1. Общие характеристики цитробактерного менингита:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные крупные кистозные поражения белого вещества (БВ)
о Абсцессы «полигональной» формы, полностью замещающие БВ; границы параллельны коре:
- При нарастании масс-эффекта/отека более вероятно инфицированное содержимое абсцесса
- «Округление» краев позволяет предположить увеличение давления/активную инфекцию
• Локализация:
о Склонность к долевому поражению белого вещества больших полушарий
• Размеры:
о Множественные крупные кисты в БВ
• Морфология:
о Абсцессы полигональной формы
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у ребенка с судорожными приступами, отсрочено возникшими после длительного в/в инфузионной терапии по поводу цитобактериальных абсцессов головного мозга, определяется двустороннее спадение полостей абсцессов обеих лобных долей с развитием глиоза и атрофии.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца с цитробактерным сепсисом и менингитом определяется прогрессирование последнего. Многоочаговое абсцедирование головного мозга привело к макрокистозной энцефаломаля-ции и формированию множественных полостей, разделенных перегородками.
2. КТ признаки цитробактерного менингита:
• Бесконтрастная КТ:
о Ранняя фаза (церебрит):
- Фрагментарные мультилобарные поражения БВ
- Более низкая плотность по сравнению с немиелинизирован-ной тканью головного мозга
- ± диффузная пневмоцефалия (из-за продукции газа)
о Поздняя фаза (абсцесс):
- Полости в БВ в пределах доли, имеющие перегородки -- Абсцессы квадратной формы
- Точечная кальцификации перегородки
• КТ с контрастированием:
о Ранняя фаза (церебрит):
- Вариабельное, зачастую низкоинтенсивное контрастирование паренхимы
о Поздняя фаза (абсцесс):
- Ободковый или точечный характер контрастирования перегородок и стенок абсцесса
- Множественные крупные полости (± перегородки), замещающие БВ
3. МРТ признаки цитробактерного менингита:
• Т1-ВИ:
о Ранняя фаза (церебрит):
- Фрагментарные мультилобарные гилоинтенсивные зоны
о Поздняя фаза (абсцесс):
- Множественные крупные кисты
- Квадратной формы
- Перегородки
- Уменьшение степени выраженности изменений МР-сигнала на Т1-ВИ
• Т2-ВИ:
о Ранняя фаза (церебрит):
- Фрагментарные мультилобарные зоны гиперинтенсивного сигнала
о Поздняя фаза (абсцесс):
- Множественные полости, часто разделенные перегородками
- Обычно двусторонние абсцессы
- Протяженные гиперинтенсивные зоны в БВ
- Вариабельный отек, масс-эффект
- В конечном итоге полости могут спадаться, вызывая выраженную потерю объема БВ
• FLAIR:
о Повышение интенсивности сигнала от БВ в пределах доли
• Т2* GRE:
о Гилоинтенсивные точечные кальцификаты в перегородках
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Ранняя фаза (церебрит):
- Слабоинтенсивное фрагментарное контрастирование БВ
о Поздняя фаза (абсцесс):
- Фрагментарное контрастирование БВ
- Контрастирование перегородок и стенок абсцесса
- Точечный очаг контрастирования перегородки
• МР-спектроскопия:
о Продукты метаболизма:
- Лактат (1,3 ppm), ацетат (1.9 ppm) и сукцинат (2,4 ppm)
о Конечные продукты протеолиза, высвобождаемые нейтрофилами:
- Валин и лейцин (0,9 ppm)
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у одномесячного младенца с неонатальным цитробактерным сепсисом в правой теменно-затылочной области определяется полость крупного абсцесса, заполненная детритом. Обратите внимание на формирующийся мелкий абсцесс правой лобной доли, в котором только начинает образовываться полость.
(б) Определяется ободковый характер контрастирования более зрелого абсцесса в теменно-затылочной области и менее зрелого -в лобной. Часто имеет место развитие церебрита на фоне менингита с последующим формированием абсцесса (в 80% случаев).
4. УЗИ признаки цитробактерного менингита:
• В-режим:
о Ранняя фаза (менингит/церебрит):
- Расширение и гиперэхогенность борозд
- Гиперэхогенные зоны в БВ
- Потеря нормальной эхоструктуры БВ
о Поздняя фаза (абсцесс):
- Множественные анэхогенные или гипоэхогенные полости в БВ, разделенные перегородками
• Цветовое допплеровское картирование:
о Слабо выраженный кровоток в пределах перегородок и стенок абсцесса
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с контрастированием является лучшим методом оценки локализации и тяжести поражения
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с контрастированием позволяет:
- Обнаружить раннее контрастирование паренхимы при церебрите
- Визуализировать точечные очаги контрастирования перегородок и стенок абсцессов «квадратной» формы
- Обнаружить осложнения инфекционного поражения головного мозга (сосудистого характера, внемозговые скопления гноя)
(а) Нейросонография, корональный срез: у новорожденного с цитробактерным сепсисом в белом веществе обеих лобных долей определяются гиперэхогенные зоны, соответствующие зонам церебрита, которые визуализировались при МРТ.
(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у новорожденного с перинатальным цитробактерным сепсисом в белом веществе лобных долей определяются абсцессы в виде полостей «квадратной» формы. Эти полостные поражения являются результатом прогрессирования воспалительного процесса в зонах церебрита. Обратите внимание на некротический детрит внутри вышеописанных полостей.
1. Другие бактериальные инфекционные поражения головного мозга:
• Обычно характеризуются большей степенью выраженности перифокального отека и масс-эффекта
• Выполните поиск возможных источников инфекции в придаточных пазухах носа, сосцевидных отростках височных костей или бактериальной эмболии/гематогенное инфицирование
2. Перивентрикулярная лейкомаляция:
• Расположение кист в перивентрикулярном БВ (перитригонально и вокруг передних рогов боковых желудочков)
• Более медленная кистозная трансформация
• Отсутствие ободкового характера контрастного усиления или «точечного» контрастирования перегородок
3. Кистозная энцефаломаляция:
• Поражение коры и глубокого серого вещества
• Кальцификация таламуса и базальных ганглиев
• Замещение кистами БВ
• Пассивное расширение желудочков
4. Разрывы волокон белого вещества при неслучайной черепно-мозговой травме (НЧМТ):
• Поражение БВ лобных долей
• В полостях разрывов может обнаруживаться уровень жидкости
• Ассоциированные внутричерепные проявления НЧМТ:
о Межполушарная/конвекситальная субдуральная гематома, субарахноидальное кровоизлияние
г) Патология:
1. Общие характеристики цитробактерного менингита:
• Этиология:
о Нейровирулентные факторы рода Citrobacter:
- Наличие уникального белка наружной мембраны 32-kD
- Устойчивость к фагоцитозу
о Citrobacter попадают в эндотелиальные клетки капилляров путем инвазии/трансцитоза:
- Приводит к геморрагическому некрозу и абсцедированию
о Внутриклеточная репликация Citrobacter происходит в эндотелиальных клетках капилляров:
- Это способствует персистенции инфекции в головном мозге и формированию полостей
• Ассоциированные аномалии:
о Инфицирование: горизонтальное (внутрибольничное) или вертикальное (внутриутробное)
о Колонизация (кожа, культя пуповины) → бактериемия → менингит
о Citrobacter являются факультативными анаэробами:
- Гидролизуют мочевину и ферментируют глюкозу → продукция газа
3. Микроскопия:
• Отсутствие хорошо сформированной фиброзной капсулы
• Микроорганизмы в стенках гиперемированных сосудов
• Нейтрофилы и некротический клеточный детрит
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у младенца после курса лечения цитробактерного менингита в теменно-затылочных областях полушарий головного мозга определяются крупные абсцессы с ободковым характером накопления контраста. Обратите внимание на утолщение и контрастирование эпендимы, это признак вентрикулита.
(б) У этого же новорожденного в обеих лобных долях, а также в перитригональной области правого полушария головного мозга определяются абсцессы, характеризующиеся ободковым характером контрастирования. Необходима пролонгированная в/в инфузионная терапия.
д) Клиническая картина:
1. Проявления цитробактерного менингита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Новорожденные или недоношенные с сепсисом: выбухание родничка, апноэ, судороги
• Клинический профиль:
о Новорожденный с очень высокой степенью недоношенности:
- Сепсис, возбудимость, плохой аппетит, выбухание родничка
о Повышенный риск заболевания у иммунокомпрометированных пациентов:
- Новорожденные и больные недоношенные относятся к иммунокомпрометированным лицам
2. Демография:
• Возраст:
о Предрасположенность у очень молодых и у очень старых пациентов:
- У новорожденных → сепсис, менингит и абсцессы головного мозга
- У пожилых людей → инфекции мочевыделительной системы, верхних дыхательных путей
о Средний возраст начала сепсиса: 5 дней
о Недоношенные новорожденные наиболее подвержены инфекции
о Цитробактерная инфекция ЦНС у младенцев младше одного месяца встречается редко
• Эпидемиология:
о Цитробактерная инфекция:
- Составляет 5% среди менингитов новорожденных (грамо-трицательных) → 80% абсцессов головного мозга у новорожденных
- Абсцессы могут сформироваться только ближе к завершению курса терапии
о Цитробактерная инфекция ЦНС:
- В большинстве случаев считается спорадической «встречаются вспышки инфекции в ОРИТ новорожденных
3. Течение и прогноз:
• 30% новорожденных и грудных детей с цитробактерной инфекцией ЦНС умирают
• У 80% новорожденных с цитробактерным менингитом развиваются абсцессы головного мозга
• У 50% выживших после цитробактерного менингита/абсцесса имеется значительное повреждение ЦНС
4. Лечение:
• Базисная терапия антибиотиками
• Встречается позднее формирование абсцессов, в этом случае необходима пролонгированная в/в инфузионная терапия
• Дополнительным лечебным мероприятием является хирургическое дренирование абсцессов:
о При увеличении кист на фоне оптимизированной в/в инфузионной терапии
о При плохой реакции на начальную антибиотикотерапию
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Минимальная выраженность отека, окружающего абсцессы
• Абсцессы квадратной формы с очаговым контрастированием перегородок
• Не все полости с ободковым характером накопления контрастного вещества являются абсцессами:
о Некоторые из них являются зонами некроза БВ и лейкомаляции
• Инфекционные поражения, вызванное бактериями рода Citrobacter и бактерией Cronobacter sakazakii имеют схожую визуализационную картину
ж) Список литературы:
Nunez Cuadros Е et al: Medical and neurosurgical management of Citrobacter koseri, a rare cause of neonatal meningitis. J Med Microbiol. 63 (Pt1): 144—7, 2014
Plakkal N et al: Citrobacter freundii brain abscess in a preterm infant: a case report and literature review. Pediatr Neonatol. 54(2): 137-40, 2013
Vaz Marecos C et al: Sepsis, meningitis and cerebral abscesses caused by Citrobacter koseri. BMJ Case Rep. 2012, 2012
Martinez-Lage JF et al: Citrobacter koseri meningitis: a neurosurgical condition? Eur J Paediatr Neurol. 14(4):360—3, 2010
Samonis G et al: Citrobacter infections in a general hospital: characteristics and outcomes. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 28(1):61-8, 2009
Benca J et al: Nosocomial meningitis caused by Enterobacteriaceae: risk factors and outcome in 18 cases in 1992-2007. Neuro Endocrinol Lett. 28 Suppl 2:27-9, 2007
Alviedo JN et al: Diffuse pneumocephalus in neonatal Citrobacter meningitis. Pediatrics. 118(5): e1576-9, 2006
Agrawal D et al: Vertically acquired neonatal citrobacter brain abscess-case report and review of the literature. J Clin Neurosci. 12(2)4 88-90, 2005
Pooboni SK et al: Pneumocephalus in neonatal meningitis: diffuse, necrotizing meningo-encephalitis in Citrobacter meningitis presenting with pneumatosis oculi and pneumocephalus. Pediatr Crit Care Med. 5(4):393-5, 2004
Badger JL et al: Citrobacter freundii invades and replicates in human brain microvascular endothelial cells. Infect Immun. 67(8):4208-15, 1999
Doran Tl: The role of Citrobacter in clinical disease of children: review. Clin Infect Dis. 28(2):384-94, 1999
