а) Определения:
• Инфекционные заболевания, развивающиеся на фоне иммунодефицитных состояний, хронических/системных заболеваний, терапии глюкокортикоидами, онкологических заболеваний ± химиотерапии

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак
о Интрамедуллярные, интрадуральные экстрамедуллярные или экстрадуральные очаги поражения
о Системные проявления инфекции, например, поражение легких

2. КТ при оппортунистических инфекциях:
• Дисцит/спондилит → снижение высоты межпозвонкового диска, эрозивные изменения замыкательных пластинок:
о Контрастирование и деформация контура замыкательных пластинок
о ± контрастирование межпозвонковых дисков
• Эпидуральный абсцесс/флегмона → гиперденсное жидкостное образование в вентральном/дорзальном отделе экстрадурального пространства:
о Гомогенное контрастирование при флегмоне
о Периферическое контрастирование при абсцессе
• Паравертебральный абсцесс → гиперденсное жидкостное образование в паравертебральных мягких тканях
о Гомогенное контрастирование при флегмоне
о Периферическое контрастирование при абсцессе
• Инфекционный арахноидит → утолщение, «скученность» корешков:
о Яркое контрастирование корешков
• Интрамедуллярный абсцесс → контрастирующееся по периферии интрамедуллярное образование низкой плотности:
о Отек окружающей паренхимы спинного мозга
о Увеличение объема спинного мозга

3. МРТ при оппортунистических инфекциях:
• Дисцит/спондилит → снижение высоты межпозвонкового диска, ± гиперинтенсивность Т2-сигнала межпозвонкового диска:
о Контрастное усиление сигнала и деформация контура замыкательных пластинок, смазанные темные кортикальные края замыкательных пластинок
о ± контрастное усиление сигнала межпозвонкового диска
• Эпидуральный абсцесс → мягкотканное объемное образование в вентральном/дорзальном отделе экстрадурального пространства:
о Гомогенное усиление сигнала при флегмоне
о Периферическое контрастное усиление сигнала при абсцессе
• Паравертебральный абсцесс → мягкотканное образование в толще паравертебральных тканей:
о Гомогенное усиление сигнала при флегмоне
о Периферическое контрастное усиление сигнала при абсцессе
• Инфекционный арахноидит → накапливающие контраст утолщенные и «скученные» корешки спинного мозга:
о Цитомегаловирусный миелит → утолщение и контрастное усиление сигнала мягкой мозговой оболочки конуса спинного мозга и корешков конского хвоста
• Интрамедуллярный абсцесс → контрастирующееся по периферии интрамедуллярное низкоинтенсивное в Т1-режиме объемное образование спинного мозга с отеком окружающей паренхимы:
о Увеличение объема спинного мозга

4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ → оценка характера костных изменений
о МРТ → оценка характера и распространения интрамедуллярного, интрадурального экстрамедуллярного и экстрадурального процесса

5. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами:
о Клетки, меченые эксаметазимом ^99mТс или оксином ¹¹¹In:
- Метод менее информативен в отношении диагностики заболеваний, при которых первичный ответ организма опосредован не нейтрофилами, но другими звеньями иммунитета, что как раз и бывает при большинстве оппортунистических инфекций и спондилите
• При сцинтиграфии с хитиназой, меченой ¹²³I, отмечается накопление изотопа в тканях при поражении их Candida albicans и Aspergillus fumigatus:
о → метод используется для диагностики грибковых инфекций

в) Дифференциальная диагностика оппортунистических инфекций:

1. Гранулематозный спондилит:
• Инфекционное поражение позвоночника и окружающих мягких тканей, вызванное возбудителями туберкулеза или бруцеллеза
• Туберкулез: выраженная кифотическая деформация позвонков при относительном сохранении целостности межпозвонковых дисков, массивные паравертебральные абсцессы:
о Поражение задних элементов
о Распространение инфекции по подсвязочным пространствам на смежные и несмежные уровни
• Бруцеллез: спондилит нижнепоясничных позвонков в сочетании с двусторонним сакроилиитом:
о Поражение переднего отдела замыкательных пластинок в области прикрепления межпозвонкового диска

2. Пиогенный спондилит:
• Инфекционное поражение позвонков и межпозвонковых дисков, вызванное гноеродной бактериальной флорой
• Гипоинтенсивность Т1-/гиперинтенсивность Т2-сигнала костного мозга тел позвонков с нечеткими контурами и изменениями замыкательных пластинок:
о Первичное инфекционное поражение субхондральной кости, непосредственно прилегающей к замыкательным пластинкам
о Снижение высоты межпозвонкового диска ± гиперинтенсивность Т2-сигнала ± контрастное усиление сигнала
о Инфильтративные изменения паравертебральных ± эпидуральных тканей ± жидкостные скопления
о Сдавление спинного мозга ± гиперинтенсивность Т2-сигнала его паренхимы

3. Грибковые и прочие спондилиты:
• Инфекции, вызванные неказеозообразующей кислотонеустойчивой флорой, развивающиеся в первую очередь как оппортунистические инфекции у лиц с иммунодефицитом
• Костно-деструктивный процесс ± поражение межпозвонковых дисков, эпидурального пространства и паравертебральных тканей

4. Спинальный менингит:
• Инфекционное поражение мягких мозговых оболочек и субарахноидального пространства
• «Скученность» корешков спинного мозга → равномерное или узелковое контрастирование мозговых оболочек

5. ВИЧ-ассоциированный миелит:
• Гиперинтенсивность Т2-сигнала спинного мозга ± пятнистое контрастное усиление
• Атрофия спинного мозга
• Грудной > шейный отдел спинного мозга с краниальным распространением процесса по мере прогрессирования заболевания

6. Вирусный миелит:
• Острое воспалительное поражение спинного мозга в результате прямой инвазии возбудителя либо иммуноопосредованное повреждение после перенесенной вирусной инфекции
• Протяженное увеличение объема и отек спинного мозга при отсутствии очагового поражения
• Различной степени выраженности неочаговое контрастное усиление сигнала пораженных сегментов спинного мозга

7. Острый диссеминированный энцефаломиелит, поражение спинного мозга:
• Иммуноопосредованное демиелинизирующее заболевание
• Мультифокальные в форме языков пламени очаги поражения белого вещества при относительно минимально выраженных объемных эффектах или вазогенном отеке
• Различная степень контрастного усиления сигнала, связанная со стадией заболевания
• Практически всегда одновременно развивается поражение головного мозга

8. Острый поперечный миелит, идиопатический:
• Воспалительное заболевание, поражающее обе половины спинного мозга
о → двусторонние двигательные, чувствительные и вегетативные неврологические нарушения
• Периферическое контрастное усиление сигнала вокруг центрально расположенных гиперинтенсивных в Т2-режиме очагов поражения

г) Клинические вопросы:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Лихорадка, боль в спине/шее
о Парапарез
о Цитомегаловирусная полирадикулопатия с поражением пояснично-крестцовых корешков спинного мозга → острый восходящий вялый паралич нижних конечностей с арефлексией, парестезиями, нарушением функции сфинктеров
• Другие симптомы/признаки:
о Симптомы поражения легких

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Состояния, приводящие к развитию иммунодефицита:
- Длительный прием глюкокортикоидов
- Нейтропения, снижение активности нейтрофилов, подавление гемопоэза
- ВИЧ-инфекция:
Прогностическим фактором течения заболевания является число CD4 клеток
Легкое и умеренное снижение их числа (>200 клеток в мм³) → дисцит/спондилит, откликающиеся на антибактериальную терапию
Выраженное снижение (50-200 клеток в мм³) → туберкулез позвоночника
Наиболее низкие уровни CD4-клеток → эпидуральный абсцесс
Частота спондилодисцитов у ВИЧ-положительных пациентов напрямую связана с числом CD4 Т-лимфоцитов
При снижении числа CD4-клеток < 100/мкл увеличивается вероятность развития смешанных инфекций
- Рак ± цитотоксическая химиотерапия:
Blastoschizomyces capitatus → недавно выявленный грибковый патоген, являющийся причиной спондилодисцита у онкологических пациентов
- Трансплантация органов и иммуносупрессивная терапия
о Реципиенты органов (получающие иммуносупрессивную терапию) → туберкулез позвоночника
о Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ):
- У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита(СПИД) после начала высокоактивной антиретровирусной терапии повышен риск развития ВСВИ с поражением ЦНС:
ВСВИ обычно связан с микобактериальными инфекциями (вызванными, например, Mycobacterium avium), инфекциями, вызванными герпес-вирусами (вирус опоясывающего лишая или цитомегаловирус [ЦМВ]), и микозами
Васкулопатия, вызванная вирусом ветряной оспы
Рецидивирующая миелопатия, вызванная возбудителем туберкулеза
о Цитомегаловирусная пояснично-крестцовая полирадикулопатия → осложнение течения ВИЧ-инфекции у пациентов с числом CD4-клеток < 40 в мкл
о Острый фокальный или диффузный менингит и энцефалит с деструкцией клеток и признаками воспаления, вызванные Toxoplasma gondii:
- Абсцесс спинного мозга, адгезивный арахноидит
о Грибковый спондилит
о Саркоид → криптококковый спондилит с поражением спинного мозга
о Инфекции, вызванные Nocardia → основным синдромом является поражение дыхательных путей:
- В 50% случаев - гематогенная диссеминация
- Первичная инфекция ЦНС (5-7%)
о Системная красная волчанка → повышенный риск развития костно-суставного туберкулеза
о Инвазивные инфекционные поражения, вызванные грибами Aspergillus → 0-12% пациентов с ВИЧ-инфекцией, высокий уровень летальности в терминальные стадии СПИДа:
- Инфекции, вызванные Aspergillus → длительно существующая иммуносупрессия и большое число оппортунистических инфекций
- У больных СПИДом развивается острый инвазивный аспергиллез легких → быстрое прогрессирование локального процесса и гематогенная диссеминация

3. Течение заболевания и прогноз:
• Развитие у ВИЧ-положительных пациентов спондилодисцитов сопровождается высокими цифрами летальности

4. Лечение оппортунистических инфекций:
• Таргетная терапия в зависимости от причинного патогена
• Консервативное или хирургическое лечение спондилодисцита:
о Риск осложнений хирургического лечения спондилодисцита на фоне ВИЧ-инфекции не увеличивается

д) Диагностический поиск:
1. Помните:
• КТ/МРТ позвоночника и спинного мозга показана всем пациентам с иммунодефицитами и развивающейся неврологической симптоматикой
2. Нюансы интерпретации изображений:
• У пациентов с признаками деструктивного поражения позвоночника, особенно когда подозревается туберкулез, в круг дифференциальной диагностики должен обязательно включаться в т.ч. грибковый спондилит

е) Список использованной литературы:
1. Royer М etal: Mucormycosis in systemic autoimmune diseases. Joint Bone Spine. 81(4):303-7, 2014
2. Tan AC et al: Candida glabrata vertebral osteomyelitis in an immunosuppressed patient. Int J Rheum Dis. 17(2):229-З1, 2014
3. Berngard SC et al: Salmonella spinal infection: a rare case in a patient with advanced AIDS. J Int Assoc Provid AIDS Care. 12(4):241-4, 2013
4. Patkar D et al: Central nervous system tuberculosis: pathophysiology and imaging findings. Neuroimaging Clin N Am. 22(4):677-705, 2012
5. Nfoussi H et al: [Paraparesis and fever in a Tunisian woman: cryptococcal spondylitis with spinal involvement.] Med Trap (Mars). 70(1):85-7, 2010
6. Celik AD et al: Spondylodiscitis due to an emergent fungal pathogen: Blastoschi zomyces capitatus, a case report and review of the literature. Rheumatol Int. 2900:1237-41, 2009

- Также рекомендуем "КТ, МРТ эхинококкоза позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2019