Диагностика герпетического энцефалита у новорожденных по КТ, МРТ, УЗИ
а) Сокращения:
• ВПГ у новорожденных, ВПГ-2
б) Визуализация:
1. Общие характеристики герпетического энцефалита у новорожденных:
• Лучший диагностический критерий:
о Вариабельная степень поражения головного мозга, ранние изменения на ДВИ
• Локализация:
о Вариабельна: белое вещество (БВ), серое вещество (СВ) (кора, базальные ганглии [БГ]), височные доли, ствол мозга, мозжечок ± зоны водораздела
2. КТ признаки герпетического энцефалита у новорожденных:
• Бесконтрастная КТ:
о Ранние изменения: нормальная картина (27%); вариабельная распространенность изменений, низкая плотность
о Поздние изменения: гидроцефалия, кисты, Са++ (БГ, таламусов, коры или БВ)
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у новорожденного с ВПГ-2-энцефалитом определяются протяженные зоны снижения плотности серого и белого вещества. У 27% инфицированных новорожденных признаков заболевания при первичной бесконтрастной КТ не наблюдается.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у двухнедельного ребенка с судорожным синдромом и выбуханием родничка визуализируется распространенное ограничение диффузии в области структур серого и белого вещества без четкой локализации ЕЯ. Были выявлены увеличение IgM и положительный результат ПЦР против ВПГ. ДВИ имеет большое значение в ранней диагностике этого состояния.
3. МРТ признаки герпетического энцефалита у новорожденных:
• Т1-ВИ:
о Ранние изменения: отек, снижение интенсивности сигнала на Т1-ВИ в зонах поражения
о Поздние изменения: атрофия, кисты, вентрикуломегалия ± укорочение времени Т1 (Са++)
• Т2-ВИ:
о Ранние изменения: гиперинтенсивный на Т2-ВИ сигнал (отек, некроз нейронов), вовлечение БГ - в 57% случаев
о Поздние изменения: кистозная энцефаломаляция, атрофия, повышение интенсивности сигнала от БВ
• Т2* GRE:
о Кровоизлияния встречаются менее часто, чем при ВПГ-1-инфекции
• ДВИ:
о Ограничение диффузии в зонах поражения
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о фрагментарный характер контрастирования зон поражения ± контрастное усиление мозговых оболочек
• МР-спектроскопия:
о Острые изменения: ↑ пиков Cho, Glx, глутамина + липидов и лактата, ↓ пика NAA
о Хронические изменения: ↓ пиков всех метаболитов 4. УЗИ:
• Ранние изменения: линейные гиперэхогенные включения в БГ
• Поздний: поликистозная энцефаломаляция ± Са++
5. Рекомендации по визуализации:
• Совет по протоколу исследования:
о Бесконтрастная КТ, МРТ
в) Дифференциальная диагностика герпетического энцефалита у новорожденных:
1. Интранатальная и/или постнатальная инфекция:
• Другие бактериальные и вирусные поражения могут имитировать неонатальную ВПГ-инфекцию
2. Инсульт/ишемия:
• Артериальный или венозный характер
3. Инфекция с вертикальным путем передачи, TORCH:
• ЦМВ → микроцефалия, Са++, появление расщелин в коре или аномалий развития
• Токсоплазмоз → рассеянные кальцификаты, гидроцефалия
(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у младенца, у которого в перинатальном периоде был диагностирован ВПГ-2-энцефалит, определяются распространенная кистозная э нцефаломаля-ция с выраженным расширением боковых желудочков заместительного генеза.
(б) Патологоанатомический макропрепарат головного мозга новорожденного, корональный срез: определяются изменения, вызванные вертикально переданной ВПГ-2-инфекцией, включающие расширение желудочковой системы, кистозную энцефаломаляцию и отсутствие нормального рисунка извилин коры. Внутриутробную передачу имеют около 5% всех ВПГ-2-инфекций у новорожденных.
г) Патология:
1. Общие характеристики герпетического энцефалита у новорожденных:
• Этиология:
о Инфицирование: перинатально в 85%, постнатально в 10%, внутриутробно в 5% случаев
2. Стадирование и классификация:
• ВПГ-инфекция, приобретенная во внутриутробном, перинатальном или постнатальном периодах, подразделяется на следующие типы:
о Внутриутробная инфекция
о Диссеминированное поражение
о Поражение ЦНС
1. Проявления герпетического энцефалита у новорожденных:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Постнатальное инфицирование: вялость, апноэ, нарушения питания ± судороги, выбухание родничка
о Внутриутробное инфицирование: низкий вес при рождении, микроцефалия, микрофтальмия ± изъязвление слизистых оболочек
• Клинический профиль:
о СМЖ: плеоцитоз (одноядерные клетки), ↑ белка о ЭЭГ: неспецифические изменения
2. Демография:
• Возраст:
о Начало перинатальной инфекции → 2-4 недели
• Эпидемиология:
о Встречается нечасто, приблизительно один случай на 3200 рождений
3. Течение и прогноз:
• Летальный исход - у 3% новорожденных с поражением ЦНС и 29% с диссеминированным поражением
• Выжившие дети → церебральный паралич, судорожный синдром, умственная отсталость
4. Лечение:
• Кесарево сечение при активной инфекции у матери, внутривенное введение ацикловира
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте ВПГ-2 у новорожденных с необъяснимыми изменениями на ДВИ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Постнатальное инфицирование: вариабельная распространенность изменений + изменений на ДВИ + кровоизлияние
• Внутриутробное инфицирование: атрофия, рассеянные кальцификаты в головном мозге, кистозная энцефаломаляция, вентрикуломегалия
ж) Список литературы:
Bajaj М etal: Clinical and neuroimaging findings in neonatal herpes simplex virus infection. J Pediatr. 165(2):404-407.e1, 2014
Pinninti SG et al: Neonatal herpes simplex virus infections. Pediatr Clin North Am. 60(2):351-65, 2013
