а) Терминология:
1. Синонимы:
• Эпидуральный фиброз, рубцовые изменения эпидурального пространства
2. Определения:
• Рубцовые изменения эпидурального пространства после операции на поясничном отделе позвоночника
• Один из компонентов синдрома неудачного вмешательства на позвоночнике (СНВП)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Инфильтрация эпидуральной/периневральной клетчатки мягкотканной плотности (интенсивности сигнала)
• Локализация:
о Эпидуральное пространство на уровне ранее проведенного вмешательства
• Размеры:
о От нескольких миллиметров до 1 -2 см
• Морфология:
о Мягкие ткани с ровными границами, обычно не сдавливающие соседние структуры

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Неспецифические послеоперационные изменения, признаки перидурального фиброза напрямую не видны

3. КТ при перидуральном фиброзе:
• Бесконтрастная КТ:
о Неспецифическая акцентуация мягких тканей эпидурального пространства
• КТ с КУ:
о Эпидуральный мягкотканный процесс:
- После внутривенного контрастирования накапливает контраст

4. МРТ при перидуральном фиброзе:
• Т1-ВИ:
о Изменения перидуральных мягких тканей:
- Изоинтенсивность сигнала
- Нередко окружают корешок спинного мозга
- Иногда могут напоминать объемный процесс
о Рубцовые изменения могут содержать фрагменты межпозвонкового диска
о Послеоперационные изменения задних элементов позвонка
о Изменения могут сопровождаться расширением дуральной воронки соответствующего корешка (цикатризация)
• Т2-ВИ:
о Вариабельная интенсивность сигнала
о Типично некоторое усиление сигнала относительно сигнала межпозвонкового диска
• Т1-ВИ с КУ:
о Гомогенное контрастное усиление сразу после введения контраста:
- Контрастное усиление может сохраняться в течение нескольких лет
- Информативность МРТ без КУ и с КУ в дифференциальной диагностике перидурального фиброза и грыжи диска составляет 96%
о Корешки спинного мозга в зоне фиброза также могут характеризоваться контрастным усилением

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Неспецифический экстрадуральный дефект наполнения в колонне контраста

6. Рекомендации по визуализации:
• Режим Т1-ВИ FS (без контрастирования и с КУ) может отличаться более высокой чувствительностью в отношении диагностики перидурального фиброза и его дифференциальной диагностики с грыжей диска

в) Дифференциальная диагностика перидурального фиброза:

1. Рецидивная грыжа диска:
• Отсутствие центрального контрастного усиления при исследовании сразу после введения контраста:
о Периферическое контрастное усиление встречается достаточно часто
• Отсроченное центральное контрастное усиление при исследовании через 30 минут и позже после введения контраста:
о Диффузия контраста в диск

2. Эпидуральный абсцесс/флегмона:
• Могут характеризоваться гомогенным контрастным усилением эпидурального пространства
• Абсцессы обычно характеризуются периферическим контрастным усилением
• Типичные клинические и лабораторные признаки инфекции (ускорение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка)

3. Псевдоменингоцеле:
• Скопление СМЖ в дорзальных мягких тканях, исходящее из операционного ложа

4. Послеоперационная гематома:
• Промежуточная интенсивность Т1-сигнала в остром и подостром периоде
• Низкоинтенсивное в Т2 объемное образование эпидурального пространства в области операции
• Объемное воздействие на дуральный мешок/корешки

5. Арахноидит:
• Скученность корешков спинного мозга по периферии дурального мешка при арахноидите II типа, который может быть своеобразным интрадуральным продолжением перидурального фиброза
• Картина может напоминать эпидуральный фиброз

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Распространенность фиброза связана с обширностью операционной травмы мягких тканей
о Определенную роль в развитии рубцовых изменений может играть характер воспалительного ответа организма
о Рубцовые изменения могут быть источником компрессии, ирритации или избыточной тракции корешков спинного мозга:
- Нарушение кровоснабжения
- Нарушение аксоплазматического транспорта
• Генетика:
о Связь отсутствует
• Сочетанные изменения:
о Ищите возможные признаки арахноидита
• Послеоперационные рубцовые изменения являются частью нормального репаративного ответа организма
• Может существовать бессимптомно; наличие связи между этим процессом и клинической симптоматикой остается предметом дебатов
• Перидуральный фиброз:
о До 14 случаев СНВП
о Большинство пациентов с в той или иной мере выраженной клинической симптоматикой никаких жалоб не предъявляют
о Вопрос о том, является ли это состояние источником рецидива болевого синдрома, остается спорным
о В одном проспективном исследовании (1996) показано, что у пациентов с распространенным перидуральным фиброзом рецидивы корешкового болевого синдрома встречаются в 3,2 раза чаще, чем у пациентов с менее выраженными рубцовыми изменениями; в других исследованиях подобной связи обнаружить не удалось (2008)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Рубцовая ткань, окружающая дуральный мешок и корешки спинного мозга на уровне операции

3. Микроскопия:
• Организация послеоперационной гематомы с образованием плотной волокнистой соединительной ткани, источником которой являются глубокие слои паравертебральных мышц
• Фиброзная ткань может распространяться в сторону дурального мешка, быть спаянной с твердой мозговой оболочкой и корешками

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перидурального фиброза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в нижней части спины или корешковый болевой синдром
о Онемение
о Слабость мышц
о Частота рецидивов боли в спине/корешкового болевого синдрома через шесть месяцев после дискэктомии составляет 10%
о Причины рецидивов болевого синдрома:
- Рецидив грыжи диска
- Новая грыжа диска на другом уровне
- Перидуральный фиброз
• Особенности клинической картины:
о Взрослый пациентсжалобами на постепенно развившуюся боль в нижней части спины и анамнезом ранее уже проводившегося и эффективного хирургического вмешательства по поводу грыжи диска

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о В мире ежегодно выполняется около миллиона операций на позвоночнике
- 3/4 из них включают декомпрессию поясничных корешков или корешков конского хвоста
- Перидуральный фиброз рассматривается как причина 3-5% случаев СНВП

3. Течение заболевания и прогноз:
• Хроническое течение СНВП
• Ревизионные вмешательства эффективны в 30-35% случаев (12-100% по данным различных авторов)
• Эффективность ревизионных вмешательств ниже в случаях, когда во время операции обнаруживается только эпидуральный фиброз и не обнаруживаются грыжи дисков
• Электростимуляция спинного мозга эффективна в 50-70% случаев

4. Лечение перидурального фиброза:
• Симптоматическое лечение, включающее физиотерапию и различные варианты обезболивающей терапии
• Перирадикулярные инъекции кортикостероидов и местных анестетиков
• Имплантация электродов для электростимуляции спинного мозга
• Хирургическая резекция рубцовых тканей выполняется редко

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Наличие у пациента с СНВП только фиброзных изменений эпидурального пространства на уровне ранее выполненного вмешательства является противопоказанием к ревизионным операциям, поскольку результаты таких ревизионных вмешательств обычно неудовлетворительные
• Наилучшие результаты ревизионных вмешательств наблюдаются у пациентов с грыжами дисков на других, отличных от ранее оперированного, уровнях
• Промежуточные результаты наблюдаются у пациентов с рецидивом грыж на ранее уже оперированном уровне:
о Результаты лучше, чем при ревизионных вмешательствах по поводу только рубцовых изменений без вмешательства на диске, но хуже по сравнению с операциями по поводу новых грыж на другом уровне

2. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая картина: обычно утолщенные корешки, окруженные накапливающими контраст мягкими тканями
• Основной задачей лучевых методов диагностики является исключение рецидива грыжи межпозвонкового диска или других причин СНВП (например, опухоли конуса/терминальной нити спинного мозга)

ж) Список использованной литературы:
1. Pereira Р et al.: New insights from immunohistochemistry for the characterization of epidural scartissue. Pain Physician. 17(5):465-74, 2014
2. Willson MC et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
3. Ronnberg К et al: Peridural scar and its relation to clinical outcome: a randomised study on surgically treated lumbar disc herniation patients. Eur Spine J. 17(12):1714-20, 2008
4. Ganzer D et al: Two-year results after lumbar microdiscectomy with and without prophylaxis of a peridural fibrosis using Adcon-L. Arch Orthop Trauma Surg. 1 23(1 ):1 7-21, 2003
5. Van Goethem JW et al: Review article: MRI of the postoperative lumbar spine. Neuroradiology. 44(9):723-39, 2002
6. Anderson SR: A rationale for the treatment algorithm of failed back surgery syndrome. Curr Rev Pain. 4(5):395-406, 2000
7. Anderson VC et al: Failed back surgery syndrome. Curr Rev Pain. 4(2): 105-11, 2000
8. Coskun E et al: Relationships between epidural fibrosis, pain, disability, and psychological factors after lumbar disc surgery. Eur Spine J. 9(3):218-23, 2000
9. Pearce JM: Aspects of the failed back syndrome: role of litigation. Spinal Cord. 38(2):63-70, 2000
10. Sarny Abdou M et al: Epidural fibrosis and the failed back surgery syndrome: history and physical findings. Neurol Res. 21 Suppl 1:S5-8, 1999
11. Fritsch EW et al: The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine. 21 (5):626-33, 1996
12. Georgy BA et al: Fat-suppression contrast-enhanced MRI in the failed back surgery syndrome: a prospective study. Neuroradiology. 37(1):51-7, 1995
13. North RB et al: Failed back surgery syndrome: 5-year follow-up in 102 patients undergoing repeated operation. Neurosurgery. 28(5):685-90; discussion 690-1, 1991
14. Bundschuh CV et al: Distinguishing between scar and recurrent herniated disk in postoperative patients: value of contrast-enhanced CT and MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 11(5):949-58, 1990
15. Djukic S et al: Magnetic resonance imaging of the postoperative lumbar spine. Radiol Clin North Am. 28(2):341 -60, 1990
16. Ross JS et al: MR imaging of the postoperative lumbar spine: assessment with gadopentetate dimeglumine. AJNR Am J Neuroradiol. 11 (4):771-6, 1990
17. Ross JS et al: MR imaging of the postoperative lumbar spine: assessment with gadopentetate dimeglumine. AJR Am J Roentgenol. 155(4):867-72, 1990
18. Hueftle MG et al: Lumbar spine: postoperative MR imaging with Gd-DTPA. Radiology. 167(3):817-24, 1988

- Также рекомендуем "МРТ при адгезивном арахноидите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.9.2019