а) Определения:
• Поствоспалительные изменения спинного мозга, конского хвоста и дурального мешка
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признаки:
о Утолщение и скученность корешков конского хвоста
о Рассредоточение корешков по периферии дурального мешка и спаяние их с твердой мозговой оболочкой (симптом «пустого мешка»)
• Локализация:
о Поясничный отдел позвоночника:
- Конский хвост
• Морфология:
о Скученность корешков конского хвоста, спайки между ними с формированием толстых тяжей
о Картина «пустого мешка» за счет рассредоточения корешков по периферии дурального мешка и спаяния их с твердой мозговой оболочкой
о Мягкотканное объемное образование (псевдоопухоль), заполняющее дуральный мешок о Интрадуральные кисты
2. Рентгенологические данные адгезивного арахноидита:
• Рентгенография:
о Признаки перенесенного ранее хирургического вмешательства на позвоночнике
3. КТ при адгезивном арахноидите:
• КТ с КУ:
о Мягкое контрастное усиление корешков и спинного мозга
• Костная КТ:
о Изредка-кальцификация корешков или очаговая кальцификация (оссифицирующий арахноидит)
• КТ-миелография:
о Симптом «пустого мешка», связанный со сращением корешков со стенками дурального мешка
о Отсутствие заполнения дуральных воронок контрастом
о Утолщение, скученность корешков конского хвоста
о Утолщение, ретракция твердой мозговой оболочки
о Искажение формы дурального мешка
4. МРТ при адгезивном арахноидите:
• Т1-ВИ:
о Нечеткость границ спинного мозга в связи усилением сигнала СМЖ
о Могут обнаруживаться последствия ранее выполнявшейся миелографии с контрастированием иод-фенилундекановой кислотой (Пантопаком) в виде высокоинтенсивных капель контраста
• Т2-ВИ:
о Скученность корешков:
- В центральной части дурального мешка = тип 1:
Может затрагивать только 2-3 корешка
- По периферии дурального мешка = тип 2
- Корешки спаиваются со стенками дурального мешка:
Симптом «пустого дурального мешка»
Заполненная ликвором центральная зона дурального мешка, не содержащая корешков
Утолщение стенки дурального мешка
о Объемный мягкотканный конгломерат, заполняющий большую часть объема дурального мешка (тип 3):
- Скученность корешков
- Уменьшение диаметра дурального мешка
- Облитерация субарахноидального пространства
о Интрадуральные кисты:
- Ограниченные заполненные ликвором полости, могут быть перегородки
- Формируются за счет спаечного процесса
• Т1-ВИ с КУ:
о Минимальное или легкое контрастное усиление мягкой и твердой мозговых оболочек:
- Равномерное, линейное
- Узелковое
- Опухолеподобное накапливающее контраст интрадуральное образование
о Контрастное усиление также возможно у пациентов в раннем послеоперационном периоде без миелографических признаков арахноидита
о Корреляция между выраженностью контрастного усиления и тяжестью клинической симптоматики отсутствует
• Изменения затрагивают как минимум два позвоночно-двигательных сегмента
6. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Тип 1:
- Локализованные или рассеянные интратекальные дефекты наполнения
- Утолщенные корешки определяются в виде широких линейных дефектов наполнения в колонне контраста
- Ограниченные скопления контраста: необходимо дифференцировать с эпидуральным или субдуральным введением контраста
о Тип 2:
- Симптом «пустого мешка»
- Симптом «оплавленной свечи» за счет утолщения стенок дурального мешка вследствие спаяния с ними корешков конского хвоста
- Гомогенное заполнение дурального мешка контрастом
- Отсутствие или неполное заполнение контрастом дуральных воронок корешков
о Тип 3:
- Мягкотканный воспалительный конгломерат
- Контрастирование обычно менее выражено, чем при типичных интрадуральных новообразованиях
о У пациента могут наблюдаться изменения, характерные для различных типов арахноидита
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ
о Обязательно исследование с контрастированием
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: спаяние всех корешков конского хвоста на уровне L2-L3 на фоне арахноидита 1 типа. Каудально корешки спаяны с дорзальной стенкой дурального мешка. На уровне L3-L5 виден постляминэктомический дефект.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: скученность корешков конского хвоста в центральной части дурального мешка. Обратите внимание не небольшое усиление сигнала мягкой мозговой оболочки. Ляминэктомия в данном случае выполнялась на уровне L4-L5.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: спаяние корешков конского хвоста на фоне арахноидита. На уровне L2-L3 кистозное образование, представляющее собой кисту паутинной оболочки.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ: широкая зона усиленного сигнала вдоль внутренней поверхности дурального мешка и пустой дуральной мешок, что отражает изменения, характерные для арахноидита 2 типа. Обратите внимание на признаки ранее выполненной ляминэктомии и эпидурального фиброза.
(Слева) На сагиттальной КТ-миелограмме в дистальной части дурального мешка определяется объемное образование, полностью заполняющее дуральный мешок и блокирующее ток ликвора на уровне L2-L3 у пациента с арахноидитом 3 типа.
(Справа) На аксиальной КТ-миелограмме определяется крупный опухолевидный дефект наполнения в центральной части дурального мешка у пациента с арахноидитом 3 типа. Образование целиком окружает собой корешки конского хвоста, а не смещает их. Также видны изменения после левосторонней гемиляминэктомии.
3. Карциноматозный менингит:
• Равномерное или узелковое контрастное усиление корешков
• Скученности корешков обычно не бывает
4. Интрадуральные метастазы:
• Узелковые или объемные образования конского хвоста
• Выраженное контрастное усиление
(Слева) На миелограмме в прямой проекции можно отметить патологический характер распределения контраста, нечеткость границ корешков конского хвоста и неровность контура дистального отдела дурального мешка у пациента с арахноидитом. Подобная картина аналогична изменениям, наблюдаемым при субдуральном введении контраста.
(Справа) На аксиальной КТ-миелограмме отмечается патологическая скученность корешков конского хвоста в вентральной и дорзальной части дурального мешка. Контуры отдельных корешков при субдуральном введении контраста видны не будут, в остальном же картина может быть похожей.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: волнистость заднего контура средне- и нижнегрудного отдела спинного мозга вследствие адгезивного арахноидита, который стал поздним осложнением внутричерепного субарахноидального кровоизлияния.
(Справа) Аксиальный срез, GRE МР-И: признаки экстрамедуллярного патологического процесса, характерные для адгезивного арахноидита с вентральным смещением спинного мозга и тонкими спайками между спинным мозгом и твердой мозговой оболочкой.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент, год назад перенесший субарахноидальное кровоизлияние: признаки обширного адгезивного арахноидита с фиксацией спинного мозга на уровне Т3. Изменения нормальной ликвородинамики привели к отеку спинного мозга.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: случай осложненного течения кокцидиомикозного менингита с развитием гидроцефалии, вторичного арахноидита и кист паутинной оболочки на уровне шейного отдела позвоночника. Ниже видны признаки отека спинного мозга на фоне нарушенной ликвородинамики.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Операция на поясничном отделе позвоночника:
- Особенно при многоуровневых или осложненных вмешательствах
- В сочетании с предварительной миелографией:
Особенно с контрастированием Пантопаком
о Инфекционный спинальный менингит:
- Туберкулез
- Сифилис
- Микозы
- Паразитарные инвазии
о Интратекальное кровоизлияние:
- На животных моделях показано наличие при кровоизлияниях признаков ирритации мозговых оболочек
- Арахноидит грудного отдела позвоночника чаще наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях
о Другие причины:
- Спинальная анестезия, тампонада эпидурального пространства аутокровью
- Спинальная травма
- Дегенеративное поражение дисков
о Патофизиология:
- Инфекционный менингит: сосудистый стаз, воспалительный экссудат
- Периневральный фиброз и фиброз мягких мозговых оболочек
- Синтез фибробластами и накопление коллагена
- Спаяние корешков друг с другом и со стенками дурального мешка
- Появление заполненных ликвором камер
о Воспалительные изменения всех трех мозговых оболочек и корешков
• Генетика:
о Семейной предрасположенности не бывает
• Сочетанные изменения:
о Сирингомиелия:
- Изменения ликвородинамики
- Увеличение объема ликвора, проникающего в паренхиму спинного мозга
- Клиника поражения более высоких сегментов спинного мозга
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Воспалительное, богатое коллагеновыми волокнами образование
• Могут быть признаки кальцификации
• Чаще в процесс вовлекаются задние корешки спинного мозга
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: обширные послеоперационные изменения после выполненной на этом уровне ляминэктомии. Отмечается некоторое контрастное усиление по периферии дурального мешка, центральная часть которого заполнена ликвором и не содержит корешков.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: ниже уровне L4 в полости дурального мешка практически не видны корешки (симптом «пустого дурального мешка»), видны обширные послеоперационные изменения мягких тканей.
(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ: обширные послеоперационные изменения мягких тканей, металлические артефакты от двух педикулярных винтов, постляминэктомический дефект и небольшое жидкостное скопление в этой области. Корешки конского хвоста патологически спаяны друг с другом вследствие явлений арахноидита.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: утолщение и скученность корешков спинного мозга по периферии дурального мешка с кистовидным скоплением ликвора в центральной его части на фоне распространенного послеоперационного адгезивного арахноидита.
(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ: диффузное утолщение стенок дистальной части дурального мешка и скученность корешков спинного мозга, соответствующие картине тяжелого арахноидита. Обратите внимание на низкую интенсивность сигнала твердой мозговой оболочки, что позволяет предположить наличие кальцифицирующего арахноидита.
(Справа) На аксиальном КТ -срезе определяется неправильной формы кальцинат в дистальной части дурального мешка на уровне крестца. Подобная находка характерна для завершающей стадии кальцифицирующего арахноидита.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Хронический болевой синдром в нижней части спины
о Корешковая или некорешковая боль в нижней конечности
- Может напоминать стеноз позвоночника или полинейропатию
о Другие симптомы/признаки:
- Парапарез
- Гипоэстезия
- Нарушение походки
- Тазовые нарушения
• Особенности клинической картины:
о Клиническая картина арахноидита неспецифична
о Лучевые признаки арахноидита не обязательно сопровождаются той или иной клинической картиной
2. Демография:
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Нечасто встречающееся состояние
о Типичные клинические синдромы встречаются чаще:
- 6-16% оперированных пациентов
3. Течение заболевания и прогноз:
• Клиника обычно не прогрессирует:
о Тяжесть симптомов варьирует
• У небольшого числа пациентов развивается прогрессирующий неврологический дефицит
о 1,8% согласно данным одного из исследований
4. Лечение адгезивного арахноидита:
• Интратекальное введение кортикостероидов
• Электростимуляция спинного мозга:
о Метод выбора при болевом синдроме как основном проявлении заболевания
о Быстро развивающийся эффект (купирование болевого синдрома): >70%
о Промежуточная степень эффективности: >50%
о Долгосрочный эффект: >30%
• Противоболевая реабилитация
• Ляминэктомия и микроадгезиолизис:
о Пациенты с прогрессирующим неврологическим дефицитом
о Эффективность в ближайшем послеоперационном периоде достигает 50%
о Эффект операции со временем уменьшается
е) Диагностическая памятка:
• Признаками арахноидита поясничного отдела позвоночника является отсутствие типичной дискретной картины корешков конского хвоста с рассредоточением их по периферии дурального мешка и появлением симптома «пустого мешка»
ж) Список использованной литературы:
1. Griessenauer О et al: Surgical manifestations of thoracic arachnoid pathology: series of 28 cases. J Neurosurg Spine. 20(1):30-40, 2014
2. Willson MC et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
3. Ginanneschi F et al: Arachnoid cyst and arachnoiditis following idiopathic spinal subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg. 22(4):578-9, 2008
4. Ross JS: Magnetic resonance imaging of the postoperative spine. Semin Musculoskelet Radiol. 4(3):281 -91,2000
5. Sklar EM et al: Complications of epidural anesthesia: MR appearance of abnormalities. Radiology. 181 (2):549-54, 1991
6. Caplan LR et al: Syringomyelia and arachnoiditis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 53(2):106-13, 1990
7. Johnson CE et al: Benign lumbar arachnoiditis: MR imaging with gadopentetate dimeglumine. AJR Am J Roentgenol. 155(4):873-80, 1990
8. Ross JS et al: MR imaging of lumbar arachnoiditis. AJR Am J Roentgenol. 149(5):1025-32, 1987
