а) Терминология:
1. Сокращения:
• В-стрептококковый менингит
2. Синонимы:
• Менингит, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы В (СГВ)
3. Определение:
• Основная причина менингита у новорожденных в развитых странах:
о Раннее начало заболевания (РНЗ): сепсис, вызванный СГВ и проявляющийся на первой неделе жизни
о Позднее начало заболевания (ПНЗ): сепсис, вызванный СГВ и проявляющийся между первой и четвертой неделями жизни
б) Визуализация:
1. Общие характеристики стрептококкового менингита:
• Лучший диагностический критерий:
о Менингоэнцефалит новорожденных
• Локализация:
о Лептоменинкс, полушария головного мозга, а также глубокое серое веществе
• Морфология:
о Мультифокальное поражение
о Часто поражаются структуры в бассейне артериального кровоснабжения, в частности, базальные ганглии и таламус
• Острые проявления: менингит, церебрит, васкулит, вентрикулит, субдуральный выпот, эмпиема, артериальный и венозный инфаркт
• Хронические осложнения: септированная гидроцефалия, кистозная энцефаломаляция
(а) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у младенца с β-стрептококковым менингитом определяется контрастирование коры и лептоменинкс Обратите внимание на расширение передних рогов и III желудочка, что отражает нарушение циркуляции СМЖ.
(б) МРТ у того же пациента, выполненное по поводу эпилептического статуса, возникшего спустя 24 часа после КТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: данный метод исследования позволяет более отчетливо визуализировать контрастирование коры и лептоменинкс по периферии лобных долей. При исследовании СМЖ с окраской по Граму были выявлены грамположительные диплококки.
2. КТ признаки стрептококкового менингита:
• Бесконтрастная КТ:
о Гидроцефалия ± внутрижелудочковый детрит
о Гиподенсные очаги в бассейне артериального кровоснабжения, базальных ганглиях, таламусе, белом веществе (БВ)
о Случайные гиперденсные очаги = очаги геморрагического венозного инфаркта, ламинарного некроза
о Гиподенсные субдуральные скопления жидкости (выпот или эмпиема)
• КТ с контрастированием:
о Вариабельные изменения: контрастирование твердой мозговой оболочки, лептоменинкс, мозговой паренхимы
- Контрастирование по типу ободка вокруг зон субдурального выпота и эмпиемы
о Контрастирование эпендимы/внутрижелудочковый детрит
3. МРТ признаки стрептококкового менингита:
• Т1-ВИ:
о Часто гипо- и гиперинтенсивные очаги:
- Мультифокальные гипоинтенсивные зоны = отек, ишемия, инфаркт
- Гиперинтенсивные очаги в коре, БГ и БВ = ламинарный некроз, геморрагический венозный инфаркт
• Т2-ВИ
о «Стушеванность»/исчезновение границы между серым и белым веществом -> ± повышение интенсивности сигнала от БГ) таламуса, БВ
• FLAIR
о Повышение интенсивности сигнала от коры, в области субарахноидального, субдурального пространств, цистерн, полостей желудочков
• Т2* GRE
о Очаги «выцветания» изображения
• ДВИ
о Ограничение диффузии в области инфаркта, скоплений гноя
• Постконтрастные Т1 -ВИ
о Вариабельные изменения: контрастирование твердой мозговой оболочки, лептоменинкс, мозговой паренхимы
о Ободковый характер контрастирования субдурального выпота (тоньше) и эмпиемы (толще)
• МР-ангиография
о Сужение артерий ± окклюзии
• МР-венография
о Тромбоз венозных синусов/корковых вен (до 30% случаев)
• МРТ-спектроскопия
о ↑ пика холина, ↓ пика NAA; повышение содержания лактата в зонах ишемии/инфаркта
4. УЗИ признаки стрептококкового менингита:
• В-режим:
о Гиперэхогенные борозды и паренхима → гидроцефалия → внутрижелудочковый детрит
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТс в/в контрастированием, ДВИ, МР-ангиография и МР-венография
• Советы по протоколу исследования:
о КТ с контрастированием для быстрого начального исследования новорожденного с нестабильной гемодинамикой
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у новорожденного с β-стрептококковым менингитом определяется протяженное контрастирование лептоменинкс. Контрастирование эпендимы в сочетании с наличием внутрижелудочкового детрита объясняется вентрикулитом. Обратите внимание на внемозговые скопления жидкости с ободковым характером контрастирования.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ограничение диффузии в области субдуральных скоплений жидкости, что характерно для эмпиемы. ДВИ помогает дифференцировать реактивный субдуральный выпот от эмпиемы.
1. Другие менингиты у новорожденных:
• Менингит, вызываемый грамотрицательными кишечными бактериями:
о В развивающихся странах представляет большинство менингитов с ранним началом
о Более высокий уровень смертности, чем при СГВ-менингите
о Специфические патогены:
- Escherichia coli: наряду с β-гемолитическим стрептококком является основной причиной менингита у новорожденных в развитых странах
- Enterobacter: наиболее частая причина менингита у младенцев первого месяца жизни
- Citrobacter: редко; высокая заболеваемость/смертность вследствие формирования абсцесса, что происходит часто
• Другие менингиты
о Listeria monocytogenes: грамположительные палочки
2. Врожденные инфекции (TORCH):
• ЦМВИ, токсоплазмоз, краснуха: заражение происходит внутриутробно с развитием хронических осложнений, проявляющихся у новорожденных/младенцев:
о ЦМВИ: перивентрикулярные кальцификаты, микроцефалия, миграционные дефекты, энцефаломаляция, гипоплазия мозжечка
о Токсоплазмоз: паренхиматозные кальцификаты, энцефаломаляция, микрофтальмия
• Вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2): инфекция, приобретенная во время естественных родов; проявляется на первых 2-4 неделях жизни:
о Менингоэнцефалит с протяженным отеком, некрозом, поздней кистозной энцефаломаляцией
2. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия:
• Недоношенные: поражение перивентрикулярного БВ (легкой степени) или таламуса, базальных ганглиев, ствола мозга (тяжелой степени)
• Доношенные: поражение в области зрелых зон «водораздела» (легкой степени) или зон ранней миелинизации/метаболической активности (тяжелая степень)
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяются гиперинтенсивные очаги в базальных ганглиях, таламусе и белом веществе, которые представляют собой очаги инфарктов, развившихся вследствие воспаления в периваскулярных пространствах/артериита.
(б) МРТ, ИКД, аксиальный срез: у этого же пациента определяются множественные инфаркты в базальных ганглиях и таламусе. Обратите внимание на рассеянные участки инфарктов в белом веществе. Лучшим методом выявления инфаркта в раннем периоде является диффузионно-взвешенное изображение, поскольку в данные сроки на Т2-ВИ и FLAIR-изображениях изменений может не наблюдаться.
в) Патология:
1. Общие характеристики стрептококкового менингита:
• Этиология:
о РНЗ: аспирация инфицированной амниотической жидкости или выделений родовых путей
о ПНЗ: как при РНЗ или при постнатальном контакте с матерью, через грудное молоко и внутрибольничный характер инфицирования
о Присоединения бактериемии облегчается из-за незрелой иммунной системой новорожденного
о Развитие менингита связанно с величиной/длительностью бактериемии
о Продукция β-гемолизина облегчает переход СГВ через гематоэнцефалический барьер
• Streptococcus agalactiae, серотип 3 ответственен за большинство СГВ-менингитов
• СГВ является мощным активатором иммунной/воспалительной реакции у новорожденных
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Детрит и экссудат в субарахноидальных пространствах и желудочках
• Паренхиматозный инфаркт/энцефаломаляция; сужение просвета сосудов
3. Микроскопия:
• Воспаление адвентиции и vasa vasorum = васкулит
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: определяется протяженное контрастирование лептоменинкс. Обратите внимание на контрастирование эпендимы желудочков, внутрижелудочковый детрит (вентрикулит) и контрастирование базальных ганглиев, что обусловлено воспалением в периваскулярных пространствах/артериитом. Расширение желудочков отражает раннюю гидроцефалию.
(б) МР-венография с контрастированием, сагиттальный срез: определяется гипоинтенсивный тромб в сагиттальном синусе, вызывающий частичную окклюзию. Кроме того, были обнаружены небольшие тромбы в поперечных синусах.
д) Клиническая картина:
1. Проявления стрептококкового менингита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Вялость, плохой аппетит, раздражительность о Судорожные приступы (в 40% случаев) и выбухание родничка обычно являются поздними проявлениями
• Клинический профиль:
о Новорожденный с сепсисом
о У новорожденных типичные признаки/симптомы менингита либо стертые, либо отсутствуют
• Анализ СМЖ: ↑ лейкоцитов, ↑ белка, ↓ глюкозы
• Окрашивание СМЖ/крови по Граму: грамположительные диплококки
• Факторы риска ПНЗ со стороны матери: колонизация СГВ, СГВ хориоамнионит/бактериурия, разрыв плодных оболочек > 18 часов, лихорадка во время родов > 38 °С, предыдущие роды с РН3, роды на < 37 неделе гестации
2. Демография:
• Возраст:
о У 90% новорожденных с СГВ с РНЗ проявления возникают влечение первых 24 часов жизни
о СГВ с ПНЗ проявляется между 1-й и 4-й неделями после рождения; иногда до 6 месяцев
• Пол:
о Недоношенные (<37 недель) дети мужского пола наиболее подвержены риску РНЗ
• Этническая принадлежность:
о Частота колонизации СГВ среди матерей наибольшая у афроамериканских женщин
• Эпидемиология:
о У 10-30% беременных женщин имеет место бессимптомная колонизация СГВ половых органов/желудочно-кишечного тракта:
- РНЗ развивается у < 1 % новорожденных от женщин с колонизацией СГВ
о Частота РНЗ: 0.5/1000 живорожденных:
- Заболеваемость снизилась на >50% благодаря скринингу матерей и интранатальной химиопрофилактики
- ↓ частоты СГВ-инфекции с РНЗ сопровождается ↑ заболеваемости новорожденных грамотрицательным сепсисом
- 50% СГВ-инфекции с РНЗ приходится на доношенных новорожденных, что обусловлено интранатальной химиопрофилактикой у недоношенных
3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Смертность при раннем начале заболевания:
- У доношенных новорожденных - 2%, 34-36 недели гестации - 10%, на < 33 недель гестации - 30%
о Заболевание менингитом: неврологические осложнения (в 12— 30% случаев) - корковая слепота, спастичность, глобальная умственная отсталость
4. Лечение:
• Матери:
о СГВ-скриннинг: ректовагинальный мазок на 35-37-й неделях беременности
о Положительные результаты СГВ-скриннинга матери или наличие других факторов риска: интранатальное в/в введение пенициллина
о Будущие стратегии:
- ПЦР-анализ на СГВ и экспресс-тест на Streptococcus при наступлении родов
- Вакцины против СГВ: идеальная стратегия профилактики; препятствует развитию антибиотикоустойчивости
• Менингит у новорожденных:
о Высокие дозы пенициллина в/в → ± антиконвульсанты → при осложнении гидроцефалией может потребоваться шунтирование
е) Диагностическая памятка. Совет по интерпретации изображений:
• Характерные визуализационные признаки, позволяющие отличить В-стрептококковый менингит от других менингитов у новорожденных, отсутствуют
ж) Список литература:
Simonsen KA et al: Early-onset neonatal sepsis. Clin Microbiol Rev. 27(1):21-47, 2014
Tan YC et al: Treatment strategies for central nervous system infections: an update. Expert Opin Pharmacother. 1-17, 2014
Baker G: The spectrum of perinatal group В streptococcal disease. Vaccine. 31 Suppl 4: D3-6, 2013
Berardi A et al: Group В streptococcus late-onset disease: 2003-2010. Pediatrics. 131(2): e361 -8, 2013
Hernandez Ml et al: Stroke patterns in neonatal group В streptococcal meningitis. Pediatr Neurol. 44(4):282-8, 2011
Thigpen MC et al: Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med. 364(21 ):2016—25, 2011
Hamada S et al: Neonatal group В streptococcal disease: incidence, presentation, and mortality. J Matern Fetal Neonatal Med. 21(1):53—7, 2008
Yikilmaz A et al: Sonographic findings in bacterial meningitis in neonates and young infants. Pediatr Radiol. 38(2): 129-37, 2008
Smirniotopoulos JG et al: Patterns of contrast enhancement in the brain and meninges. Radiographics. 27(2):525—51, 2007
