а) Терминология:
1. Сокращения:
• Ганглиоглиома (ГГ)
2. Определение:
• Высокодифференцированная нейроэпителиальная опухоль с медленным типом роста, состоящая из ганглионарных и опухолевых глиальных клеток
• Наиболее частая причина височной эпилепсии (ВЭ)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики ганглиоглиомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Накапливающее контраст объемное образование частично кистозной структуры, имеющее связь с корой, у детей/молодых взрослых с ВЭ
• Локализация:
о Может возникнуть в любом месте, но наиболее часто локализуется в поверхностных отделах большого полушария, обычно в височной доле (>75%):
- Следующими по частоте локализациями являются лобная и теменная доли
о Редкие локализации: ствол мозга, мозжечок, пинеальная область, зрительный нерв/хиазма, внутрижелудочковая, гипофизарная область, спинной мозг, черепные нервы
• Размеры:
о У взрослых вариабельны, обычно 2-3 см
о У детей более крупные, обычно > 4 см о Сообщается о размерах до 6 см
• Морфология:
о Три вида:
- Наиболее часто: кистозное объемное образование с четкими границами и итрамуральным солидным узловым компонентом
- Солидная опухоль (часто приводит к утолщению, увеличению объема извилин)
- Нечасто: плохо отграниченное от окружающих структур объемное образование с инфильтративным типом роста
о Часто отмечается кальцификация (до 50%)
о У молодых пациентов (< 10 лет) ганглиоглиомы имеют более крупные размеры и более выраженный кистозный компонент
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 25 лет с головными болями и судорожными приступами в лобной доле определяется частично кальцифицированное объемное образование. Отсутствие перифокального отека характерно для ганглиоглиомы. Картина при визуализации имитирует олигодендроглиому. Кальцификация наблюдается в 30-50% случаев.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у женщины с судорожным синдромом определяется умеренное контрастирование ганглиоглиомы в структуре правой височной доли. Дифференциальный диагноз ганглиоглиомы включает ДНЭО, астроцитому, ПКА и олигодендроглиому.
2. КТ при ганглиоглиоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Вариабельная плотность:
- 40% - гиподенсные
- 30%-смешанной плотности: гиподенсный кистозной компонент, изоденсный солидный компонент
- 15% - изоденсные или гиперденсные
о Часто Са++(35-50%)
о При поверхностной локализации опухоль может «растягивать» кору полушарий, приводить к ремоделированию костей черепа
о Редко наблюдается кровотечение
• КТ с контрастированием:
о Накопление контраста в 50% случаев:
- Вариабельно; от умеренного и гомогенного до гетерогенного
- Может иметь солидный, ободковый или узловой характер
- Часто определяется кистозное объемное образование с контрастированием интрамурального солидного узла
3. МРТ при ганглиоглиоме:
• Т1-ВИ:
о Объемное образование с интенсивностью сигнала от гипоинтенсивной до изоинтенсивной по отношению к серому веществу:
- Редко имеет гиперинтенсивный сигнал
о Сигнал от Са++ вариабелен по интенсивности
о Может наблюдаться сочетание с кортикальной дисплазией
• Т2-ВИ:
о Обычно объемное образование имеет гиперинтенсивный сигнал
о Интенсивность сигнала может быть неоднородной о Перифокальный отек отсутствует
• Т2* GRE:
о Са++ могут визуализироваться как очаги «выцветания» изображения
• Постконтрастное Т1 -ВИ:
о Вариабельное накопление контраста, обычно умеренное, но гетерогенное:
- Может быть минимальным, кольцевым, гомогенным
- Некоторые ГГ не накапливают контрастный агент
о Контрастирование мозговых оболочек наблюдается редко
• МР-спектроскопия:
о Описывается повышение пика холина
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Характерно снижение активности при ПЭТ с ФДГ, что является признаком гиперметаболизма опухоли
о Могут наблюдаться отдельные очаги гиперметаболизма
• Th-201 ОФЭКТ: увеличение активности в ганглиоглиомах высокой степени злокачественности (grade III, IV):
о При типичных ганглиоглиомах наблюдается нормальная или сниженная активность при ОФЭКТ
5. Рекомендации по визуализации ганглиоглиомы:
• Лучший инструмент визуализации:
о Мультипланарная МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Контраст-расширенная МРТ с получением корональных Т2-ВИ для более информативной оценки височных долей
(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента 25 лет с височной эпилепсией определяется дискретное гиперинтенсивное объемное образование. Тонкосрезовые Т2-ВИ очень полезны при оценке состояния пациентов с височной эпилепсией. При резекции было подтверждено, что данное не накапливающее контраст объемное образование является ганглиоглиомой.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: в лобной доле определяется объемное образование, хорошо отграниченное от окружающих тканей, с резко выраженным кистозным компонентом и контрастируемым глубоким мягкотканным узловым компонентом, вызывающим деформацию желудочка. Подобная локализация в глубоких отделах белого вещества не характерна для ганлиоглиомы.
в) Дифференциальная диагностика ганглиоглиомы:
1. Плеоморфная ксантоастроцитома (ПКА):
• Супратенториальное кортикальное объемное образование, часто наблюдается симптом дурального «хвоста»
• Часто имеет кистозный характер с итрамуральным солидным компонентом, может иметь солидный характер
• Контрастируемый солидный компонент прилегает к пиальной поверхности
• Наиболее часто локализуется в височной доле
2. Дисэбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО):
• Поверхностная кортикальная опухоль с четкими границами
• Поликистозная «пенистая» структура
• Гиперинтенсивное на Т2-ВИ объемное образование с редко наблюдающимся контрастированием умеренной интенсивности
• Может вызывать ремоделирование костей черепа
3. Пилоцитарная астроцитома:
• Супратенториальная локализация, за исключением области гипоталамуса/хиазмальной области, встречается редко
• Обычно объемное образование солидного или кистозно-солидного характера
• Характерно накопление контрастного препарата
4. Астроцитома низкой степени злокачественности (grade II):
• Объемное образование в структуре белого вещества, имеющее четкие границы, но инфильтрирующее окружающее ткани
• Не накапливает контраст
5. Олигодендроглиома:
• Кальцифицированное объемное образование гетерогенной структуры
• Обычно имеет более диффузный характер, чем ганглиоглиома
• Может вызывать ремоделирование/эрозию костей черепа
6. Нейроцистецеркоз:
• Киста с «точечным» очагом в ее полости
• Часто наблюдается кальцификация
• Часто встречаются множественные поражения
• Картина при визуализации зависит от стадии развития и ответа носителя
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: в височной доле определяется дискретное объемное образование с множественными перегородками. Отсутствие перифокального отека и выраженного масс-эффекта характерно для ганглиоглиомы. Подобная опухоль I степени злокачественности по классификации ВОЗ при резекции характеризуется хорошим прогнозом.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в теменной доле определяется гиперинтенсивное кистозное объемное образование с ремоделированием надлежащих костей черепа. В этом образовании определяется кистозный компонент с итрамуральным контрастируемым солидным узлом, что является классическим вариантом ганглиоглиомы. Поверхностные опухоли часто приводят к ремоделированию костей.
г) Патология:
1. Общие признаки ганглиоглиомы:
• Этиология:
о Две теории:
- Развивается из диспластичных глионейрональных аномальных субстратов-предшественников с малигнизацией глиальных элементов
- Малигнизация глиальной гамартомы или субпиальных гранулярных клеток
• Генетика:
о Сообщается о увеличении количества повторов в 7 и 1 2 хромосомах
о Делеции локуса 22q в опухолевых глиальных клетках
о Спорадичный характер:
- При дальнейшем озлокачествлении обнаруживаются мутации ТР5
о Синдромальный характер:
- Сообщается о ганглиоглиомах в составе синдромов Тюрко, НФ1 и НФ2
• Ассоциированные аномалии:
о Ганлиоглиомы обнаруживаются в сочетании с олигодендроглиомой, ДНЭО, таницитарной эпендимомой
о Сообщается о злокачественной трансформации в МГБ, нейробластому
о Часто сочетается с кортикальной дисплазией:
- Возможна связь с мутациями, влияющими на сигнальный путь mTORCI
2. Стадирование и классификация ганглиоглиомы:
• Часто: I степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade I) — 80%; или grade II
• Нечасто: анапластическая ганглиоглиома (grade III)
• Редко: злокачественный характер с глиальным компонентом, подобным МГБ (grade IV)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солидное или кистозное объемное образование с итрамуральным солидным узловым компонентом
• Плотное и четко отграниченное от окружающих тканей объемное образование, часто «растягивает» кору
• Часто наблюдается Са++
4. Микроскопия:
• Сочетание зрелых, но опухолевых ганглионарных клеток и опухолевых глиальных клеток (обычно астроциты)
• Дисморфичные, обычно двуядерные нейроны:
о Иммуногистохимическое исследовние нейрональных клеток:
- Положительные результаты теста на синаптофизин и белок нейрофиламентов
- Большинство характеризуется С034-иммунореактивностью (70-80% ганглиоглиом)
• При электронной микроскопии определяются плотные ядерные гранулы, вариабельные синапсы
• Опухолевые глиальные клетки являются GFAP(+)
• Митозы редко (в 75% случаев Ki-67 < 1 %, низкий MIB [1 -3%])
(а) МРТ, постконтрастное T1-BИ, корональный срез: у молодого взрослого с судорожными приступами, в лобной доле определяется объемное образование с гетерогенным характером контрастирования. При хирургической резекции была диагностирована ганглиоглиома. Лобная доля является второй по частоте локализацией ганглиоглиом.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется контрастирование кистозного компонента и солидного узла, расположенных в медиальных отделах крупного кистозного объемного образования. Задняя черепная ямка является редкой локализацией ганглиоглиом. У данного молодого взрослого пациента дифференциальный диагноз включает гемангиобластому и пилоцитарную астроцитому.
д) Клиническая картина:
1. Проявления ганглиоглиомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Хроническая височная эпилепсия (90%):
- Часто сложные парциальные судорожные приступы
о Другие признаки/симптомы:
Головная боль и признаки повышенного внутричерепного давления
2. Демография:
• Возраст:
о Опухоль детского возраста и молодых взрослых
о 80% пациентов < 30 лет
о Встречается в любом возрасте
о Пик: 10-20 лет
• Пол:
о Небольшое преобладание улиц мужского пола
• Эпидемиология:
о 1 % первичных внутричерепных опухолей
о Наиболее частая смешанная нейронально-глиальная опухоль
о Составляет 5% опухолей ЦНС в педиатрическй практике
о Наиболее частая опухоль, вызывающая ВЭ (> 45%):
- Ганглиоглиома (40%) > ДНЭО (20%) > пилоцитарная астроцитома > астроцитома низкой степени злокачественности > олигодендроглиома > ПКА
3. Течение и прогноз:
• Благоприятнейший прогноз при полной хирургической резекции
• У 94% пациентов наблюдается 7,5-летняя безрецидивная выживаемость
• У подавляющего большинства пациентов судорожные приступы после хирургического лечения не наблюдаются (80%)
• Высокодифференцированная опухоль с медленным типом роста
• Злокачественная дегенерация наблюдается редко (5-10% в глиальном компоненте)
4. Лечение:
• Методом выбора является хирургическая резекция
• Лучевая терапия и/или химиотерапия при агрессивных или нерезектабельных опухолях
е) Диагностическая памятка ганглиоглиомы:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте ганглиоглиому у пациентов молодого возраста с ВЭ в анамнезе
• У детей возрастом < 10 лет ганглиоглиомы имеют более крупные размеры и более выраженный кистозный компонент
2. Советы по интерпретации изображений:
• Кистозное объемное образование с итрамуральным солидным узловым компонентом - классический, но неспецифический признак ганглиоглиомы
ж) Список литературы:
Dudley RW et al: Pediatric low-grade ganglioglioma: epidemiology, treatments, and outcome analysis on 348 children from the surveillance, epidemiology, and end results database. Neurosurgery. 76(3):313—9; discussion 319; quiz 319-20, 2015
Lucas JT Jr et al: Anaplastic ganglioglioma: a report of three cases and review of the literature. J Neurooncol. 123(1):171-7, 2015
Deling L et al: Intraventricular ganglioglioma prognosis and hydrocephalus: the largest case series and systematic literature review. Acta Neurochir (Wien). 155(7)4253-60, 2013
Gopalakrishnan CV et al: Brainstem ganglioglioma in an infant: Case report and review of literature. J Pediatr Neurosci. 8(1):41-5, 2013
Allende DS et al: The expanding family of glioneuronal tumors. Adv Anat Pathol. 16(1)33-9, 2009
Karremann M et al: Anaplastic ganglioglioma in children. J Neurooncol. 92(2)4 57-63, 2009
Westwood DAetal: Pontomedullary ganglioglioma: a rare tumour in an unusual location. J Clin Neurosci. 16(1):108-10, 2009
Adachi Y et al: Gangliogliomas: Characteristic imaging findings and role in the temporal lobe epilepsy. Neuroradiology. 50(10):829-34, 2008
Brat DJ et al: Surgical neuropathology update: a review of changes introduced by the WHO classification of tumours of the central nervous system, 4th edition. Arch Pathol Lab Med. 132(6):993-1007, 2008
Park YS et al: Factors contributing to resectability and seizure outcomes in 44 patients with ganglioglioma. Clin Neurol Neurosurg. 110(7):667—73, 2008
