а) Терминология:
1. Сокращения:
• Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)
2. Определение:
• Врожденная инфекция, вызванная трансплацентарной передачей ЦМВ, представителя семейства герпесвирусов:
о Наиболее частый источник внутриутробной инфекции в США

б) Визуализация:

1. Общие характеристики врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• Лучший диагностический критерий:
о Микроцефалия: спектр и тяжесть повреждения головного мозга зависит от времени инфицирования плода
о Внутричерепные (в 40-70% случаев), перивентрикулярные кальцификаты (субэпендимальные зоны герминального матрикса)
о Аномалии миграции: лиссэнцефалия ↔ пахигирия ↔ полимикрогирия ↔ шизэнцфалические расщелины
о Поражение белого вещества (БВ): задержка миелинизации, демиелинизация
о Атрофия большого мозга, мозжечка
о Перивентрикулярные кисты, вентрикуломегалия, спайки в желудочках, лентикулостриарная васкулопатия
• Гестационный возраст во время инфекции определяет картину повреждения ЦНС:
о До 18 недель → снижение количества нейронов и глии, лиссэнцефалия, малые размеры мозжечка, вентрикуломегалия
о 18-24 недели → аномалии миграции, гипоплазия мозжечка, шизэнцефалия
о Третий триместр → Задержка миелинизации, демиелинизация, перивентрикулярные кисты
о Перинатальная инфекция → задержка созревания миелина, очаги повреждения БВ (астроглиоз)

2. КТ признаки врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• Бесконтрастная КТ:
о Внутричерепные кальцификаты (в 40-70% случаев): перивентрикулярные (субэпендимальные) (герминолитические)
о Потеря объема БВ, гиподенсные зоны в БВ, ± перивентрикулярные кисты, вентрикуломегалия
о Аномалии развития коры, извилин
о Гипоплазия мозжечка

3. МРТ признаки врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• Т1-ВИ:
о Перивентрикулярные субэпендимальные гиперинтенсивные очаги, представляющие собой кальцификаты
о Расширение желудочков и потеря объема перивентрикулярного БВ ± перивентрикулярные кисты
о Гипоплазия мозжечка
• Т2-ВИ:
о Аномалии миграции: лиссэнцефалия, пахигирия, диффузная или очаговая полимикрогирия, шизэнцефалия
о Задержка миелинизации или демиелинизация ± перивентрикулярные кисты (часто в области полюса височных долей)
о Гиперинтенсивные очаги поражения БВ (глиоз/демиелинизация), преимущественно локализующиеся в глубоком БВ теменных долей
о Дисплазия гиппокампа (вертикальная ориентация)
• FLAIR:
о Очаговые, фрагментарные или сливные зоны гиперинтенсивного сигнала, отражающие глиоз ± перивентрикулярные гипо-интенсивные кисты
• Т2* GRE:
о Перивентрикулярное I сигнала, обусловленное Са++
• МРТ-спектроскопия:
о ↓ соотношения NAA: Сг, обусловленное увеличением потери нейрональных элементов, ↑ миоинозитола (глиоз)

4. УЗИ признаки врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• В-режим:
о Кольцевидные гиперэхогенные участки могут предшествовать субэпендимальным кальцификатам
о Гиперэхогенная «ветвистость» базальных ганглиев (лентикулостриарная васкулопатия)
о Перивентрикулярные кисты, спайки в желудочках
о Гипоплазия мозжечка

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ для пренатального или неонатального скрининга
о В проведении бесконтрастной КТ необходимость бывает редко
о МРТ головного мозга для комплексной оценки изменений
• Советы по протоколу исследования
о Неонатальная высокоразрешающая нейросонография:
о Бесконтрастная КТ или МРТ с использованием Т2* GRE для обнаружения слабо выраженных кальцификатов или кровоизлияний

в) Дифференциальная диагностика врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):

1. Врожденный лимфоцитарный хореоменингит:
• Ареновирус, переносимый грызунами: переносится дикими домовыми мышами и хомяками
• Некротизирующий эпендимит приводит к обструкции сильвиева водопровода (макроцефалия в 43% случаев, микроцефалия в 13% случаев)
• При бесконтрастной КТ может очень похоже имитировать ЦМВИ

2. Токсоплазмоз:
• Вызывается протозойными паразитами:
о факторы риска матери включают:
- Контакт с экскрементами кошек во время беременности
- Употребление в пищу сырого или неприготовленного мяса
• В 1/10 случаев частота схожа с ЦМВИ, макрокрания > микрокрания, дисплазия коры встречается реже, церебральные кальцификаты имеют стохастический характер

3. Псевдо-TORCH синдромы:
• Синдромы Берейтсера-Реардона, Айкарди-Гутьерес (плеоцитоз, ↑ α-интерферона в СМЖ)
о Аутосомно-рецессивный характер, прогрессирующая демиели-низация и дегенерация большого мозга и мозжечка
о Кальцификация базальных ганглиев и ствола мозга, перивентрикулярные кальцификаты встречаются менее часто
• Мутации гена OCLN, кодирующего окклюдин:
о Аутосомно-рецессивная микроцефалия
о Полимикрогирия с лентовидными участками субкортикальной кальцификации

г) Патология:

1. Общие характеристики врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• Этиология:
о ЦМВИ - Повсеместно распространенный ДНК-содержащий вирус семейства герпесвирусов
о Нейротропный вирус, который реплицируется в эпендиме, герминальном матриксе, эндотелии капилляров
о Хроническая ишемия вследствие плацентита приводит к вторичной недостаточности перфузии
• Наиболее частая причина внутриутробной инфекции
• Механизмы инфекции:
о Внутриутробная инфекция:
- Первичное инфицирование матери во время беременности или повторная активация латентной инфекции у матери
о Неонатальная инфекция:
- Инфицирование при родах, передача вируса через грудное молоко или при переливании крови

2. Стадирование и классификация врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• Сроки гестации определяют степень выраженности повреждений:
о Формирование нейронов происходит на 8-20 неделях
о Миграция нейронов - до 24-26 недели
о Образование астроцитов начинается незадолго до окончания процесса формирования нейронов
о Герминальные зоны имеют максимальный размерна 26 неделе
о Образование олигодендроцитов происходит в течение первой половины 3-го триместра

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Микроцефалия
• Инфекция на ранних сроках гестации:
о Некроз герминальных зон, уменьшение количества глии и нейронов, потеря объема БВ

4. Микроскопия:
• Отличительный признак ЦМВИ: цитомегалия с вирусным поражением ядер и наличие цитоплазматических включений
• Фрагментарный и фокальный некроз клеток (в частности, клеток герминального матрикса)
• Воспаление сосудов и тромбоз, сосудистая и субэпендимальная дистрофическая кальцификация

д) Клиническая картина:

1. Проявления врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Клинические симптомы у большинства инфицированных новорожденных отсутствуют
о У 10% пациентов имеются системные признаки заболевания:
- Гепатоспленомегалия, петехии, хориоретинит, желтуха, задержка внутриутробного развития
о У 55% пациентов с системным заболеванием имеет место поражение ЦНС:
- Микроцефалия, судороги, гипотония или гипертония, ней-росенсорная тугоухость (НСТ)
• Клинический профиль:
о Более высокий риск вертикальной передачи вируса у женщин с серонегативной пробой
• Методы диагностики:
о Однослойная культура клеток для выявления ЦМВ (анализ мочи)
о Поздняя диагностика цитомегаловирусной ДНК методом ПЦР с использованием неонатальной карты Гатри
о Повышение в СМЖ уровня 3-2 микроглобулина, микроцефалия, нейровизуализационные признаки определяют исход

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Поражает 1% всех новорожденных (10% из которых имеют признаки и симптомы поражения ЦНС или системного заболевания)
о 40% матерей, заразившихся инфекцией во время беременности, передают вирус плоду

3. Течение и прогноз:
• Три прогностические группы:
о Новорожденные с неврологическими проявлениями (микроцефалия, перивентрикулярное отложение Са++):
- До 95% детей имеют значительные нарушения со стороны неврологического развития
о У новорожденных только с системными проявлениями (гепатоспленомегалия, петехии, желтуха) прогноз более благоприятный, но клиническая картина при этом остается тяжелой
о Инфицированные новорожденные, не имеющие ни неврологических, ни системных проявлений, имеют наиболее благоприятный прогноз, но по-прежнему подвержены риску задержки развития, формирования моторного дефицита и НСТ
о Общая смертность - 5%

4. Лечение врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• Терапия ганцикловиром инфицированных новорожденных может быть полезна

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте врожденную ЦМВИ у отстающих в развитии младенцев с микроцефалией, НСТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Врожденный ЦМВ-энцефалит следует подозревать у ребенка при обнаружении методом МРТ следующих изменений:
о Микроцефалия, аномалии миграции, перивентрикулярные кисты, поражение БВ и гипоплазия мозжечка
• В случае, когда при бесконтрастной КТ обнаруживаются классические признаки ЦМВ-энцефалита, но результаты исследования на предмет (S)TORCH-инфекции отрицательные, следует предполагать:
о Лимфоцитарный хореоменингит (ЛХМ) и псевдо-TORCH синдромы

ж) Список литературы:

1. Capretti MG et al: Role of cerebral ultrasound and magnetic resonance imaging in newborns with congenital cytomegalovirus infection. Brain Dev. 36(3):203—11, 2014
2. Alarcon A et al: Clinical, biochemical, and neuroimaging findings predict longterm neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr. 163(3):828—34, 2013
3. Fink KR et al: Neuroimaging of pediatric central nervous system cytomegalovirus infection. Radiographics. 30(7):1779—96, 2010
4. Lanari M et al: Neuroimaging in CMV congenital infected neonates: how and when. Early Hum Dev. 88Suppl 2:S3-5, 2012
5. Manara R et al: Brain magnetic resonance findings in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatr Radiol. 41 (8):962—70, 2011
6. Malinger G et al: Imaging of fetal cytomegalovirus infection. Fetal Diagn Ther. 29(2):117-26, 2011
7. O'Driscoll MC et al: Recessive mutations in the gene encoding the tight junction protein ocdudin cause band-like calcification with simplified gyration and polymicrogyria. Am J Hum Genet. 87(3)354-64, 2010
8. Malm G et al: Congenital cytomegalovirus infections. Semin Fetal Neonatal Med. 12(3)454-9, 2007

- Также рекомендуем "Врожденная ВИЧ-инфекция на КТ, МРТ головного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.4.2019