1. Общие характеристики хориоидкарциномы:
• Лучший диагностический критерий:
о Ребенок (возрастом < 5 лет) с контрастируемым объемным образованием, характеризующимся внутрижелудочковой локализацией и эпендимальной инвазией
о Отличия от хориоидпапилломы (ХП) гистологические, а не рентгенологические
• Локализация:
о Почти всегда возникает в боковом желудочке
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Объемное образование, по виду напоминающее цветную капусту
о Часто наблюдаются некротический, кистозный и геморрагический компоненты
2. КТ при хориоидкарциноме:
• Бесконтрастная КТ:
о Объемное образование с КТ-плотностью от изо- до гиперденсной с неровными контурами
о Часто наблюдаются некротический, кистозный и геморрагический компоненты
о Часто наблюдается гидроцефалия о Кальцификация (Са++) в 20-25% случаев
• КТ с контрастированием:
о Гетерогенное, высокоинтенсивное контрастирование о Перитуморальной отек
о ± метастазирование через СМЖ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у двухлетнего ребенка с изменениями психического состояния в области преддверия левого бокового желудочка определяется гиперденсное объемное образование, в структуре которого отмечаются участки некроза.
(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется гетерогенное объемное образование, растягивающее преддверие левого бокового желудочка. Участки гиперинтенсивного на Т1-ВИ сигнала соответствуют участкам кровоизлияния.
3. МРТ при хориоидкарциноме:
• Т1-ВИ:
о Внутрижелудочковое объемное образование с интенсивностью сигнала от изо- до гипоинтенсивной
о Дольчатые или неровные края, папиллярное строение
о Гетерогенная структура (некротический, кистозный и геморрагический компоненты)
• Т2-ВИ:
о Объемное образование смешанной интенсивности сигнала (гипо-/изо-/гиперинтенсивное)
о Гетерогенная структура вследствие некроза, кистозного, геморрагического компонента, Са++
о ± Выраженные участки потери сигнала за счет эффекта потока
о Характерна инфильтрация мозговой ткани и перифокальный отек
• PD-ВИ:
о Объемное образование гетерогенной структуры с сосудистыми участками потери сигнала за счет эффекта потока
• FLAIR:
о Объемное образование гетерогенной структуры внутрижелудочковой локализации
о Отек перивентрикулярного белого вещества предполагает инфильтративный рост опухоли
о Трансэпендимальная миграция ликвора вследствие гидроцефалии
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивный сигнал вследствие кровоизлияния или кальцификации
• ДВИ:
о Низкие значения ИКД в солидном компоненте опухоли
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Гетерогенный характер контрастирования ± метастазирование через СМЖ
• МРТ-спектроскопия:
о Отсутствие пика NAA; ↑ пика холина + ↑ пика лактата
4. Ангиография:
• Традиционная ангиография:
о Расширение хороидальной артерии и сосудистое «пятно»
5. Радионуклидная диагностика. ПЭТ:
о 11С-метионин → ↑ отношения опухоль: нормальная мозговая ткань
• Тс-99m сестамиби → ↑ в ОСС
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Контраст-расширенная МРТ головного мозга и позвоночника
• Советы по протоколу исследования:
о Предоперативная контраст-расширенная МРТ всей центральной нервной системы
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется массивная хориоидкарцинома левого бокового желудочка с множественными отдаленными узловыми образованиями вследствие метастазирования опухоли через СМЖ. Обратите внимание на асимметричное перивентрикулярное повышение сигнала на Т2-ВИ, обусловленное инвазией опухоли в мозговую ткань.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется выраженное контрастирование хориоидкарциномы бокового желудочка, характеризующееся эпендимальной инвазией, а также множественных метастатических узловых образований. Метастазирование опухоли через СМЖ и опухолевая инвазия мозговой ткани связаны с неблагоприятным прогнозом.
в) Дифференциальная диагностика хориоидкарциномы:
1. Хориоидпапиллома (ХП):
• МРТ не позволяет отличить ХК от типичной или атипичной ХП
• Агрессивная ХП может метастазировать через СМЖ
• ХП редко характеризуется минимальной инфильтрацией мозговой ткани
2. Эпендимома:
• Гетерогенное объемное образование в области IV желудочка
• Классический признак - «протискивается» через отверстия IV желудочка в цистерны
• Супратенториальная эпендимома часто имеет экстравентрикулярную локализацию
3. Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома:
• Сочетается с признаками туберозного склероза в ЦНС
• Характерно расположение вблизи отверстия Монро
• Редко вызывают отек
4. Астроцитарные опухоли:
• Может возникать из перивентрикулярных тканей (прозрачной перегородки, таламуса)
• Объемное образование гладкой или дольчатой структуры, отсутствие папиллярных краев
• Опухоль высокой степени злокачественности может вызвать перивентрикулярный отек
5. Медуллобластома:
• Гиперденсное объемное образование округлой формы, расположенное в области IV желудочка
• Произрастает из крыши IV желудочка (верхний мозговой парус)
6. Центральная нейроцитома:
• Объемное образование «пенистой» структуры внутрижелудочковой локализации у взрослого
• Часто имеет связь с прозрачной перегородкой
7. Менингиома:
• Отграниченное от окружающих структур объемное образование овальной формы, накапливающее контрастный препарат
• Редко встречается у детей, сочетается с нейрофиброматозом 2 типа
8. Примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО):
• Опухоль гетерогенной структуры может иметь дольчатую структуру и локализоваться в боковом желудочке
• Может возникать в глубоких отделах полушария головного мозга
• Перитуморальный отек часто выражен минимально
9. Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТ/РО):
• Опухоль гетерогенной структуры с кистозным или геморрагическим компонентом
• Часто локализуется в задней черепной ямке, может наблюдаться в боковых желудочках, часто имеет внутримозговую локализацию
• Обычно проявляется у детей возрастом < 2 лет
• INI1 -негативный результат при иммуногистохимии:
о Большинство ХК IN11-положительные
11. Метастатическое поражение:
• Часто указания на первичную опухоль в анамнезе
• Часто отмечается множественность поражения
• Редко встречается у детей
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется крупное объемное образование негомогенной структуры, заполняющее преддверие и височный рог левого бокового желудочка.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется интенсивное контрастирование внутрижелудочкового объемного образования с некрозом в центральных его отделах. Обратите внимание на контрастирование смежных тканей затылочной доли, подтверждающее инвазию опухолевой ткани. При хирургической резекции была диагностирована хориоидкарцинома (ХК).
г) Патология:
1. Общие характеристики хориоидкарциномы:
• Этиология:
о Фрагменты ДНК вируса SV4 в 50% ОСС
• Генетика:
о Более высокая частота синдромов Ли-Фраумени и Айкарди:
- Мутация/делеция гена ТР53 при Ли-Фраумени:
Аутосомно-доминантный синдром предрасположенности к онкологическим заболеваниям
о Перекрытие с рабдоидными опухолями и мутацией гена SNF5(INI1)
• Ассоциированные аномалии:
о «Диффузная» гидроцефалия → механическая обструкция, увеличение продукции СМЖ, снижение ее резорбции
2. Стадирование и классификация хориоидкарциномы:
• III степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade III)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Хорошо отграниченное от окружающих структур объемное образование дольчатой структуры и внутрижелудочковой локализации
• Эпендимальная инвазия
4. Микроскопия:
• Гиперцеллюлярность, плеоморфизм, увеличение митотической активности
• Кистозный, некротический, геморрагический компоненты, микрокальцификаты
• Часто наблюдается инвазия в мозговую ткань
• Возможно метастазирование через СМЖ
• Высокие (14-20%) индексы пролиферации Ki-67 (MIB-1)
5. Иммунохимический анализ:
• Kir7.1 и станниокальцин-1 могут позволить различить опухоли, возникающие из сосудистого сплетения, от других опухолей
• Экспрессия цитокератинов в ХК
• Транстиретин, S100(+) (меньше, чем при ХП)
6. Генетические изменения:
• Повторяющиеся потеря или увеличение числа копий генов в нескольких хромосомах; варьируют с возрастом
д) Клиническая картина:
1. Проявления хориоидкарциномы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, головная боль, обнубиляции
о Очаговые неврологические симптомы
• Клинический профиль:
о Младенец или ребенок более старшего возраста с повышенным ВЧД и очаговым неврологическим дефицитом
2. Демография:
• Возраст:
о Младенцы и дети младшего возраста (обычно < 5 лет)
о Медиана: 26-32 месяцев
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о 80% ХК возникают у детей
о 70% в возрасте до двух лет
о 20-40% от всех ОСС
о 5% от всех супратенториальных опухолей у детей
о < 1 % от всех внутричерепных опухолей у детей
3. Течение и прогноз:
• Малый процент ХК может являться результатом прогрессии злокачественности папиллом grade I и grade II
• ХК характеризуются быстрым ростом
• Пятилетняя выживаемость составляет 30-50%
• Неблагоприятный исход с инвазией мозговой ткани, метастазированием через СМЖ
4. Лечение хориоидкарциномы:
• Протокол «Head Start» (HS): стратегия избегания облучения, характеризуется более высокой выживаемостью, минимизацией кейрокогнитивных осложнений:
о На первом этапе - максимальная хирургическая резекция:
о Последующая высокодозная консолидирующая миелоаблативная химиотерапия
- Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
о ± постхимиотерапевтическая лучевая терапия (основанная на возрасте пациента, признаках остаточной болезни)
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• ХК у ребенка с внутрижелудочковым объемным образованием, характеризующимся инвазивным ростом, и очаговыми неврологическими симптомами
2. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ не позволяет отличить папиллому от карциномы
• Гетерогенность структуры, инвазии мозговой ткани, метастазирование через СМЖ характерны для ХК
• Исследуйте структуры позвоночного канала перед оперативным вмешательством
ж) Список литературы:
Cannon DM et al: Choroid plexus tumor epidemiology and outcomes: implications for surgical and radiotherapeutic management. J Neurooncol. 121(1): 151—7, 2015
Zaky W et al: Choroid plexus carcinoma in children: The Head Start experience. Pediatr Blood Cancer. 62(5):784—9, 2015
Ruland V et al: Choroid plexus carcinomas are characterized by complex chromosomal alterations related to patient age and prognosis. Genes Chromosomes Cancer. 53(5):373-80, 2014
Korchi AM et al: Pseudoprogression after proton beam irradiation for a choroid plexus carcinoma in pediatric patient: MRI and PET imaging patterns. Childs Nerv Syst. 29(3):509—12, 2013
Gonzalez KD et al: Beyond Li Fraumeni syndrome: clinical characteristics of families with p53 germline mutations. J Clin Oncol. 27(8): 1250-6, 2009
Gopal P et al: Choroid plexus carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 132(8): 1350-4, 2008
Wrede В et al: Chemotherapy improves the survival of patients with choroid plexus carcinoma: a meta-analysis of individual cases with choroid plexus tumors. J Neurooncol. 85(3):345—51, 2007
Levy ML et al: Choroid plexus tumors in children: significance of stromal invasion. Neurosurgery. 48(2):303-9, 2001
Malkin D et al: Tissue-specific expression of SV40 in tumors associated with the Li-Fraumeni syndrome. Oncogene. 20(33):4441—9, 2001
