе
• Околопочечное расширение:
о Околопочеченое, околоободочное и собственно забрюшинное пространства, ипсилатеральная поясничная мышца, ободочная кишка, селезенка, диафрагма, задняя брюшная стенка, кожа
• Редкие признаки: газ, атрофия почки, отсутствие конкремента
5. МРТ при ксантогранулематозном пиелонефрите:
• Т1-ВИ:
о ИС солидного компонента - от средней до высокой
- Низкая ИС на изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани
о Низкая ИС содержимого затеков
• Т2-ВИ:
о ИС в скоплениях и расширенной собирательной системе - от промежуточной до высокой
- Гетерогенная ИС (уровни жидкости), отражающая тканевые обломки/гной
о Дефекты в расширенной собирательной системе (камни почки)
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Краевое контрастирование скоплений
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации
о Мультидетекторная КТ
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 81 года с длительной болью в правом боку выявлена обструкция собирательной системы из-за крупного центрального конкремента в почечной лоханке. Обратите внимание на воспалительные изменения в околопочечном пространстве.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлены воспалительные изменения в околопочечном пространстве и мелкие конкременты почки. Правая почка увеличена, ее форма сохранена.
1. Абсцесс почки:
• Одиночные или множественные круглые объемные образования с низкой плотностью и четкими контурами
• Контрастирование стенки без центрального контрастирования
• Околопочечное тяжистое уплотнение
• Возможно наличие газа
2. Пионефроз:
• Заполненная гноем собирательная система может имитировать ксантогранулематозный пиелонефрит
3. Почечноклеточный рак:
• Единичное объемное образование с плотностью мягкой ткани (30-50 HU) и центральным некрозом
• Гиперваскулярное новообразование в корковом веществе почки
4. Переходноклеточный рак:
• Инфильтрация почки → инвазия чашечек, увеличение почки, плохо определяемые края без изменения формы
• Дефект заполнения почечной лоханки, неравномерное сужение собирательной системы
• Инкапсуляция чашечно-лоханочной системы → гиповаскулярная опухоль
5. Метастазы в почках и лимфома:
• Метастазы: легкие, молочные железы, толстая кишка, злокачественная меланома:
о Обычно гиповаскулярные с инфильтративным ростом
• Лимфома:
о Обычно множесгвенные/двусторонние с инфильтративным ростом
о Гипоэхогенные гиповаскулярные единичные внутрипочечные объемные образования, возможна лимфаденопатия
(Слева) КТ с контрастированием, коронарная проекция: у пациента с подозрением на ксантогранулематозный пиелонефрит выявлена увеличенная и деформированная левая почка с множественными обтурирующими почечную лоханку конкрементами. Обратите внимание на крупный околопо-чечный абсцесс, распространяющийся на левую подвздошно-поясничную мышцу.
(Справа) УЗИ, поперечная плоскость сканирования: околопочечное гипоэхогенное скопление с внутренним высокочастотным эхо-сигналом, который представляет собой газ. Под ультразвуковым контролем введен дренаж. Анализ дренированной жидкости выявил Proteus mirabilis.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез:
- Хроническая обструкция почки и инфекция с нарушением местного иммунитета
о Патогены:
- Escherichia coli
- Proteus mirabilis
- Другие: Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas
о Факторы риска:
- Рецидивирующие или хронические инфекции мочевых путей
- Диабет, иммунокомпрометированные пациенты
- Аномалии липидного обмена
2. Стадирование и классификация ксантогранулематозного пиелонефрита:
• Три стадии:
о Стадия 1: ограничена почками
о Стадия 2: расширение до жировой капсулы почки
о Стадия 3: распространение на околопочечное пространство и, возможно, брюшную стенку
3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Диффузный:
о Увеличение почки
о Расширенная почечная лоханка с коралловидным конкрементом
о Желтые узлы, замещающие кортико-медуллярный сегмент
• Очаговый:
о Желтовато-белые солидные или полусолидные объемные образования почки
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: неконтрастируемое объемное образование низкой плотности в верхнем полюсе правой почки, ассоциированное с кальцификацией и околопочечными воспалительными изменениями, а также абсцессом. Визуализированные признаки возможны при очаговом ксантогранулематозном пиелонефрите.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: крупный конкремент в лоханке правой почки и атрофия почки. Обратите внимание на липидную пролиферацию, окружающую почку, и распространение воспалительного процесса на забрюшинное пространство и мышцы спины.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина ксантогранулематозного пиелонефрита:
• Симптомы/признаки:
о Тупая боль в боку, лихорадка
о Пальпируемое объемное образование, потеря массы
• Лабораторные данные:
о Общий анализ мочи: микроскопическая гематурия, протеинурия, пиурия
о Уринокультура:
- Специфические виды бактерий
- Отрицательна в 40% случаев
о Повышение СОЭ
о Аномальная функция печени
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще: 45-65 лет
о Редко в детстве
о У детей более распространена очаговая форма
• Пол:
о М:Ж = 1:3-4
• Эпидемиология:
о Заболеваемость: 1% всех инфекций почки
3. Течение и прогноз:
• Симптоматика имеется в течение шести месяцев до постановки диагноза (40% случаев)
• Осложнения:
о Экстраренальное вытяжение
о Фистулы (пиело-кутанная, уретеро-кутанная)
о Кровотечение
о Дисфункция печени (обратимая)
• Благоприятный прогноз:
• Редкая смертность, однако заболеваемость может быть значительной
4. Лечение ксантогранулематозного пиелонефрита:
• Антибиотикотерапия, предшествующая хирургическому вмешательству
• Обычно требуется нефрэктомия:
о Радикальная - в случае диффузного ксантогранулематозного пиелонефрита, частичная - в случае очагового ксантогранулематозного пиелонефрита
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Возможны различные варианты (небольшая почка, отсутствие конкремента):
о Сложно дифференцировать от других инфекций или новообразований
• Необходима гистологическая диагностика, не следует опираться только лишь на данные визуализации
2. Советы по интерпретации изображений:
• Увеличенная почка; недостаточная/отсутствующая экскреция контраста почками; крупный/коралловидный конкремент
ж) Список использованной литературы:
1. Conti VS et al: Xanthogranulomatous pyelonephritis: the case of a perplexing kidney. BMJ Case Rep. 2014, 2014
2. Craig WD et al: Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics. 28(1 ):255-77; quiz 327-8, 2008
3. Bhatt S et al: Renal pseudotumors. AJR Am J Roentgenol. 188(5): 1380-7, 2007
4. Loffroy R et al: Xanthogranulomatous pyelonephritis in adults: clinical and radiological findings in diffuse and focal forms. Clin Radiol. 62(9):884—90, 2007
5. Kim J: Ultrasonographic features of focal xanthogranulomatous pyelonephritis. J Ultrasound Med. 23(3):409-16, 2004
6. Cakmakci H et al: Pediatric focal xanthogranulomatous pyelonephritis: dynamic contrast-enhanced MRIfindings. Clin Imaging. 26(3): 183—6, 2002
7. Kim JC: US and CT findings of xanthogranulomatous pyelonephritis. Clin Imaging. 25(2): 1 18-21,2001
8. Tiu CM et al: Sonographic features of xanthogranulomatous pyelonephritis. J Clin Ultrasound. 29(5):279—85, 2001
9. Pickhardt PJ et al: From the archives of the AFIP. Infiltrative renal lesions: radiologic-pathologic correlation. Armed Forces Institute of Pathology. Radiographics. 20(1 ):215-43, 2000
10. Verswijvel G et al: Xanthogranulomatous pyelonephritis: MRI findings in the diffuse and the focal type. Eur Radiol. 10(4):586-9, 2000
11. Fan CM et al: Xanthogranulomatous pyelonephritis. AJR Am J Roentgenol. 165(4):1008, 1995
12. Eastham J et al: Xanthogranulomatous pyelonephritis: clinical findings and surgical considerations. Urology. 43(3):295-9, 1994
13. Rabushka LS et al: Pictorial review: computed tomography of renal inflammatory disease. Urology. 44(4):473-80,1994
14. Chuang CK et al: Xanthogranulomatous pyelonephritis: experience in 36 cases. J Urol. 147(2):333—6, 1992
15. Hayes WS et al: From the Archives of the AFIP. Xanthogranulomatous pyelonephritis. Radiographics. 11 (3):485—98, 1991
16. Mulopulos GP et al: MR imaging of xanthogranulomatous pyelonephritis. J Comput Assist Tomogr. 10( 1): 154—6, 1986
17. Goldman SM etal: CT of xanthogranulomatous pyelonephritis: radiologicpathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 142(5):963—9, 1984
18. lannacone R et al: Bilateral xanthogranulomatous pyelonephritis (XGP) with perirenal extension: MRIfindings. http://www.eurorad.org/case.php?id=2802. Published March 1, 2004. Accessed May 11, 2014
