МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика послеоперационной инфекции позвоночника

а) Определения:
• Инфекционные осложнения хирургических вмешательств

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Жидкостное скопление в области хирургического вмешательства и признаки деструкции костной ткани
• Локализация:
о Процесс начинается с межпозвонкового диска, на котором проводилось вмешательство (дисцит):
- Реже процесс начинается с дугоотростчатых суставов (спондилоартрит)
о Локальное распространение → «спондилодисцит»
о Паравертебральная ± эпидуральная флегмона/абсцессы
• Размеры:
о Ограниченный или распространенный процесс
• Морфология:
о Эпидуральный симптом «занавески» = двустороннее утолщение мягких тканей со стороны дорзального отдела эпидурального пространства вследствие наличия здесь абсцесса (или другого объемного процесса) по обе стороны от менинговертебральной связки

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Ранние признаки: отсутствуют
о Поздние признаки: деминерализация костной ткани, лизис/эрозии замыкательных пластинок

3. КТ при послеоперационной инфекции позвоночника:
• КТ с КУ:
о Флегмона: накопление контраста в мягких тканях без признаков жидкостного скопления (низкой плотности)
о Абсцесс: гиподенсные жидкостные скопления на фоне флегмонозных тканей
• Костная КТ:
о Дисцит: эрозии смежных с межпозвонковым диском замыкательных пластинок
о Спондилоартрит: деминерализация кости ± эрозии суставных поверхностей

4. МРТ при послеоперационной инфекции позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Отек: гипоинтенсивность сигнала костного мозга
о Дисцит: гипоинтенсивность сигнала диска, снижение его высоты, возможна полная облитерация межтелового пространства:
- При дегенеративных изменениях замыкательных пластинок также возможно снижение интенсивности Т1-сигнала и контрастное усиление
о Спондилоартрит: гипоинтенсивносгь сигнала костного мозга
о Флегмона: объемный процесс паравертебральных тканей (промежуточной интенсивности сигнала)
о Абсцесс: гипоинтенсивные жидкостные скопления на фоне флегмонозных изменений тканей
• Т2-ВИ:
о Отек: гиперинтенсивность сигнала костного мозга
о Дисцит: гиперинтенсивность сигнала или жидкостные скопления на фоне снижения высоты диска
о Спондилоартрит: гиперинтенсивное жидкостное скопление в области дугоотростчатых суставов
о Флегмона: гиперинтенсивность сигнала паравертебральных мягких тканей
о Абсцесс: гиперинтенсивные жидкостные скопления на фоне флегмонозных изменений тканей
о Арахноидит: скученность корешков конского хвоста, спаяние их со стенками дурального мешка (симптом «пустого мешка»)
• STIR:
о Режим наиболее информативен в отношении диагностики отека костного мозга и мягких тканей
• Т1-ВИ с КУ:
о Дисцит: контрастное усиление диска:
- Нормальные послеоперационные изменения диска: линейные зоны контрастного усиления сигнала, параллельные замыкательным пластинкам, обнаруживаются через три месяца после операции у 20% пациентов
о Спондилоартрит: зона контрастного усиления с нечеткими границами в области дугоотростчатого сустава
о Флегмона: накопление контраста в мягких тканях
о Абсцесс: жидкостные скопления на фоне накапливающих контраст флегмонозных изменений тканей
о Спондилит: контрастное усиление сигнала костного мозга
о Арахноидит: скученность и контрастное усиление корешков конского хвоста
• Отдаленные МР-изменения:
о Клиновидная деформация тела позвонка с формированием костного блока на уровне пораженного межпозвонкового диска
о Остеосклероз: гипоинтенсивность в Т1/Т2

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Неспецифические изменения: искажение формы колонны контраста вследствие экстрадуральных изменений

6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа, однако ценность этого исследования ограничена, поскольку усиление захвата изотопа наблюдается и при нормальных послеоперационных изменениях тканей
• ПЭТ:
о ПЭТ с меченой 18F фтордезоксиглюкозой (ФДГ) может вскоре стать стандартным методом диагностики послеоперационных инфекционных осложнений:
- Усиление захвата глюкозы активными нейтрофилами и макрофагами в очаге инфекционного воспаления
- Наличие металлических имплантов в области исследования не влияет на результаты исследования
- Достаточно быстрое получения результата (два часа) и высокое разрешение изображений (толщина среза 4-5 мм)
о Прогностическая ценность, чувствительность, специфичность и точность диагностики послеоперационных инфекционных осложнений при хирургических вмешательствах на позвоночнике у этого метода составляют, соответственно, 100%, 100%, 81% и 86%
• Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами:
о Ограниченная диагностическая ценность ввиду усиленного накопления меченых лейкоцитов в нормальном гемопоэтически активном костном мозге

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ с КУ, при недостаточном качестве МР-изображений (вследствие большого числа металлических артефактов) - ПЭТ
• Протокол исследования:
о STIR является наиболее информативном режимом диагностики отека костного мозга
о Режимы подавления сигнала жировой ткани более чувствительны в отношении диагностики инфекционных осложнений

КТ, МРТ при послеоперационной инфекции позвоночника
(Слева) КТ, пациент, которому выполнен спондилодез и вентральная стабилизация С4-С5 и С7-Т1. Повторная КТ у этого пациента выполнена в связи с появлением жалоб на дисфагию: выявлена миграция пластинки, отек мягких тканей и включения газа в тканях. Обратите внимание на эрозивные изменения позвонков в области бывшего вмешательства.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И у этого же пациента определяются признаки отека превертебральных и ретрофарингеальных тканей, а также отека костного мозга позвонков. При КУ отмечается усиление сигнала этих тканей, что соответствует флегмоне превертебральных мягких тканей и спондилиту.

в) Дифференциальная диагностика послеоперационной инфекции позвоночника:

1. Пиогенный спондилит:
• Чаще всего бактериальной этиологии (возбудителем обычно является Staphylococcus aureus)
• К категории высокого риска относят внутривенных наркоманов

2. Гранулематозный спондилит:
• Чаще всего туберкулезной этиологии (группа высокого риска-пациенты с иммунодефицитом)
• Поражение 2 и более смежных уровней, возможно сохранение межпозвонковых дисков

3. Опухоль (метастатическая):
• Поражение смежных позвонков с сохранением расположенного между ними диска
• Может распространяться в паравертебральный ткани или эпидуральное пространство

КТ, МРТ при послеоперационной инфекции позвоночника
(Слева) Сагиттальный КТ -срез грудного отдела позвоночника: коллапс тела позвонка с фокальной кифотической деформацией на этом уровне. Обратите внимание на наличие в очаге тени от метилметакрилата после вертебропластики. Смежная замыкатель на я пластинка с признаками эрозивных изменений.
(Справа) МР-картина послеоперационного эпидурального абсцесса среднегрудного отдела позвоночника. Коллапс тела позвонка с фокальной кифотической деформацией. Заполненная цементом полость характеризуется отсутствием сигнала. Спондилит соседнего позвонка проявляется в виде яркого контрастного усиления сигнала костного мозга этого позвонка.

г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Наиболее распространенным возбудителем инфекции является St. aureus
о Факторы риска: возраст, сахарный диабет, тазовые нарушения в послеоперационном периоде, задний доступ, операции по поводу опухолей, патологическое ожирение, значительная кровопотеря, значительная продолжительность операции, большой объем вмешательства (несколько уровней), курение
- Повышение уровней глюкозы сыворотки в пред- и послеоперационном периоде также считается фактором риска инфекционных осложнений
о Катетеризация эпидурального пространства → эпидуральный абсцесс, спондилит, абсцесс поясничной мышцы
о Операция по поводу сколиоза:
- Закрытие операционной раны после коррекции сколиоза нередко сопряжено с техническими трудностями ввиду избыточного натяжения тканей или их дефицита
- Образование значительного мертвого пространства вокруг металлоконструкций служит предрасполагающим к инфекционным осложнениям факторам
- Наличие вентрикуло-перитонеального шунта является фактором риска послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов с нейромышечным сколиозом (5%)

КТ, МРТ при послеоперационной инфекции позвоночника
(Слева) На сагиттальном FS Т1-ВИ с КУ у пациента, которому выполнена ляминэктомия и релиз спинного мозга по поводу синдрома фиксированного спинного мозга, в дорзальных паравертебральных тканях определяется объемное жидкостное скопление с периферическим контрастным усилением. Спаянная с дуральным мешком невральная плакода также характеризуется умеренным контрастным усилением. Обратите внимание на низкое расположение конуса спинного мозга.
(Справа) Томограмма пациента с нейрогенной артропатией позвоночника - состоянием, которое следует дифференцировать с инфекционным поражением. Определяются деструктивные изменения замыкательных пластинок, костный дебрис и очаги гетеротопического новообразования кости. Пораженные тела позвонков характеризуются склерозированием костной ткани.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина послеоперационной инфекции позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Вариабельная клиническая симптоматика: наиболее частым симптомом становится самопроизвольное вскрытие абсцесса
о Клиническиесимптомы и признаки не отличаются специфичностью
о Инфекционное осложнение следует подозревать у любого пациента, отмечающего усиление болевого синдрома после проведенного инвазивного вмешательства на позвоночнике
• Особенности клинической картины:
о Ускорение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка, положительные результаты бактериологического исследования крови
о С-реактивный белок считается наиболее чувствительным лабораторным маркером инфекционного воспалительного процесса и ответа на проводимую терапию
о У многих пациентов в области хирургического вмешательства удается обнаружить флюктуирующее жидкостное скопление, свищевые ходы или абсцессы мягких тканей
о Абсцессы мягких тканей и свищевые ходы обычно связаны с металлоконструкциями или зоной костного блока
о Ключом к диагнозу является клиническая картина заболевания:
- 1-4 неделя после перенесенного вмешательства, появление и прогрессирование болевого синдрома, который может быть выражен в различной степени:
Боль может иррадиировать в область живота, промежность, мошонку, нижние конечности

2. Демография:
• Возраст:
о Риск инфекционных осложнений увеличивается с возрастом
• Эпидемиология:
о Частота инфекционных осложнений в целом невелика: 0,2-3% всех операций на позвоночнике
о Послеоперационный дисцит: около 0,2%
о Операции по поводу сколиоза: частота послеоперационных инфекционных осложнений относительно велика, что связано с отсутствием достаточного объема хорошо васкуляризированных мягких тканей и наличия массивных металлоконструкций

3. Течение заболевания и прогноз:
• В большинстве случаев (90%) — хорошие отдаленные результаты
• Большинство инфекционных осложнений развиваются в раннем (< 3 месяцев)послеоперационном периоде

4. Лечение послеоперационной инфекции позвоночника:
• Биопсия для выделения возбудителя инфекции
• Лечебная тактика может включать
о Удаление металлоконструкция и хирургическую обработку раны:
- При инфекциях, ограниченных только межтеловым промежутком после перенесенной дискэктомии/ляминэктомии возможно чрескожное транспедикулярное дренирование очага
- Эпидуральный/паравертебральный абсцесс → открытый дебридмент
- Металлоконструкции у пациентов с инфекционными осложнениями, развившимися в течение месяца после операции, обычно удается сохранить:
В отдельных случаях достаточно однократной санации очага
Многократные санационные вмешательства → заполнение раны грануляционной тканью, снижение уровня С-РБ → эффективная санация очага
о Внутривенную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры и иммобилизацию позвоночника
• Профилактика:
о Однократное предоперационное введение цефотиама обладает доказанной эффективностью в отношении снижения частоты послеоперационных инфекционных осложнений при хирургических вмешательствах на межпозвонковых дисках поясничного отдела позвоночника:
- Частота инфекционных осложнений на фоне антибиотикопрофилактики составляет 0,2%, безантибиотикопрофилактики - 2,6%
о Некоторые авторы считают обоснованным вводить антибиотик интраоперационно
• Операции по поводу сколиоза:
о Нижнегрудной и грудопоясничный сколиоз: закрытие раны с использованием кровоснабжаемого модифицированного расширенного мышечно-кожного лоскута из широчайшей мышцы спины
о Описанная техника позволяет не только эффективно закрыть операционную рану, но и достоверно снижает риск послеоперационных инфекционных осложнений
о Техника может использоваться в т.ч. для закрытия и оптимизации кровоснабжения уже инфицированных послеоперационных ран

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Две полосы контрастного усиления в области оперированного межпозвонкового диска, параллельные замыкательным пластинкам, ± изменения замыкательных пластинок I типа являются нормальными послеоперационными изменениями:
о Такая МР-картина значительно отличается от аморфного контрастного усиления, наблюдаемого при инфекции межпозвонкового диска

ж) Список использованной литературы:
1. Chaichana KL et al: Risk of infection following posterior instrumented lumbar fusion for degenerative spine disease in 817 consecutive cases. J Neurosurg Spine. 20(1):45-52, 2014
2. Mazzie JP et al: Imaging and management of postoperative spine infection. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):365-74, 2014
3. Master DL et al: Wound infections after surgery for neuromuscular scoliosis: risk factors and treatment outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 36(3):E 179-85, 2011
4. Carragee E et al: Does acute placement of instrumentation in the treatment of vertebral osteomyelitis predispose to recurrent infection: long-term follow-up in immune-suppressed patients. Spine (Phila Pa 1976). 33( 19):2089-93, 2008
5. Soyuncu Y et al: Posterior spinal epidural abscess: an unusual complication of vertebroplasty. Joint Bone Spine. 73(6):753-5, 2006
6. De Winter F et al: 99mTc-ciprofloxacin planar and tomographic imaging for the diagnosis of infection in the postoperative spine: experience in 48 patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 31 (2):233-9, 2004
7. De Winter F etal: 18-Fluorine fluorodeoxyglucose positron emission tomography for the diagnosis of infection in the postoperative spine. Spine. 28(12): 1314-9, 2003
8. Ross JS et al: The postoperative lumbar spine: enhanced MR evaluation of the intervertebral disk. AJNR Am J Neuroradiol. 17(2):323-31, 1996

- Также рекомендуем "МРТ при псевдоменингоцеле"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.9.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.