МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика вирусного миелита

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Острый поперечный миелит (ОПМ)
2. Определения:
• Острое воспалительное заболевание спинного мозга, связанное с непосредственным вирусным поражением клеток спинного мозга либо иммуноопосредованным их повреждением

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Признаки отека спинного мозга, захватывающего несколько соседних сегментов
• Локализация:
о Шейный, грудной отдел спинного мозга; изолированное поражение конуса спинного мозга встречается редко
• Размеры:
о От одного сегмента до протяженного поражения спинного мозга
• Морфология:
о Веретеновидное утолщение спинного мозга

2. КТ при вирусном миелите:
• КТ с КУ:
о Нечеткое неравномерное контрастное усиление

3. МРТ при вирусном миелите:
• Т1-ВИ:
о Увеличенный в объеме спинной мозг полностью заполняет собой спинномозговой канал
о ± низкая интенсивность центральной части паренхимы спинного мозга, напоминающая кисту, однако интенсивность сигнала здесь будет выше, чем у СМЖ
• Т2-ВИ:
о Диффузное усиление интенсивности сигнала пораженных сегментов
• Т1-ВИ с КУ:
о Вариабельное, неравномерное контрастное усиление сигнала пораженных сегментов

4. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о Фокальное или диффузное увеличение объема спинного мозга
о КТ-миелография - хорошо видны границы равномерно утолщенного спинного мозга

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Т2-ВИ и STIR МР-И
• Протокол исследования:
о Т2-ВИ с тонкими (3 мм) сагиттальными срезами, Т1 с КУ для исключения очагового поражения спинного мозга как причины его отека

МРТ при вирусном миелите
(Слева) Сагиттальный срез Т1-ВИ с КУ: некоторая «скученность» и линейное контрастное усиление сигнала корешков конского хвоста.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: преимущественное контрастное усиление сигнала передних корешков спинного мозга. Усиление сигнала вентральной поверхности конского хвоста и передних корешков спинного мозга в вентральной части конского хвоста описано при различных состояниях, в т. ч. вирусных инфекциях, вызванных энтеровирусом-71, вирусом клещевого энцефалита, при синдроме Гийена-Барре.

в) Дифференциальная диагностика:

1. «Идиопатический» поперечный миелит:
• Клиническая картина идентична
• Явной причины установить не удается
• Примерно в 40% случаев поражению спинного мозга предшествует инфекция верхних дыхательных путей
• В большинстве случаев о наличии воспалительного процесса свидетельствует обнаружение в ликворе лимфоцитов и нейтрофилов
• Типично обнаружение протяженного отека, увеличения объема и нечеткого контрастного усиления сигнала спинного мозга
• Термин «идиопатический» обычно становится следствием того, что пациент недостаточно обследован
• Может развиваться в результате включения иммунных механизмов после перенесенной вирусной инфекции, которая в результате привела к ослаблению защитных сил организма

2. Рассеянный склероз (PC):
• До 33% пациентов с PC имеют изолированное поражение спинного мозга при отсутствии очагов в головном мозге
• Большинство очагов являются фокальными (1 -2 сегмента), могут быть множественные очаги
• В 20% случаев поражения моносегментарные
• При острых очагах отмечается фокальное контрастное усиление сигнала с короткосегментарным перифокальным отеком спинного мозга
• Отсутствуют признаки поражения периферической нервной системы
• В 90% случаев выявляются олигоклональные антитела

3. Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ):
• Клиника напоминает рассеянный склероз
• Существует связь с вакцинацией или иммунными нарушениями
• Монофазное течение

4. Оптиконейромиелит:
• Сочетание миелита и неврита зрительного нерва
• Наблюдается при ряде системных заболеваний, включающих системные коллагенозы с поражением сосудов, синдромы, связанные с выработкой аутоантител, инфекции и токсические поражения

5. Артериовенозная мальформация (АВМ) позвоночника:
• Высокопоточные АВМ могут становиться причинами развития острой миелопатии, связанной с кровоизлияниями или тромбозом венозных коллекторов спинного мозга
• Характерно подострое развитие клиники миелопатии, включающей в т. ч. отек спинного мозга; отек спинного мозга может быть следствием «синдрома обкрадывания» или явиться результатом ишемии
• Дуральная артериовенозная фистула (АВФ) может становиться причиной перемежающейся симптоматики или острой миелопатии (вследствие тромбоза венозных коллекторов → синдром Фуа-Алажуанина)

6. Артериит:
• Васкулит с поражением сосудов мелкого калибра может не приводить к каким-либо изменениям МР-картины

7. Инфаркт спинного мозга:
• Внезапное развитие симптоматики
• Преимущественно моторные нарушения
• Причины:
о Часто: атеросклеротическая окклюзия передней спинномозговой артерии:
- Операции по поводу аневризмы аорты, расслаивающая аневризма аорты (на шейном уровне-расслоение позвоночной артерии), артериовенозная мальформация
- Криптогенная причина, транзиторная ишемическая атака или остановка сердца
• Часто наблюдается поражение конуса спинного мозга (всвязи сего кровоснабжением единственной вентральной спинномозговой артерией)

8. Микоплазмозный миелит:
• Сочетается с поражениями легких, вызванными микоплазмой

МРТ при вирусном миелите
(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с опоясывающим лишаем: гиперинтенсивность сигнала правой половины шейного отдела спинного мозга. У некоторых пациентов после реактивации вируса ветряной оспы может развиваться протяженный в продольном направлении поперечный миелит.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент, перенесший полиомиелит: признаки атрофии шейного отдела спинного мозга с некоторой асимметрией его левой половины.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о С тех пор, как в мире практически полностью ликвидирована заболеваемость полиомиелитом, наиболее распространенной причиной заболевания стали энтеровирусы:
- Вирусы Коксаки, эховирус, вирусы гепатитов, вирус краснухи, вирус эпидемического паротита, вирус кори
о Герпес-вирусы:
- Эпштейна-Барр, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, герпесвирус 6 типа, вирус герпеса В (обезьяний вирус)
о Ретровирусы:
- У пациентов с иммунодефицитами
- Т-лимфотропный вирус человека, ВИЧ
о Другие вирусы:
- Вирусы гриппа, бешенства, лихорадки Западного Нила
• Сочетанные изменения:
о Периферическая нейропатия
о Энцефалит
о Отек, размягчение спинного мозга
• Цитолиз клеток передних рогов спинного мозга → острый вялый паралич:
о Вирусы полиомиелита 1, 2 и 3 типа, вирусы Коксаки А и В, энтеровирус-71 и флавивирусы, в т. ч. вирус лихорадки Западного Нила
- Инфекция, вызванная вирусом лихорадки Западного Нила → локальная активация клеток иммунной системы в паренхиме спинного мозга → нарушение обратного захвата глутамата астроцитами несмотря на увеличение их числа → увеличение уровня внеклеточного глутамата → токсическое повреждение инфицированных и неинфицированных клеток передних рогов спинного мозга
• Поражение белого вещества спинного мозга → вирус-специфический и аутоиммунный клеточный ответ, усиливающий степень повреждения спинного мозга:
о Может быть связано с инфицированием многими другими вирусами

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отек и размягчение спинного мозга
• ± некроз вещества спинного мозга

3. Микроскопия:
• Лимфоцитарная инфильтрация
• Утолщение сосудистых стенок
• Димиелинизация

МРТ при вирусном миелите
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент зараженный вирусом бешенства: отек шейного отдела спинного мозга и протяженная гиперинтенсивность его сигнала.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с радикуломиелитом, вызванным вирусом бешенства: признаки выраженного поражения центрального серого вещества спинного мозга № при сохранении расположенного по периферии белого вещества. Подобная МР-картина позволяет заподозрить именно этот диагноз.

е) Клинические вопросы:

1. Клиническая картина вирусного миелита:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Слабость в конечностях
о Арефлексия
о Другие симптомы/признаки:
- Нарушения чувствительности
- Боль
• Особенности клинического течения:
о Острое развитие слабости в конечностях после перенесенной фебрильной лихорадки или инфекции верхних дыхательных путей
о Угасание клиники заболевания в течение одной недели
о Повышение числа мононуклеарных фагоцитов и уровня белка в ликворе
о Специфический диагноз ставится на основании обнаружения вируса или ПЦР образцов ликвора
о Острый вирусный миелит:
- Может проявляться в виде острого вялого паралича (полиомиелит) или неврологического дефицита, связанного с поражением белого вещества спинного мозга:
Поперечное распространение зоны поражения спинного мозга → асимметричный моторный и сенсорный дефицит
Поражение обеих половин спинного мозга → острый поперечный миелит, симметричная слабость мышц, нарушение чувствительности, нарушение функции сфинктеров
о Хронический вирусный миелит:
- Может быть связан с непосредственным поражением спинного мозга при инфекции, вызванной Т-лимфотропным вирусом человека 1 типа, либо метаболическими нарушениями при ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа:
Другие вирусы человека, которые бы вызывали хроническое поражение спинного мозга без поражения головного мозга, неизвестны

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно это пациенты молодого возраста
• Эпидемиология:
о 1/100000 населения в год
о Чаще встречается у людей с иммунодефицитами

3. Течение заболевания и прогноз:
• В большинстве случаев после выздоровления сохраняется остаточный неврологический дефицит, у меньшего числа пациентов наступает полное выздоровление
• Продолжительность заболевания: 1-12 недель

4. Лечение вирусного миелита:
• Этиотропная терапия: антивирусные препараты, выбор которых основывается на результатах вирусологического исследования/ПЦР:
о Эффективность терапии варьирует
о При наличии показаний также добавляется метилпреднизолон в высоких дозах
• Симптоматическая терапия

ж) Диагностический поиск:
1. Помните:
• Для исключения рассеянного склероза и острого диссеминированного энцефаломиелита показана МРТ головного мозга
2. Нюансы интерпретации изображений:
• Строгий диагностический признак заболевания у пациентов с острым развитием клиники миелопатии: протяженное сегментарное увеличение объема и отек спинного мозга без признаков его очагового поражения

з) Список использованной литературы:
1. Maloney JA et al: MRI Findings in Children with Acute Flaccid Paralysis and Cranial Nerve Dysfunction Occurring during the 2014 Enterovirus D68 Outbreak. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2014
2. Sejvar JJ et al: Delayed-onset and recurrent limb weakness associated with West Nile virus infection. J Neurovirol. 16(1):93 100, 2010
3. Blakely PK et al: Disrupted glutamate transporter expression in the spinal cord with acute flaccid paralysis caused by West Nile virus infection. J Neuropathol Exp Neurol. 68(10):1061 -72, 2009
4. Heerlein К et al: Aquaporin-4 antibody positive longitudinally extensive transverse myelitis following varicella zoster Infection. J Neurol Sci. 276(1-2): 184-6, 2009
5. Kincaid О etal: Viral myelitis: an update. Curr Neurol Neurosci Rep. 6(6):469-74, 2006
6. Marjelund S et al: Gadolinium enhancement of cauda equina: a new MR imaging finding in the radiculiticform of tick-borne encephalitis. AJNR Am J Neuroradiol. 27(5):995-7, 2006
7. Fujimoto H et al: Epstein-Barr virus infections of the central nervous system. Intern Med. 42(1 ):33-40, 2003
8. Jeha LE et al: West Nile virus infection: a new acute paralytic illness. Neurology. 61 (1):55-9, 2003
9. Zandman-Goddard G et al: Transverse myelitis associated with chronic hepatitis C. Clin Exp Rheumatol. 21 (1):11 1 - 3, 2003
10. Karacostas D et al: Cytomegalovirus-associated transverse myelitis in a nonimmunocompromised patient. Spinal Cord. 40(3):145-9, 2002

- Также рекомендуем "МРТ при ВИЧ-ассоциированном миелите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.