МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика ускоренной дегенерации позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• «Переходный» дегенеративный синдром, ускоренная сегментарная дегенерация
• Дегенерация смежных сегментов
2. Определения:
• Ускорение дегенерации межпозвонкового диска/дугоотростчатых суставов сегментов, смежных с блокированными хирургическим путем уровнями

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков/дугоотростчатых суставов непосредственно выше или ниже уровня костного блока
о Аналогичные изменения наблюдаются на уровнях, смежных с уровнями врожденных аномалий сегментации позвоночника
• Локализация:
о Межпозвонковые диски/дугоотростчатые суставы смежных с блокированными уровней
• Размеры:
о От минимальных до выраженных дегенеративных изменений с деформацией позвоночника
• Морфология:
о Дегенеративные изменения, ограниченные дисками, замыкательными пластинками и дугоотростчатыми суставами

2. Рентгенологические данные ускоренной дегенерации позвоночника:
• Рентгенография:
о Рентгенография позволяет увидеть как послеоперационные изменения непосредственно в области вмешательства, так и дегенеративные изменения смежных сегментов
о Функциональные рентгенограммы в положении сгибания/разгибания для диагностики нестабильности

3. Флюороскопия:
• Возможно увеличение подвижности смежных с блокированными позвоночно-двигательных сегментов

4. КТ при ускоренной дегенерации позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Признаки дегенеративного поражения смежных сегментов:
- Снижение высоты межпозвонкового диска
- Феномен вакуума в области диска
- Эбурнеация замыкательных пластинок
- Остеофиты
- Дегенеративная артропатия дугоотростчатых суставов с фораминальным стенозом
- Антеро- или ретролистез
- Пролапс, протрузия или экструзия диска
- Центральный стеноз позвоночника

5. МРТ при ускоренной дегенерации позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Типичные признаки дегенеративных изменений дисков и дугоотростчатых суставов
- Снижение высоты диска
- Фокусы низкого сигнала в толще диска: феномен вакуума и/или кальцинаты
- Дегенеративные изменения замыкательных пластинок I и II типа
- Грыжи диска
- Центральный и/или фораминальный стеноз
- Дегенеративная артропатия дугоотростчатых суставов
- Деформация позвоночника
• Т2-ВИ:
о Типичные признаки дегенеративных изменений дисков и дугоотростчатых суставов:
- Снижение интенсивности сигнала межпозвонкового диска
- Дегенеративные изменения замыкательных пластинок I и II типа
• STIR:
о Высокая интенсивность сигнала вследствие отека костного мозга при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок I типа на переходных уровнях
• Т1-ВИ с КУ:
о Возможно достаточно выраженное контрастное усиление сигнала тел позвонков смежных с блокированными уровней как проявление дегенеративных изменений замыкательных пластинок I типа
о Линейное контрастное усиление в толще межпозвонкового диска как проявление его дегенерации:
- Отсутствие признаков деструкции замыкательных пластинок

6. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Неспецифические экстрадуральные изменения (стеноз, грыжи) на переходных уровнях
о При тяжелых изменениях на уровне поражения возможно развитие ликворного блока

7. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа как проявление дегенерации межпозвонкового диска
• ПЭТ:
о Гипометаболизм РФП характерен для дегенеративного поражения межпозвонкового диска
о Гиперметаболизм РФП встречается при инфекционном поражении (спондилодисците)
о ПЭТ является достаточно чувствительным и специфичным методом дифференциальной диагностики дегенеративных и инфекционных поражений позвоночника

8. Рекомендации по визуализации:
• Стандартная рентгенография является наиболее простым и дешевым методом диагностики дегенеративных изменений смежных сегментов и оценки прогрессирования этих изменений в динамике
• МРТ используется для оценки состояния мягкотканных структур, не видимых на рентгенограммах:
о Грыжи диска, недостаточность желтой связки, пролиферативные изменения синовиальной оболочки

МРТ при ускоренной дегенерации позвоночника
(Слева) Сагиттальная МР-томограмма в режиме Т1, пациент после вентрального спондилодеза СЗ-С5 с костной пластикой. Признаки дегенеративных изменений С5-С6 сегмента с развитием на этом уровне центрального стеноза позвоночника. Врожденный костный блок на уровне С6-С7 еще более увеличивает биомеханические перегрузки на уровне С5-С6 сегмента.
(Справа) Сагиттальная МР-томограмма этого же пациента в режиме Т2. На уровне С5-С6 видны признаки дегенерации и центрального стеноза с сужением субарахноидального пространства. Зона гиперинтенсивности паренхимы спинного мозга на уровне С5-С6 представляет собой очаг миеломаляции.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Нормальные послеоперационные изменения:
• Межтеловые кейджи характеризуются низкой интенсивностью сигнала и типичными пространственными искажениями сигнала окружающих структур

2. Инфекция межпозвонкового диска:
• Низкая интенсивность сигнала двух смежных замыкательных пластинок, напоминающая дегенеративные изменения I типа
• Деструкция замыкательных пластинок
• ± признаки флегмонозных изменения/абсцессов в паравертебральных тканях или эпидуральном пространстве

3. Ложный сустав:
• Ускоренные дегенеративные изменения на уровне смежных с блокированными сегментов в конечном итоге могут вести к формированию ложного сустава и поражению задних элементов/связок позвоночника
• Горизонтальная линия патологически измененного сигнала, продолжающаяся от межпозвонкового диска к задним элементам или межостистой связке

4. Спондилолиз:
• Дефект межсуставной части дуги позвонка как причина нестабильности

5. Спондилолистез:
• Диагноз формулируется исходя из уровня листеза и наличия или отсутствия в анамнезе спондилодеза, стабилизации позвоночника
• Нестабильность и патологическая биомеханика на уровне костного блока может вести к стрессовым переломам на переходных (смежных) уровнях

МРТ при ускоренной дегенерации позвоночника
(Слева) Сагиттальная КТ-миелограмма: признаки костного блока на уровне С3-С6 и фиксации этого сегмента пластиной и винтами. Ниже костного блока на уровне С6-С7 отмечается выраженное снижение высоты межпозвонкового диска. На этом же уровне определяются признаки тяжелого центрального стеноза позвоночника в виде нарушения непрерывности колонны контраста.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ: на уровне С6-С7 определяются признаки выраженного стеноза спинномозгового канала ниже уровня костного блока, а также признаки тяжелого двустороннего костного стеноза невральных отверстий за счет гипертрофических изменений дугоотростчатых и унковертебральных суставов.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Причиной ускоренных дегенеративных изменений смежных сегментов является их перегрузка вследствие изменения нормальной биомеханики позвоночника:
- Закон Вольффа: живые ткани меняют свою структуру в ответ на нагрузки, которым они подвергаются
о Прочный костный блок на уровне одного сегмента приводит к изменению биомеханики смежных, сохранивших подвижность сегментов
о Увеличение подвижности этих мобильных сегментов гипотетически приводит к ускоренному развитию в них дегенеративных изменений:
- Сегментарная подвижность и внутридисковое давление на уровнях выше и ниже костного блока увеличиваются
о Дегенеративные изменения чаще развиваются при блокировании нескольких позвоночно-двигательных сегментов, однако могут наблюдаться и при блоке только одного сегмента:
- На поясничном уровне дегенерации чаще подвергаются проксимальные смежные сегменты
о Не у всех пациентов, находящихся в группе риска, можно видеть ускоренную дегенерацию
о Наблюдаемые патологические изменения являются типичными проявлениями дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов
о Наличие остеопении на момент хирургического вмешательства (спондилодеза) на уровне шейного отдела позвоночника увеличивает риск дегенеративного поражения смежных сегментов в послеоперационном периоде
о Сопутствующие дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника на момент хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника также увеличивают риск дегенеративного поражения смежных сегментов на уровне вмешательства
о Исходные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов характеризуются высоким риском развития проблем на уровне смежных сегментов после спондилодеза поясничного отдела позвоночника

2. Стадирование, степени и классификация ускоренной дегенерации позвоночника:
• Спондилолистез в зависимости от степени смещения позвонка классифицируется на степени от I до IV

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Снижение высоты диска, пролапс или грыжи диска, центральный стеноз позвоночника, дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов

4. Микроскопия:
• Дегидратация диска, расслоение фиброзного кольца, разрыв фиброзного кольца, протрузии и экструзии вещества диска

МРТ при ускоренной дегенерации позвоночника
(Слева) На сагиттальных Т2-ВИ (слева) и Т1-ВИ с КУ (справа) видны артефакты от педикулярных винтов, ниже которых определяется крупная грыжа межпозвонкового диска, характеризующаяся периферическим контрастным усилением и сдавливающая дуральный мешок.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент после вентрального спондилодеза С4-Т1 и передней стабилизации этих сегментов пластиной и винтами выше уровня костного блока: на уровне СЗ-С4 на фоне кифотической деформации этого сегмента определяется грыжа диска, ставшая причиной импинджмента спинного мозга.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Возможно бессимптомное течение
о Боль механического характера
о Корешковая симптоматика или миелопатия, топически связанные с уровнем изменений
о Грыжи вышележащего смежного диска - < 2%
• Особенности клинической картины:
о Пациенты, перенесшие в прошлом спондилодез, с жалобами на вновь развившийся и прогрессирующий болевой синдром другого характера и локализации по сравнению с болевым синдромом, имевшим место до операции

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Ускоренная дегенерация позвоночно-двигательных сегментов чаще развивается после спондилодеза и реже в случаях, когда вмешательство на позвоночнике ограничивается только декомпрессией
о Под синдромом Бертолотти подразумевается болевой синдром в спине на фоне переходных пояснично-крестцовых позвонков:
- Грыжи дисков у таких пациентов на уровне смежного с переходным позвонком диска развиваются в девять раз чаще, чем на других уровнях

3. Течение заболевания и прогноз:
• Естественно текущее дегенеративное поражение межпозвонкового диска очень сложно отличить от ускоренной дегенерации на фоне послеоперационного костного блока позвоночно-двигательного сегмента
• Прогрессирование процесса:
о Характер течения характеризуется значительной вариабельностью
• Снижение интенсивности Т2-сигнала смежных с уровнем блока межпозвонковых дисков может возникать уже через 12 месяцев после операции
• При операциях по поводу сколиоза вероятность развития грыж дисков на нижележащих по отношению к блокированным уровнях достигает 34%, а изменения сигнала этих дисков обнаруживаются у 50% пациентов

4. Лечение ускоренной дегенерации позвоночника:
• Декомпрессия и спондилодез клинически значимых уровней

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Диагноз ложного сустава ставится при выраженных изменениях лучевой картины передних и задних элементов позвоночника, если все эти изменения ограничены одним горизонтальным уровнем
2. Советы по интерпретации изображений:
• Признаки хирургического костного блока, стабилизирующие металлоконструкции
• Обращайте внимание на переходные пояснично-крестцовые позвонки как одну из причин ускоренной дегенерации смежных сегментов поясничного отдела позвоночника

ж) Список использованной литературы:
1. Celestre PC et al: Lumbar clinical adjacent segment pathology: predilection for proximal levels. Spine (Phila Pa 1976). 39(2): 172-6, 2014
2. Nunley PD et al: Factors affecting the incidence of symptomatic adjacent level disease in cervical spine after total disc arthroplasty: 2-4 years follow-up of 3 prospective randomized trials. Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2011
3. Schoenfeld AJ: Adjacent segment degeneration after lumbar spinal fusion: risk factors and implications for clinical practice. Spine J. 11 (1):21 -3, 2011
4. Ekman P et al: A prospective randomised study on the long-term effect of lumbar fusion on adjacent disc degeneration. Eur Spinel. 18(8): 1 175-86, 2009
5. Lee CS et al: Risk factors for adjacent segment disease after lumbar fusion. Eur SpineJ. 18(11): 1637-43, 2009
6. Hadjipavlou AG et al: The pathophysiology of disc degeneration: a critical review. J Bone Joint Surg Br. 90( 10): 1 261 -70, 2008
7. Kumar A et al: Disc changes in the bridged and adjacent segments after Dynesys dynamic stabilization system after two years. Spine (Phila Pa 1976). 33(26):2909-14, 2008
8. Gertzbein SD et al: Disc herniation after lumbar fusion. Spine. 27(16):E373-6, 2002
9. Iseda T et al: Serial changes in signal intensities of the adjacent discs on T2-weighted sagittal images after surgical treatment of cervical spondylosis: anterior interbody fusion versus expansive laminoplasty. Acta Neurochir (Wien). 143(7):707-10, 2001

- Также рекомендуем "КТ, МРТ при послеоперационной инфекции позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.9.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.