а) Определения:
• Вторичная миелопатия, связанная с ВИЧ-инфекцией

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Гиперинтенсивность Т2 -сигнала спинного мозга ± неравномерное контрастное усиление
• Локализация:
о Грудной > шейный отдел; средне- и нижнегрудной отдел спинного мозга с краниальным распространением поражения по мере прогрессирования заболевания
• Морфология:
о Наиболее часто: атрофия (72%)
о Часто:
- Диффузная неспецифическая гиперинтенсивность Т2-сигнала без определенной закономерности изменений (29%)
- Атрофия + диффузное изменение сигнала (14%)
о Классическая картина: симметричная гиперинтенсивность Т2-сигнала в области боковых проводящих путей спинного мозга

2. МРТ при ВИЧ-ассоциированном миелите:
• Т1-ВИ:
о Изменений может не быть
о Атрофия спинного мозга
• Т2-ВИ:
о Изменений может не быть
о Диффузная гиперинтенсивность или симметричная гиперинтенсивность сигнала в области задних столбов спинного мозга
о Атрофия спинного мозга
• STIR:
о Фокусы гиперинтенсивности сигнала
• Т1 -ВИ с КУ:
о ± контрастное усиление сигнала видимых очагов поражения

3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ: Т2-ВИ и Т1-ВИ с КУ

в) Дифференциальная диагностика:

1. Дефицит витамина В₁₂:
• Изменения спинного мозга могут выглядеть аналогично ВИЧ-ассоциированному миелиту
• Отрицательный тест на ВИЧ

2. Вирус ветряной оспы:
• Миелопатия
• Положительный результат ПЦР на вирус в ликворе

3. Цитомегаловирусный миелит:
• Причина ВИЧ-ассоциированной полирадикулопатии
• ± утолщение мягкой мозговой оболочки конуса спинного мозга и корешков, контрастное усиление МР-сигнала

4. Рассеянный склероз:
• Очаги демиелинизации задней и заднебоковой локализации выглядят аналогично изменениям при ВИЧ-ассоциированном миелите
• Периоды нарастания и затухания клинической симптоматики
• Отрицательный тест на ВИЧ

5. Поперечный миелит:
• МР-картина может быть абсолютно идентичной
• Воспалительный процесс, поражающий поперечник спинного мозга, отек спинного мозга
• Этиология неизвестна
• Нормальный уровень CD4-клеток и отрицательный тест на ВИЧ:
о На сегодняшний день встречаются публикации о развитии поперечного миелита у ВИЧ-положительных пациентов, получающих антиретровирусную терапию

6. Вирус Т-клеточной лейкемии/лимфомы человека (HTLV1):
• Миелопатия:
о Хронический прогрессирующий спастический парез
• Поражение белого вещества головного мозга (52%), острая фаза: диффузное усиление Т2-сигнала спинного мозга; хроническая фаза: атрофия спинного мозга (74%)
• Демиелинизация и снижение числа аксонов в боковых и передних столбах спинного мозга
• ± эффективность терапии глюкокортикоидами или интерфероном

7. Антикардиолипиновые антитела:
• Возвратно-ремиттирующая миелопатия
• Увеличение объема спинного мозга, формирование в грудном отделе спинного мозга удлиненной формы мультисегментарных очагов поражения

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Первичная ВИЧ-инфекция = медленная ретровирусная инфекция, поражающая моноциты и макрофаги спинного мозга
• Генетика:
о Нейротропизм присущ определенным штаммам вируса и может быть связан с их тропизмом к моноцитам:
- Этим можно объяснить, почему поражение ЦНС возникает далеко не у всех больных СПИДом
о Возможно имеет место полиморфизм генов, кодирующих структуру ферментов трансметилового цикла:
- Метилирование является обязательной частью процесса синтеза, стабилизации и восстановления миелина → нарушение метилирования приводит к вакуолизации белого вещества спинного мозга
- В норме эти нарушения выражены минимально или протекают бессимптомно
- Увеличение потребности в донорах метиловой группы или ингибирование процесса метилирования (при ВИЧ-инфекции) может привести к метаболическому стрессу или гипометилированию
- Таким образом реализуется генетическая предрасположенность к поражению спинного мозга у пациентов, инфицированных ВИЧ
• Сочетанные изменения:
о Оппортунистические инфекции центральной и периферической нервной системы (например, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия)
о Оппортунистические злокачественные новообразования (например, лимфома)

2. Подразделение на стадии, степени и классификация ВИЧ-ассоциированного миелита:
• Критерии диагностики СПИД-ассоциированной миелопатии
о Пациенты мужского или женского пола старше 18 лет, инфицированные ВИЧ 1 типа
о СПИД-ассоциированная миелопатия, ± нейропатия и деменция:
- Наличие по меньшей мере двух из следующих симптомов:
Парестезии ± нарушение чувствительности в нижних или во всех конечностях
Слабость мышц конечностей
Неуверенная, скованная или некоординированная походка
Ощущение удара током вдоль спины и нижних конечностей при сгибании шеи
Частое мочеиспускание, ложные позывы, недержание или задержка мочи
Недержание кала или запоры
Эректильная дисфункция у мужчин
- Наличие по меньшей мере двух из следующих признаков:
Исчезновение вибрационной чувствительности ± суставно-мышечного чувства
Оживление глубоких сухожильных рефлексов
Патологические стопные знаки
Симптом Лермитта
Спастическая, атаксическая или спастически-атаксическая походка
о Симптомы и признаки СПИД-ассоциированной миелопатии, продолжающиеся по меньшей мере шесть недель
о Изменение соматосенсорных вызванных потенциалов
о Отсутствие других причин поражения спинного мозга на основании данных серологического исследования и анализа ликвора

3. Микроскопия:
• Вакуолярная миелопатия (ВМ):
о Прямое повреждение нейронов ВИЧ
о Интрамиелиновая и периаксональная вакуолизация белого вещества с демиелинизацией волокон задних и боковых столбов спинного мозга
• Электронная микроскопия:
о Интрамиелиновые и периаксональные вакуоли, изредка-нарушение непрерывности аксональных волокон
о Миелин в цитоплазме макрофагов
о Накопление ВИЧ-1 в макрофагах
• Анализ РНК:
о Экспрессия генома ВИЧ-1 в мононуклеарных и многоядерных макрофагах, расположенных в зоне миелопатии
о РНК ВИЧ обнаруживается в 100% случаев ВМ
о Уровень экспрессии РНК вируса напрямую коррелирует с распространенностью поражения спинного мозга и клинической симптоматикой
• У детей также может развиваться ВМ:
о Диффузная демиелинизация со снижением числа аксональных волокон и более выраженной воспалительной инфильтрацией вещества спинного мозга
о Типичная ВМ встречается редко
о Разница клинической картины может быть связана с отличиями в структуре миелина и задействованными у детей альтернативными патологическими механизмами развития заболевания

е) Клинические вопросы:

1. Клиническая картина ВИЧ-ассоциированного миелита:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Постепенно развивающийся прогрессирующий спастический парапарез, сопровождающийся атаксией, нарушениями мочеиспускания и чувствительными нарушениями:
- Сложность достижения и поддержания эрекции
- Скованность движений нижних конечностей, нередко сопровождающаяся судорогами и спазмами → пациентам становится сложно передвигаться
- В терминальной стадии может развиться тяжелый паралич, нарушение функции мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки
- Безболезненные поначалу, на более поздних стадиях судороги и спазмы становятся источником выраженного дискомфорта и болевых ощущений
- Верхние конечности и кисти обычно остаются интактными
• Другие симптомы/признаки:
о Воспалительный синдром восстановления иммунитета:
- Большое разнообразие проявлений: диссеминированный туберкулез, миелопатия, энцефалопатия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, криптококковый менингорадикулит
- Начало антиретровирусной терапии может привести к прогрессированию вакуолярной миелопатии с развитием выраженной клинической картины
• Особенности клинического течения:
о Очень низкий уровень CD4-лимфоцитов:
о Нередко отмечается клиника недостаточности витамина В12:
- Может быть связана с полиморфизмом генов, кодирующих структуру ферментов трансметилового цикла
о Ликвор: у пациентов с ВИЧ-ассоциированной ВМ в пределах нормы:
- Исследование ликвора используется для исключения других заболеваний спинного мозга вирусной этиологии

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Частота СПИД-ассоциированной миелопатии, согласно данным литературы, составляет 20-55%
о В клинических исследования признаки ее отмечаются у 20% больных СПИДом, в гистологических - у 55%

3. Лечение ВИЧ-ассоциированного миелита:
• МРТ применяется для исключения других заболеваний позвоночника и спинного мозга:
о Однако, как при клинически легкой, так и при тяжелой миелопатии МР-картина спинного мозга может быть абсолютно нормальной
о Также у таких пациентов могут обнаруживаться атрофия спинного мозга и патологическое изменение его сигнала
• Согласно данным исследований, у пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), частота развития патологии спинного мозга ниже, чем у пациентов, не получающих ВААРТ:
о На сегодняшний день поражение спинного мозга развивается менее, чем у 10% больных СПИДом
• Отмечен положительный эффект терапии ВМ 1-метионином
• Симптоматическое лечение включает антиспастические препараты, лечение нарушений функции сфинктеров и физиотерапию

ж) Диагностический поиск ВИЧ-ассоциированного миелита:
1. Помните:
• Всегда необходимо исключить другие, курабельные причины развития миелопатии
2. Нюансы интерпретации изображений:
• МРТ обычно не принципиальна для постановки диагноза, однако она помогает выявить другие состояния или найти другие объяснения имеющимся у пациента симптомам
• Наиболее распространенной МР-находкой является атрофия спинного мозга, характеризующаяся преимущественным поражением грудного ± шейного отдела спинного мозга

з) Список использованной литературы:
1. Andrade Р et al: Transverse myelitis and acute HIV infection: a case report. BMC Infect Dis. 14:149, 2014
2. Candy Set al: Acute myelopathy or cauda equina syndrome in HIV-positive adults in a tuberculosis endemic setting: MRI, clinical, and pathologic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 35(8): 1 634-41,2014
3. Delgado SR et al: CNS demyelinating disorder with mixed features of neuromyelitis optica and multiple sclerosis in HIV-1 infection. Case report and literature review. J Neurovirol. 20(5):531-7, 2014
4. Moulignier A et al: CD8 transverse myelitis in a patient with HIV-1 infection. BMJ Case Rep. 2014, 2014
5. HamadaYetal: Primary HIV infection with acute transverse myelitis. Intern Med. 50(15):161 5-7, 201 1
6. Lyons J et al: Atypical nervous system manifestations of HIV. Semin Neurol. 31 (3):254-65, 2011
7. Brunei AS et al: HIV-related immune reconstitution cryptococcal meningoradicu-litis: corticosteroid response. Neurology. 2009 Nov 17;73(20):1705-7. Erratum in: Neurology. 74(3):271, 2010
8. Tahir M et al: Immune reconstitution inflammatory syndrome manifesting as disseminated tuberculosis, deep venous thrombosis, encephalopathy and myelopathy. Indian J Chest Dis Allied Sci. 50(4):363-4, 2008
9. Anneken К et al: Recurrent vacuolar myelopathy in HIV infection. J Infect. 52(6):e181 -3, 2006
10. Everall IP et al: The shifting patterns of HIV encephalitis neuropathology. Neurotox Res. 8(1-2):51 -61, 2005

- Также рекомендуем "МРТ при сифилитическом миелите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2019